Около года назад Минздрав затеял в отрасли инфраструктурную реформу – сформировал на базе 22 из 80 подведомственных ему ведущих федеральных медучреждений сеть национальных медицинских исследовательских центров (НМИЦ), наказав каждому из них курировать оказание медпомощи по своему профилю в масштабах страны. Суть замысла – выстроить вертикаль власти и трансфера компетенций в индустрии, планируемый бюджет – около 64 млрд рублей до 2024 года. За эти деньги НМИЦ должны будут информировать министерство о состоянии дел в курируемых ими сегментах, а в обратном направлении, то есть в регионы, – транслировать волю регулятора, клинические рекомендации и методологические ноу‑хау.
Впрочем, как показало настоящее исследование Vademecum, статус НМИЦ лишь закрепит и формализует то, что сильнейшие научно‑клинические организации и так уже делают, на постоянной основе коммуницируя с больницами третьего, субъектного, уровня, но вряд ли даст им полный контроль над всеми уровнями оказания профильной медпомощи в стране.
Первое нормативное упоминание НМИЦ встречается в изданном в сентябре 2017 года приказе Минздрава РФ №622 «О сети национальных медицинских исследовательских (научно-практических) центров», закреплявшем новый статус за 20 федеральными учреждениями. В мае 2018 года ведомство дополнило этот перечень еще двумя организациями – НМИЦ хирургии им. А.В. Вишневского и НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова». Однако полномочия опорных медцентров эти ведомственные приказы никак не проясняли.
Выступая на ПМЭФ-2018, Вероника Скворцова впервые обмолвилась о функционале НМИЦ, заметив, что головные медучреждения «фактически ежегодно обновляют методологию и общенациональные подходы к правилам ведения больных по всем медицинским профилям». «Эти же национальные медицинские центры круглосуточно осуществляют телемедицинскую, консультативную связь со всеми региональными учреждениями третьего уровня, их более 300», – уточнила министр.
Серьезность намерений Минздрава в отношении НМИЦ подтвердилась окончательно, когда инфраструктурная реформа стала одной из девяти программ нацпроекта «Здравоохранение», представленного ведомством Правительству РФ в июле.
Как следует из паспорта нацпроекта (в распоряжении Vademecum имеется версия документа, актуальная на август 2018 года), подпроект «Развитие сети национальных медицинских исследовательских центров и внедрение инновационных медицинских технологий» предполагает организацию до 2024 года сети из 27 НМИЦ и выделение на реализацию соответствующих мероприятий 63,9 млрд рублей.
В этом же документе центры были названы головными организациями по профилям оказания медицинской помощи в России. «Минздрав пытается выстроить вертикаль власти в отрасли – ведомство будет контролировать ситуацию через НМИЦ, а центры в свою очередь – через больницы третьего уровня, оказывающие высокотехнологичную медицинскую помощь в регионах, в большинстве случаев это областные, краевые, республиканские клиники», – рассказывает близкий к ведомству источник.
По мнению собеседника Vademecum, актуальность создания иерархии в системе оказания помощи по отдельным, эпидемиологически значимым, профилям продиктована указом Президента РФ от 7 мая 2018 года №204 «О национальных целях и стратегических задачах развития Российской Федерации на период до 2024 года», где, в частности, говорится о необходимости разработки и реализации программы борьбы с онкологическими, сердечно-сосудистыми заболеваниями и развитии детского здравоохранения. Так в первые ряды НМИЦ и попали Бакулевский центр, Онкоцентр им. Блохина, Чазовский центр, Центр им. В.А. Алмазова и Центр здоровья детей.
Откуда же возникла идея организации пула головных отраслевых структур, и на какие конкретно цели будут направлены масштабные бюджетные инвестиции?
ТЕМЫ ИЗ ПРОШЛОГО
Как рассказал Vademecum директор ЦНИИОИЗ Минздрава РФ Владимир Стародубов, за основу структуры НМИЦ ведомством была взята советская система управления медучреждениями.
«Мы сейчас возвращаемся к тем позитивным вещам, которые были еще во времена СССР. Среди научно-исследовательских институтов, как правило, был один головной, курирующий свою сферу по всей стране. Если по одной специальности было несколько крепких институтов, то они делили территории. Например, тогда работало несколько институтов, занимающихся лечением туберкулеза, и за каждым из них была закреплена своя территория, на которой они отвечали за снижение заболеваемости и смертности от этого заболевания и за организацию соответствующей работы в своих регионах. Где-то такая работа проводилась с большим успехом, где-то с меньшим, но все такие учреждения четко знали, что наряду с научной и клинической деятельностью в собственном учреждении у них есть обязанность организационно-методической помощи субъектам. И больные, которым не могли оказать помощь на местах, соответственно направлялись в головные институты», – рассказывает Стародубов.
Директор музея НМИЦ им. А.Н. Бакулева Сергей Глянцев отмечает еще несколько форм вертикального управления советской медициной: «Все союзные республики были закреплены за институтами Академии медицинских наук СССР. Институт хирургии им. А.В. Вишневского, например, курировал Азербайджанскую ССР. Кроме того, существовала трехуровневая система медучреждений, состоящая из областных, городских и сельских больниц. Помимо этого работали специализированные межобластные центры, например, центры сосудистой хирургии, куда съезжались пациенты из разных областей».
Судя по паспорту нацпроекта, Минздрав сегодня планирует строить аналогичную систему. В документе говорится, например, что НМИЦ должны осуществлять организационно-методическое руководство медорганизациями третьего уровня и к 2024 году внедрить системы контроля качества медицинской помощи в 750 таких учреждениях, наладить подготовку медицинских кадров по своим профилям.
НМИЦ вменено в обязанность проведение научно-практических мероприятий с больницами третьего уровня, дистанционных конференций и консилиумов, внедрение информационных технологий, включение в клинические рекомендации новых методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (подробнее – в инфографике «24-й скоро» на стр. 19). Статус НМИЦ подразумевает и модернизацию самих учреждений, которые получат средства на капремонт и переоснащение самым передовым оборудованием.
Нынешней осенью Минздрав разослал в регионы письма, конкретизирующие полномочия НМИЦ во взаимоотношениях с медучреждениями на местах. Знакомые с документом представители федеральных центров говорят, что в директиве ведомство поручило региональным комитетам, департаментам и министерствам здравоохранения наладить взаимодействие между НМИЦ и больницами третьего уровня, ну и в целом, – оказывать всяческое содействие. Кроме того, за головными центрами закрепили отдельные федеральные округа. Например, НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова назначен курировать по профилям «онкология», «радиология» и «радиотерапия» Северо-Западный, Северо-Кавказский и Южный округа.
Опрошенные Vademecum представители НМИЦ говорят, что уже получили часть средств целевого назначения – в среднем по 30–35 млн рублей, создали у себя организационно-методические отделы и как минимум приступили к предметной аналитической работе. В НМИЦ им. А.В. Вишневского, например, сообщили, что полученная учреждением субсидия в размере 34,8 млн рублей будет направлена на зарплату сотрудникам, создание электронной образовательной среды для дистанционного обучения врачей-хирургов из регионов по системе НМО, подготовку и печать справочников, методрекомендаций, рассылку писем по регионам.
«В 2018 году нами впервые получены статистические показатели деятельности хирургической службы страны, охватывающие экстренную и плановую помощь, малоинвазивные технологии, эндоскопию, показатели работы отделений хирургической инфекции и поликлиник. Удалось получить данные из 80 регионов, в которых проживает 99% населения, и провести аналитическую работу», – рассказал собеседник Vademecum в институте Вишневского.
Директор НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова» Александр Чухраев тоже называет первостепенной задачей ведение аналитической работы: «Необходимо понять потребность регионов в определенном типе вмешательств и соответствующем оборудовании. Наше преимущество здесь в том, что мы имеем филиалы по стране и можем распределить эту нагрузку. Взаимодействие не должно строиться на личных взаимоотношениях, например руководителя федерального учреждения и руководителя региона. Должен быть некий единый паспорт, договор, и вот сейчас он появился».
ОПОРЫ И СВАТЫ
Основными «бонусами» нацпроекта представители НМИЦ называют административный ресурс во взаимодействии с регионами, дополнительное финансирование и закрепление территориальных зон ответственности. А описанные в нацпроекте задачи и функции их не пугают. «Практически всеми этими вещами мы как занимались, так и занимаемся. Но до этого наша работа с регионами была построена в основном на принципах дружественного партнерства. Те учреждения, которые проявляли заинтересованность, обращались к нам, и мы проводили для них образовательные мероприятия, циклы по усовершенствованию, клинические разборы и конференции, – рассказывает руководитель научно-организационного отделения НМИЦ психиатрии и наркологии им. В.М. Бехтерева Наталия Семенова. – Сейчас Минздрав разделил территорию нашей страны на две большие зоны между нами и НМИЦ им. Сербского. Нашему центру достались Северо-Западный, Северо-Кавказский, Приволжский и Южный федеральные округа».
Директор НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова Алексей Беляев отмечает, что с 2016 года питерский институт активно взаимодействует с 11 регионами СЗФО как методический и референтный центр: «Эта работа началась еще до того, как учреждению был придан статус национального центра. За это время подписаны соглашения о сотрудничестве с правительствами практически всех регионов, наши сотрудники посетили около 30 учреждений здравоохранения Северо-Запада, проведен аудит онкологических служб регионов, в том числе – их обеспеченности оборудованием и специалистами. Сейчас мы собираем материал для анализа работы онкологических служб в Северо-Кавказском и Южном федеральных округах – по той же схеме, которую использовали в СЗФО».
Представители НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева рассказали, что полученные центром в 2018 году субсидии в размере 30 млн рублей «были потрачены строго на заложенные еще в 2017 году цели – в основном на оплату труда специалистов, которые и раньше, исключительно на альтруистической основе, вели в федеральном телекоммуникационном центре консультации пациентов, обрабатывая около 6 000 обращений в год».
Опрошенные Vademecum представители региональных больниц третьего уровня в большинстве своем подтверждают, что и прежде сотрудничали с медцентрами, получившими сегодня национальный статус.
«НМИЦ трансплантологии им. В.И. Шумакова курировал нас и раньше, сейчас мы заключили с центром договор о сотрудничестве, и думаю, были одними из первых, кто подписал такое соглашение», – признается сотрудник администрации Свердловской ОКБ №1. Представители Карельской республиканской больницы им. В.А. Баранова утверждают, что не первый год тесно взаимодействуют с НМИЦ им. В.А. Алмазова: «Это и телемедицинские консультации, и отбор пациентов на ВМП, и внедрение новых методик».
Тем не менее, как отмечают многие собеседники Vademecum в регионах, выстраиванию пресловутой вертикали может помешать отсутствие координации между клиническими центрами третьего уровней с учреждениями второго и первого уровней, то есть городскими и сельскими больницами различной подведомственности.
Скептики вспоминают не очень удачную попытку наладить вертикальные связи в отдельно взятом сегменте индустрии: в результате реализации предыдущего нацпроекта «Здоровье» в разных регионах России появились 24 современных перинатальных центра. Идея заключалась в том, что эти центры компетенций будут анализировать и координировать работу профильных учреждений второго и первого уровней, а сами заниматься исключительно сложными случаями. Однако дорогостоящая конструкция ожидаемой пользы так и не принесла.
На ежегодной конференции «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» представители перинатальных центров регулярно обсуждают одну и ту же проблему неработающей вертикали. Предполагалось, что пациентка с осложнениями должна пройти все уровни – сначала акушерское отделение, затем областной родом и только потом, если и там не справились, маршрутизироваться в перинатальный центр. В реальности же, обусловленной дефицитом кадров и финансирования, сложную роженицу сразу направляют в перинатальный центр, в результате чего нагрузка на третье звено увеличивается, а действующей системы родовспоможения в регионе как не было, так и нет.
Еще одна препона на пути к воплощению дерзкого замысла регулятора – солидный пласт учреждений, выпадающих из сферы влияния НМИЦ по определению: это не подведомственные Минздраву федеральные центры аналогичного профиля, ГКБ Москвы и отдельные мощные учреждения других регионов. Опрошенные Vademecum представители таких клиник не стесняются заявлять о том, что плотная координация с НМИЦ в их ближайшие планы никак не вписывается.
«Я как главный врач пока никаких регламентирующих документов не получал, – говорит руководитель московской ГКБ им. С.С. Юдина Денис Проценко. – Кроме того, у нас – университетская клиника, которая является базой столичных медицинских вузов».
