«С CAPEX-ОМ ВСЕ ПРОСТО, А ВОТ С OPEX-ОМ ВСЕГДА ПРОБЛЕМЫ»

– Все открытые источники очень скупо описывают вашу биографию. Известно, что до недавнего времени вы работали в Минздраве, а до того довольно долго управляли московским Центром эндохирургии и литотрипсии. Можно узнать об этом подробнее?

– Вам «от печки» рассказывать?

– Да, давайте с самого начала.

– 1 сентября 1971 года пошел учиться в Московский медицинский стоматологический институт им. Н.А. Семашко, тогда он так назывался, а 2 сентября устроился в оперблок 61-й больницы санитаром. Фактически все шесть лет учебы я параллельно работал: сначала санитаром, потом медбратом в операционной, медбратом в реанимации, техником на искусственной почке, потом на «неотложке». Закончил ординатуру в Первой Градской по специальности «хирургия», там же работал хирургом до конца 1989 года. Затем мне предложили поработать завотделением в Управлении хозрасчетными лечебными учреждениями Комитета здравоохранения Москвы, а с 1993-го я перешел в ЦЭЛТ – сначала заместителем директора, а потом генеральным директором.

– ЦЭЛТ, как и АО «Медицина», в отличие от всех остальных крупных игроков, за все годы существования так и не затеял расширения. Перед вами не стояло такой задачи?

– Основатель и глава ЦЭЛТ Александр Семенович Бронштейн, с одной стороны, очень активный и прогрессивный человек, а с другой – всегда опасался долгов, не брал никаких кредитов. За более чем 15 лет работы я лишь раз смог уговорить его кредитоваться. Идеология понятна – лучше выстроить одну очень хорошую клинику на 10 тысячах кв. м, чем распыляться на филиалы.

В ЦЭЛТ я приобрел интересный опыт общественной работы – в качестве помощника по здравоохранению губернатора Чукотского автономного округа. Более 10 лет занимался местным здравоохранением и считаю, что мне многое удалось там сделать. У нас была молодая и сплоченная команда, и, хотя раз в месяц приходилось на неделю летать на Чукотку, я получал невероятное удовольствие от этой работы.

– Не представляю, как вы там что-то организовывали – врачей не хватает, расстояния огромные, все страшно дорого. Каких изменений вам удалось добиться?

– Например, еще в 2002 году мы ликвидировали в этом регионе муниципальное здравоохранение. Хотя термин «ликвидация» неточный – мы просто придумали оптимальную схему работы. Муниципалитеты заключили договоры с Чукотской окружной больницей, централизовав многие процессы. До этого там было восемь муниципальных больниц, в каждом районе – своя. Мы все их объединили. То, что мы сделали в 2002 году, в стране начали делать только в 2013-м.

– Сейчас это решение, кстати, часто критикуют.

– Когда речь идет о субъекте с миллионным населением, где есть серьезные муниципальные образования, то это понятно. Может быть, в таких случаях и не стоило уничтожать муниципальное здравоохранение, но, на мой взгляд, все равно должна быть медицинская вертикаль. Но когда на 70 тысяч жителей девять больниц и каждая что хочет, то и делает, а трудовая книжка главного врача лежит в сейфе у главы администрации, который ему, например, говорит, куда санавиацию надо направлять, то это неправильно. Или лекарственное обеспечение. Логистика такова, что можно завозить только три месяца морем, а в остальное время – самолетом, то есть намного дороже. И при этом каждое медучреждение проводит такие закупки самостоятельно.

Потом мы проводили масштабную диагностику разных групп населения. Например, приезжала бригада детских врачей из Москвы, они обследовали 13 тысяч детей. Из них у порядка 80 были обнаружены пороки сердца, и за один год они все по квотам были прооперированы. Точно так же выявили всех детей с грыжами и прооперировали в плановом порядке. И так далее. В общем, о тех временах я могу бесконечно рассказывать.

– Очевидно, что в каких-то случаях пациентов пришлось возить, скажем, в Москву, потому что так просто выгоднее. Вы за какую концепцию в связи с этим – в регионе все должно быть свое, или нужны федеральные центры компетенций?

– Все должно считаться. Даже на Чукотке у нас возникали конфликты с некоторыми хирургами. Они, например, говорили: «Дайте нам возможность делать резекцию желудка». Я у них спрашиваю: «А сколько у вас таких операций в год?» Отвечают: «Пять». Если хирург делает пять операций в год, то он через год или два просто перестает быть хирургом. Или другой пример – на всю Чукотку 750 родов в год.

В хорошем московском роддоме принимается по 30–40 родов в день, а на Чукотку приходилось семь таких учреждений, то есть лишь по 30–50 родов на каждый ежегодно. Как при таких объемах обеспечить качество? Поэтому младенческая смертность просто зашкаливала.

Титаническим трудом мы добились того, что надо рожениц к 34–35-й неделям направлять в окружную больницу. Так всего за год удалось снизить младенческую смертность с 41 промилле до 8. И при этом сколько на нас жалоб тогда написано было! – У нас до сих пор больница может быть «градообразующим» предприятием, поэтому социальная ответственность за подобные решения мне хорошо понятна. Понимаю и возмущение врачей – всем хочется работать, ощущать собственную значимость. Но с точки зрения пациента, врач должен иметь достаточный опыт и объем работы, чтобы оказывать качественную медпомощь.

– Жаловались на оптимизацию?

– У нас до сих пор больница может быть «градообразующим» предприятием, поэтому социальная ответственность за подобные решения мне хорошо понятна. Понимаю и возмущение врачей – всем хочется работать, ощущать собственную значимость. Но с точки зрения пациента, врач должен иметь достаточный опыт и объем работы, чтобы оказывать качественную медпомощь.

Представьте себе регион площадью 740 тысяч кв. км – это 18 Швейцарий. Но живут здесь теперь уже 47,5 тысячи жителей. Нет смысла строить кардиоцентр или онкодиспансер – их никогда не удастся загрузить работой так, как в Новосибирской области или Краснодарском крае. Я однозначно за централизацию – там, где она необходима. Сегодня на Дальнем Востоке уже всерьез обсуждается возможность создания единой системы здравоохранения ДФО. Думаю, мы рано или поздно придем к этому и на других территориях.

Безусловно, должны быть центры компетенции, которыми могут быть федеральные медучреждения. Таковыми многие из них, собственно, и являются. Дальше надо определиться, каким медучреждениям могут быть делегированы те или иные полномочия по оказанию медпомощи, в зависимости от способности обеспечить качество и доступность. Дальше считаем, что выгоднее – отправить пациента самолетом или поездом либо построить медицинский центр, а потом его оснастить, содержать, обслуживать то же медоборудование. С CAPEX-ом все просто, а вот с OPEX-ом всегда возникают проблемы.

– К слову, о «федералах», хотя это касается не только их. Пациент пытается воспользоваться своим правом выбора места лечения. Приезжает, допустим, в федеральный центр, проходит лечение, а потом оказывается, что территория, откуда он прибыл, вообще не была способна оплатить эту медпомощь. Как с этой проблемой быть?

– Тут есть два ключевых фактора появления долгов территорий перед медучреждениями. Первый – разница в тарифах. Вы знаете, у нас есть рабочая группа Госсовета по здравоохранению. На ней обсуждался один из вариантов решения этой проблемы – чтобы разницу в тарифах между субъектами оплачивал Федеральный фонд ОМС. Таким образом, вопрос перестанет волновать – как того, кто медпомощь оказывает, так и того, кто за нее платит.

– Это вариант реализации схемы под условным названием «86-й регион», как я понимаю. Как-то сложно получается, нет?

– Почему? Утверждается базовый тариф, а заранее понятную всем разницу компенсирует федеральный фонд, причем напрямую тому медучреждению, где была оказана медпомощь, а не субъекту. На мой взгляд, схема вполне рабочая. Это, как я уже сказал, первый фактор. Второй – если пациенты, застрахованные в одном регионе, уезжают на лечение в другой, скажем, в федеральный центр, то локальные врачи остаются без этого потока. Можно попробовать отрегулировать этот процесс следующим образом.

Для так называемых растиражированных методов лечения можно определить коэффициент к тарифу ОМС – так, чтобы эта медпомощь была невыгодна для федерального медцентра. И наоборот. В результате федеральным медучреждениям будет невыгодно делать простые операции, а районным – сложные вмешательства.

Чтобы в центре сердечно-сосудистой хирургии не оперировали неосложненную варикозную болезнь, нужно ввести на эту операцию понижающий коэффициент. Терминология условна – понижающий или нулевой коэффициент. Но тогда сложится другая практика: если человек хочет прооперировать себе вены только в НМИЦ, то он это может сделать за деньги. А если ему просто нужна качественная услуга по месту жительства по ОМС, то никуда не нужно ехать и отдельно привлекать такого пациента федеральный медцентр не будет.

– Сегодня регионы уже используют коэффициенты, но для других задач. Например, в течение года меняют управленческий коэффициент, если медучреждению вдруг стало не хватать финансирования.

– Да, но такой коэффициент связан с уровнем медучреждения, а не с конкретными видами медпомощи. В общем, нужно создать условия для того, чтобы федеральные центры занимались преимущественно сложными клиническими случаями, и это должно системно отслеживаться и регулироваться. Плюс наука, новые лекарства и технологии. Тогда это будут реальные федеральные и национальные медицинские исследовательские центры.

– В схеме, которую вы описываете, есть место страховым медицинским организациям? Сейчас из межтерриториальных расчетов они исключены, но, судя по всему, очень хотят в них оказаться.

– Глобально, на мой взгляд, в системе ОМС должен быть или фонд, или страховые компании. У нас же, получается, есть обе структуры, да еще и каждый терфонд самостоятелен. Если бы у нас было рисковое страхование, как в других странах, например, в Германии, то страховые компании были бы уместны, а при фактически бюджетно-сметном финансировании необходимости в них, я считаю, нет. Это мое особое мнение.

«МЫ ХОТЕЛИ РАБОТАТЬ ПО ЗАКОНУ»

– Зачем вы пошли работать в Минздрав?

– С учетом того опыта, который я приобрел на Чукотке, захотелось заниматься вопросами, скажем так, организации здравоохранения в масштабах государства – это и качество медицинской помощи, и бизнес-процессы, и рациональное использование ресурсов. Были некоторые идеи, которые хотелось реализовать. Рассказал о них министру Веронике Скворцовой. Она нашла их интересными и предложила стать ее помощником. На тот момент я уже ушел из ЦЭЛТ – сначала участвовал в строительстве медицинского центра, который так и не случился, потом пробовал реализовать проект государственно-частного партнерства, который, кстати, тоже не удалось сделать так, как хотелось.

– Почему? Из-за неготовности нормативной базы?

– Да она и сейчас не готова. Тот мой ГЧП-проект как раз предполагал, что 85% помощи в медучреждении будет оказываться по ОМС и только в отдельном корпусе были бы платные услуги. И не состоялся проект, потому что тариф ОМС не предполагает прибыли. Помню, нам все говорили: «Ну что, разве вы не найдете возможности найти прибыль? Закладывайте больше на лекарства и расходные материалы, на питание и так далее». А мы не хотели так, хотели работать по закону. Это первое. И второе – тариф нельзя тратить туда, куда хочешь. Разве что на 100 тысяч рублей купить медоборудование. Кроме того, когда мы предлагали отдать нам все деньги, которые и так тратятся на больницу, чтобы мы могли развивать ее дальше, нам отказывали.

– Структура тарифа не просто же так появилась. Возможно, в теории это был способ регламентировать расходы во избежание управленческих ошибок и дополнительных трат?

– Я, наверное, один из тех немногих людей, которые считают, что у нас финансирование здравоохранения вполне достаточное. Вот те же частные клиники – хотят ведь работать в ОМС, разве им интересны убытки?

– Нет, конечно, но как только они начинают нормально работать – без прибыли, но и без убытков, их тут же обвиняют в том, что они «выгребают деньги из ОМС».

– Это же все легко считается и проверяется. На самом деле эта проблема с тарифом – она же актуальна не только для частных компаний, но и для государственных медорганизаций, они тоже не могут распоряжаться средствами свободно. У них лежат эти деньги на счетах, они их потратить не могут. Главные врачи, у которых все хорошо с управлением, совершенно справедливо замечают: «Получается, что у кого-то кредиторка, а у нас есть деньги, но отношение к нам одинаковое?» В итоге случаются всякие перекосы. Частный инвестор строит госпиталь, начинает лечить пациентов по ОМС, но деньги потратить не может. Можно под гарантию этих средств взять кредит, но это же тоже неправильно.

Все ходят по грани. Сейчас у нас фонд оплаты труда в государственных клиниках – за 85% с налогами. Во время работы генеральным директором ЦЭЛТ, если у меня вдруг ФОТ начинал превышать 45%, я уже начинал нервничать. В частной клинике врач или медсестра свою зарплату действительно зарабатывают, а в государственной порой просто получают, есть же разница? Почему в частной клинике на КТ проводится 30 исследований в день, а в государственной – до 10? Это же общеизвестные факты.

Не следует путать два понятия: повышение доходов и снижение расходов. Безусловно, есть регионы, в которых имеется недофинансирование программ ОМС, как, впрочем, и других программ. Но есть и проблема неоправданных расходов.

Тарифы же, на мой взгляд, очень хорошо посчитаны в большинстве случаев, даже иногда с запасом. А вот объемы вызывают вопросы. И вариантов-то только два: или объемы неправильно посчитаны, или медицинских организаций слишком много, с чем все всегда спорят. А дальше получается то, о чем вы говорите: пациент выбирает место, где лечиться, во всяком случае пытается сделать выбор, средств территориального фонда не хватает. Регионам приходится применять административные инструменты, поэтому возникают всякие обиды и суды.

– Вы имеете в виду «двойное лицензирование» как метод регулирования количества игроков на рынке?

– Мне не нравится термин «двойное лицензирование». А вот территориальное планирование – это очень важная часть развития системы здравоохранения, существующая во всех развитых странах. Как создание, так и закрытие любой медицинской организации должно быть четко обосновано с точки зрения потребности граждан в доступной и качественной медицинской помощи.

Я иногда не понимаю, зачем строить районную больницу, если уже есть «незагруженная» больница какого-либо ведомства или хорошая медсанчасть крупного предприятия, зачем строить региональный центр, если в субъекте есть федеральный, готовый принять всех нуждающихся. Почему, если у субъекта нет денег, не предложить предпринимателю построить клинику и оказывать медицинскую помощь жителям?

Только необходимость каждой поликлиники и больницы, их мощность должны быть просчитаны и обоснованы еще на предпроектном этапе. И главной задачей губернатора должно быть не содержание своих больниц, а чтобы жители региона были здоровы.

– Это нереально, тем более сейчас, когда все рассчитывают за счет нацпроекта построить новые объекты, да побольше.

– Предлагаю взглянуть на территориальное планирование чуть шире, взять, допустим, Костромскую, Владимирскую и Ивановскую области. Они находятся рядом, дороги хорошие, вся инфраструктура есть. Если бы эти субъекты вместе построили на 3 млн жителей онкологический центр и вместе бы его обеспечивали за счет своих тарифов, то качество медпомощи значительно бы увеличилось, не говоря уже об экономической эффективности.

– Сейчас похожая схема реализуется как раз при межтерриториальных расчетах. Например, Свердловская область договорилась с Тюменской о лечении жителей пограничного населенного пункта Тугулыма, чтобы им не приходилось ездить в Екатеринбург.

– Можно придумать разные варианты. Построить, например, рядом с медучреждением социальную гостиницу, чтобы не держать пациентов в стационаре, так как хирургическая койка значительно дороже любого пансионата. И так далее.

«ИЗ-ЗА УСЛОВНЫХ 10% КЛИНИК СТРАДАЕТ РЕПУТАЦИЯ ВСЕХ ЧАСТНЫХ ИГРОКОВ»

– Частных игроков идея территориального планирования беспокоит еще и потому, что это ограничит их в дальнейшем развитии. А те «фрагментарные» небольшие частные клиники, которые не устраивают Минздрав, но уже существуют, она никак не затронет. А вы, как председатель НАНМО, что думаете по этому поводу?

– Главная задача нашей ассоциации – это равноправное участие всех медицинских организаций любой формы собственности во всех программах. От программы госгарантий и до национального проекта. И условия, и требования ко всем, в том числе связанные с территориальным планированием, должны быть одинаковыми. Не секрет, что сегодня совсем не такая ситуация.

И президент, и правительство все время говорят, что надо привлекать бизнес. Пора это осознать и главам регионов, и руководителям местных органов здравоохранения. Если региону действительно нужна больница на 40 тысяч пациентов в год, то надо договариваться на общих условиях. Инвестор построит, а мы будем управлять и возвращать вложенные средства. Или построит и сам будет управлять. Государство может, во-первых, сэкономить на строительстве, во-вторых, получить кадры, потому что негосударственной структуре проще профинансировать подготовку специалистов. И вот будет готовая медорганизация, но пока все боятся. Аргументация проста: «Сегодня вы, частники, есть, а завтра возьмете и уйдете».

– А у нас тут вообще-то обязательства.

– Да. Но, если это концессия, например, или другая форма ГЧП, то подобные риски можно хеджировать. Во-первых, концессионное соглашение предполагает, что построенное здание в любом случае останется в собственности субъекта. Во-вторых, соглашение может предполагать банковскую гарантию, можно застраховать проект. Можно выработать правила, найти инструменты и выстроить нормальный диалог. Сегодня мы столкнулись с экономическим кризисом, который, безусловно, скажется на здравоохранении. Самое время обратиться к частным инвестициям.

– Обращение НАНМО к премьер-министру Михаилу Мишустину с просьбой о поддержке здравоохранения оказалось очень подробным, может быть, даже излишне объемным. Но при этом я, например, восприняла эту программу скорее как манифест. Так какая из озвученных проблем сегодня в приоритете у ассоциации?

– В первую очередь следует разрешить расходовать средства, заработанные по ОМС, на любые цели, связанные с оказанием медицинской помощи, – закупку современного оборудования, строительство новых зданий медицинских организаций, погашение кредитов и многое другое. Далее – равные права для клиник любой формы собственности и обязанности, конечно, тоже равные. Хотелось бы также навести порядок и среди негосударственных медорганизаций, а то сегодня из-за условных 10% клиник, навязывающих пациентам медуслуги и работающих в «серую», страдает репутация всех частных игроков.

– Как можно навести порядок?

– Например, создать саморегулируемую организацию.

– Строители это проходили, участие компаний в СРО даже стало законодательным требованием. Идея хорошая, но в итоге членство в такой организации превратилось в формальность.

– Никто от этого не застрахован, но мне репутация дороже.

– Зачем членство в СРО частным клиникам, помимо некоего сокращения количества проверок Росздравнадзора?

– Вы знаете, когда я с владельцами и менеджментом клиник встречался по поводу ассоциации, то сразу говорил, что понимаю: у клиник есть свои интересы, все между собой конкурируют. Да это и так понятно, стоит только взглянуть на состав учредителей НАНМО. Но конкуренция – это одно, а общих вопросов сегодня у нас очень много и решать их надо сообща. Эффективнее всего делать это через ассоциацию, через СРО.

Мне нравится опыт Российского союза промышленников и предпринимателей. Чем мы хуже? Мы готовы участвовать в экспертизе и оценке законодательных инициатив, предлагать способы усовершенствования здравоохранения, повышения качества и доступности медпомощи.

Никто не просит никаких привилегий и преференций. Пусть выбирают пациенты. При этом частные клиники готовы активно помогать государству в тех вопросах, в которых они более «продвинуты»: внедрение новых технологий управления, информатизация, оптимизация расходов и так далее.

– Скажем прямо, все те, с кем вы работаете, – это наиболее «продвинутая» часть рынка. Это крупнейшие по оборотам игроки, но на рынке медуслуг множество средних и мелких игроков, далеких от этой повестки. Да и в условия членства в НАНМО они никак не впишутся. Что делать с ними?

– В качестве примера возьмем стоматологию. Я вообще за то, чтобы полностью этот вид медпомощи передать частникам. У них уже есть своя ассоциация, и не одна, они в своем направлении довольно активны и в нас, кажется, не нуждаются.

Дальше, сейчас в нашей ассоциации три региональных ассоциации, которые разделяют наши подходы, принципы и готовы с нами сотрудничать. Они включают множество небольших клиник разных форматов. Я надеюсь, что таких ассоциаций-членов у нас будет много.