«Деньги следуют за пациентом» – эту мантру, иллюстрирующую базовый принцип устройства системы ОМС, любят все организаторы здравоохранения: и министр Вероника Скворцова, и глава Федерального фонда ОМС Наталья Стадченко, и региональные министры, и директора терфондов, и представители аккредитованных в системе страховых медицинских организаций. С утверждением можно поспорить – как правило, никаких собственных решений пациенты не принимают, так как маршрутизация предопределена и субъектности практически не предполагает.

Но даже в этой жесткой системе координат обнаруживается пример реальной работы пресловутого принципа, а именно: поток МТР за медпомощь, оказанную жителям одного региона на территории другого. Технический, в сущности, аспект работы любого фонда, на который обращают внимание, пожалуй, только локальные организаторы здравоохранения да аудиторы местных счетных палат.

Механизм описан в пункте 133 Правил ОМС. В теории все относительно просто. Медорганизация, работающая в системе ОМС, может оказывать медпомощь всем входящим пациентам, в том числе иногородним. Счета выставляются местному ТФОМС, тот проверяет корректность сведений и, по идее, оплачивает услуги из нормированного страхового запаса – «не позднее», чем через 25 дней. А потом получает возмещение затрат с ТФОМС, курирующего регион постоянной дислокации пациента. На практике, говорят участники системы, один ТФОМС может ждать результатов проверки и оплаты со стороны другого ТФОМС бесконечно долго, и в том же листе ожидания находится обслужившее «чужого» пациента медучреждение.

Согласно отчетам ТФОМС, основной поток МТР следует за пациентами, которые отправляются в другие регионы за высокотехнологичной (погруженной в ОМС) и специализированной медпомощью. Например, в Кабардино-Балкарии с 2014 по 2017 год объем «выездных» МТР увеличился более чем в два раза – с 248 млн до 540 млн рублей. Это коррелирует с динамикой погружения ВМП в систему ОМС, стартовавшего в 2015 году.

Чтобы оценить объем всей денежной массы, следующей за пациентами, Аналитический центр Vademecum собрал данные из региональных законов об исполнении бюджета ТФОМС за 2018 год, а затем сверил полученные цифры с самими фондами. В результате удалось получить сведения по 69 регионам, у остальных в отчетах не было искомой графы или возникли сомнения в корректности опубликованных данных, а ответа на наш запрос не последовало.

Таким образом, в 2018 году ТФОМС попавших в выборку регионов обработали МТР более чем на 136,5 млрд рублей. С одной стороны, это всего лишь 6% от совокупного объема программы госгарантий за тот же период. Сумма, прямо скажем, незначительная, но в разрезе регионов дающая некое представление о местной инфраструктуре и доступности медпомощи. А с другой, по данным Vademecum, на МТР может приходиться более половины нормированного страхового запаса территориального фонда, так что для отдельно взятого региона расчеты по МТР могут оказаться значительной статьей расходов. Но об этом чуть позже.

МОСКОВСКОЕ КРЯЖИСТОЕ

Лидером по числу привлекаемых внутренних медицинских туристов была и остается Москва, другое дело, что за последние три года «выручка» региона по этой статье выросла почти троекратно – если в 2015-м, по данным ФФОМС, в столице оказали медпомощь иногородним на 6,7 млрд рублей, то в 2018 году – уже на 21 млрд. Наиболее востребованные, судя по отдельным региональным отчетам, профили – онкология, кардиология и сердечно-сосудистая хирургия, травматология и ортопедия, офтальмология, акушерство и гинекология.

Бенефициаром популярности столичных медучреждений, вполне естественно, оказывается ДЗМ. «Конституция РФ и основополагающий закон «Об охране здоровья» предполагают право любого гражданина России выбрать не только город и медицинскую организацию, но даже врача. Такое право есть, оно незыблемое, и мы это право уважаем», – опирается в объяснении происходящего на авторитетные первоисточники глава Департамента здравоохранения Москвы Алексей Хрипун.

Загрузка клинических мощностей города с недавних пор стимулируется маркетинговой активностью: в 2018 году при прямой поддержке ДЗМ появился специальный сервис, направляющий иногородних пациентов на госпитализацию в 45 московских медучреждений. «Наберите в любом поисковике «Москва – столица здоровья», кликните – и попадете на сайт этого проекта. Он сделан для того, чтобы сопровождать любого гражданина РФ в получении медицинской помощи в Москве», – презентовал сервис Хрипун.

Согласно справке на сайте hh.ru, функционал сервиса – «комплексная информационно-организационная помощь региональным пациентам» в выборе медорганизации в Москве и курация процесса лечения до выписки. Управляет проектом АНО «Агентство стратегического развития», принадлежащее Столичному объединению врачей (СОВ). Соучредителем и председателем правления этой организации выступает президент ГКБ им. братьев Бахрушиных Шамиль Гайнуллин.

Достижениями и финансовыми условиями своего участия в проекте «Москва – столица здоровья» в агентстве с Vademecum поделиться не захотели, а в открытых источниках этих сведений попросту нет. В соцсетях проект некоторой популярностью, судя по всему, пользуется, основные площадки – «ВКонтакте» (4,9 тысячи подписчиков), Instagram (2,5 тысячи) и «Одноклассники» (2,7 тысячи). АНО явно планирует расширять поле деятельности – в декабре 2019 года агентство зарегистрировало домены rodymos.ru и «родивмоскве.рф», но ресурсы пока не активны.

В 2019 году у проекта «Москва – столица здоровья» появился бодрый конкурент – сервис «Здоров Я». Смысл тот же – маршрутизация в клиники Первопрестольной жителей регионов по линии ОМС, на ВМП и платное лечение. Пока в базе сервиса 20 учреждений ДЗМ, 12 федеральных и 8 частных медцентров.

Одноименная управляющая компания «Здоров Я» принадлежит Максиму Правильщикову (76%) и возглавляемому им же ООО «Про Ай-ти Ресурс», или PRO IT (24%). Эта компания – крупный подрядчик Департамента информационных технологий Москвы и подведомственных мэрии казенных учреждений. Только в 2018 году PRO IT выиграла московские тендеры на сумму 775,7 млн рублей.

Совладельцем PRO IT выступает холдинг Merlion Олега Карчева, Алексея Абрамова и Владислава Мангутова. Группа специализируется на дистрибуции компьютерной и бытовой техники, ПО, сетевого оборудования, канцтоваров, офисной мебели. В ее состав в числе прочих активов входят розничная сеть «Позитроника» и интернет-магазин «Ситилинк». Совокупную выручку Merlion в 2018 году Forbes оценил в 235,2 млрд рублей.

Объем инвестиций в запуск и содержание «Здоров Я» представители Merlion не раскрывают. По оценкам опрошенных Vademecum экспертов, целевые расходы могут выливаться в сумму 25 млн рублей в год. Представители «Здоров Я» говорят, что ежемесячно к ним поступает до тысячи заявок на госпитализацию, а сайт посещают 90 тысяч уникальных пользователей. Методы продвижения простые – помимо SEO и SMM (более 12 тысяч подписчиков во «ВКонтакте»), «Здоров Я» инициирует публикации в региональных СМИ. Нативные заметки о плановой госпитализации по ОМС появлялись на новостных порталах и в бумажной периодике Тулы, Владимира, Смоленска, Рязани, Тамбова и других городов.

Клиники подключаются к проекту за абонентскую плату, размер которой в «Здоров Я» называть отказались. По-видимому, стоимость подписки не превышает 100 тысяч рублей, так как госконтрактов компании в открытых источниках Vademecum обнаружить не удалось.

«На рынке сейчас складывается интересная картина. Раньше пациента направлял на стационарное лечение лечащий врач, и пациент следовал этому маршруту. Сейчас пациенты стали более активно использовать свои права самостоятельного выбора врача и медицинской организации для лечения, и не только в своем городе. И больницы заняли другую позицию – они открыты для пациентов из других регионов, – делится наблюдениями руководитель «Здоров Я» Ирина Васильева. – И это касается не только лечения по ОМС, но и ВМП. Предположим, человек стоит в очереди на получение квоты в больницу, в которую привыкли направлять своих пациентов врачи. Он может ждать год, но зачем, если в других федеральных центрах медицинскую помощь по данной квоте можно получить быстрее».

В отличие от портала «Москва – столица здоровья», сервис «Здоров Я» не собирается стеснять себя географическими рамками – недавно в число его партнеров вошли санкт-петербургские городские и частные клиники и роддома. «Мы начали с Москвы, но наша цель – федеральный охват. Например, если человек из Уральского федерального округа с нейрохирургическим заболеванием понимает, что профильные центры расположены в Тюмени, Питере, Москве, то он сможет выбрать клинику в Тюмени, чтобы не тратить деньги на длительную дорогу. Сейчас через наш сервис приезжают на лечение в московские клиники пациенты со всей России, даже из Владивостока, но большая часть – из ЦФО», – рассказывает Васильева.

Стремление пациентов из разных уголков страны попасть на лечение в одну из столиц или другие крупные города отмечают и представители смежных медицинских онлайн-сервисов. «Запрос на организацию медпомощи в Москве и Санкт-Петербурге точно есть, так как специализированное и высокотехнологичное лечение по ОМС доступно не повсеместно. С учетом интереса пациентов и частных клиник мы готовы предоставить партнерам возможность собирать такие заявки через наш сервис, но как часть нашего бизнеса маркетинговое продвижение клиник не рассматриваем», – говорит основатель Ondoc Александр Константинов, добавляя, что маржинальность подобной деятельности неочевидна.

По словам коммерческого директора Askonamed Дмитрия Солдаткина, для привлечения жителей регионов на стационарное лечение по полису ОМС используются различные каналы коммуникации, так как аудитория весьма широка – это и потенциальные пациенты, и их родственники: «Интернет-аудитория год от года растет, но, согласно данным TNS, проникновение интернета составляет 49%. Особенно это характерно для регионов. При этом в группе до 54 лет телевизионный сектор сохраняет лидерство. В регионах с низкой доступностью интернета мы выбираем традиционные СМИ, в том числе телевидение». Иногородние пациенты по ОМС, говорит Солдаткин, составляют значительную долю в загрузке ПКМЦ Askonamed в Коврове Владимирской области.

И ОКОЛИЦЕ ХОЧЕТСЯ

Заметный поток иногородних пациентов обслуживают и медучреждения Московской области – в 2018 году жители других регионов получили здесь медуслуги на 11 млрд рублей. Правда, и за «выехавших» на лечение за пределы области подмосковный ТФОМС выложил более 9 млрд рублей, из которых 7,5 млрд рублей получила Москва. Ситуация, похоже, настолько беспокоит местных распорядителей бюджетов, что директор ТФОМС МО Ольга Мисюкевич весной 2019 года собрала специальное совещание, на котором анонсировала разработку и внедрение в ЕМИАС программы управления потоками пациентов, призванной маршрутизировать жителей региона в областные, главным образом государственные, медорганизации.

По словам присутствовавшего на совещании руководителя одного из подмосковных медучреждений, проблема в регионе гораздо глубже, чем просто огрехи в маршрутизации на ВМП или специализированную помощь.

«Все начинается с «первички» – фактически эта медпомощь финансируется дважды. В регионе – по «подушевику», а затем – по МТР в Москве, куда уезжают пациенты. «Потоками» надо управлять именно на этом уровне, тогда не будет оттока ни на специализированную, ни на высокотехнологичную медпомощь, не будет снижаться финансирование. Такова логика фонда», – объясняет собеседник Vademecum.

В то же время в ту же Московскую область иногородних пациентов, помимо МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, успешно привлекают частные клиники, например, ГК «Медси». Впрочем, работу по ОМС в группе, как и в других частных медцентрах, предпочитают не комментировать, что тоже симптоматично – отношения с государством в лице фондов ОМС, как правило, хрупки и сопряжены с регулярными кассовыми разрывами.

МТР в этом смысле не исключение. Просто так к этому каналу не подключишься: во-первых, надо попасть в систему ОМС, во-вторых, иметь доступ к специальному программному обеспечению. Но самое главное, все эти факторы могут в разной конфигурации суммироваться и в какой-то момент стать для исполнителя вожделенного госзаказа мучением. В Курской области, например, как рассказал Vademecum представитель одной из клиник, МТР входит в те объемы, которые уже выделены медучреждению, без права на превышение. Незыблемость неписаного правила подтвердили и в самом курском ТФОМС: «Случаи лечения иногородних пациентов входят в плановый объем медицинской помощи».

Зато Московским городским фондом ОМС опрошенные Vademecum частные игроки, которым довелось выполнять его госзадание, в целом довольны. «Работа по межтерриториальным расчетам у нас отлажена. Оплата происходит регулярно в пределах обозначенного в законодательстве срока – около месяца. С превышением объемов тоже все терпимо – в 2018 году мы получили минимальный объем квот на погруженную в ОМС ВМП, но в течение года фонд удовлетворил все наши заявки на дополнительные объемы. В нынешнем году объемы были изначально больше, правда, последний раз в дополнительных квотах нам отказали», – делится генеральный директор сети клиник «Семейная» Дмитрий Званский.

Иначе складываются взаимоотношения частных провайдеров и госзаказчиков в Мособласти, где недавно произошел первый крупный конфликт, связанный как раз с МТР. Входящий в ГК «Объединенные медицинские системы» медцентр «Гармония» с мая 2017 года по ноябрь 2018-го оказал медпомощь пациентам из других регионов более чем на 1 млрд рублей. Фонд провел медико-экономические контроль и экспертизу и, сократив общую сумму на 1,1 млн рублей, выставил счета другим ТФОМС. Те, в свою очередь, «срезали» выплаты на 289 млн рублей, сославшись на дефекты ведения оператором документации. После правок терфонды перечислили ТФОМС МО 232 млн рублей, а тот, естественно, с некоторой отсрочкой, переправил эти средства в «Гармонию». С таким результатом в медцентре не согласились, затребовав через арбитраж Московской области 141 млн рублей задолженности.

В конце октября 2019 года суд удовлетворил иск частично, обязав фонд выплатить оператору 50,8 млн рублей. Тем временем, «Гармония» подала к терфонду еще один иск – на 103,4 млн рублей. Сейчас совокупный объем арбитражных претензий ГК «ОМС» к ТФОМС МО превышает 700 млн рублей. Подобные трения возникали у ТФОМС МО и с другими клиниками, работающими по МТР. Например, в октябре Центру гемодиализа «Диалог» удалось взыскать с фонда долг в 214 тысяч рублей. Всего же с октября 2017 года по март 2019-го «Диалог» пролечил иногородних пациентов на общую сумму более 20 млн рублей.

ВОТЧИНА ВЫДЕЛКИ НЕ СТОИТ

Стали ли сегодня МТР объектом анализа и принятия важных управленческих решений ФФОМС? Ответить на этот вопрос в фонде, к сожалению, не смогли. Однако оптимизацией учета данных по МТР в 2018 году все же озаботились: по заказу ФФОМС структура «Ростеха» «Национальный центр информатизации» (субподряд достался казанскому IT-интегратору «Ай-Новус») за 68,3 млн рублей разработал в числе прочего подсистему МТР – для «мониторинга и контроля процессов взаиморасчетов между ТФОМС». Будем надеяться, что этот программный продукт окажется системе ОМС полезен, тем более что задержки в оплате счетов между фондами случаются регулярно. Например, ТФОМС Астраханской области в 2018-2019 годах направил в арбитраж иски к ТФОМС Калмыкии о долгах по МТР на сумму более 128 млн рублей.

«Регулировать «межтеры» очень сложно. Да, сальдо растет в большинстве субъектов не в нашу сторону. Положительное оно там, где концентрируются федеральные центры и сильные местные медучреждения. Понятно, что каждый территориальный фонд может по-своему трактовать и отказываться оплачивать «межтеры». Аргумент может быть такой: «Мы этого пациента к вам не направляли, – рассказал Vademecum на условиях анонимности директор ТФОМС одного из регионов. – Все это бред. «Пострадавший» фонд всегда такое дело в суде выиграет. При этом Наталья Стадченко к подобным процессам относится негативно, доводить дело до суда настоятельно не рекомендуется».

Направление (форма №057у) принимающая медорганизация обычно действительно требует, подтверждают опрошенные Vademecum руководители клиник, и получить его пациенту не всегда просто. Однако те же сервисы «Москва – столица здоровья» и «Здоров Я» утверждают для своей аудитории иную схему – достаточно заключения врача с рекомендацией госпитализации. Как пояснил Vademecum представитель одного из госмедучреждений, проблема с направлениями решается еще проще: пациента принимают амбулаторно, причем зачастую даже не выставляя ТФОМС за это счет, формируют заключение и выдают пациенту справку №057у. В тех же медучреждениях ДЗМ на это повсеместно работают специальные отделы по МТР, утверждает собеседник Vademecum.

Причиной отказа производить оплату, как показывает арбитражная практика, может быть попытка указать на разницу в региональных тарифах, но этот аргумент разбивается о нормативную базу и первый же иск. В ряде же случаев ТФОМС как раз могут сыграть на разнице в тарифах в свою пользу. Например, согласно тарифному соглашению на 2019 год, «коронарная реваскуляризация миокарда с применением ангиопластики в сочетании со стентированием при ишемической болезни сердца» в Москве обойдется в 184 тысячи рублей, тогда как, скажем, в ЯНАО то же вмешательство стоит 204 тысячи рублей.

Скачать карту в формате PDF

Простое сопоставление входящего и исходящего потока средств по МТР позволяет понять, что лишь 11 из 69 попавших в выборку Vademecum регионов имеют положительное сальдо, остальные работают «в минус», а у 51 региона «потери» превышают 100 млн рублей.

Как это воспринимают руководители ТФОМС? «Надо анализировать ситуацию с разных сторон – смотреть и на причины, по которым пациент уезжает за медицинской помощью в другие территории. Одно дело, экстренная и неотложная помощь – человек лечится там, где его настигла беда, или какие-то узкие вещи, вроде реэндопротезирования, когда наши пациенты выезжают в Курган, в Центр Илизарова, – объясняет директор ТФОМС Свердловской области Валерий Шелякин. – Совсем другая ситуация с плановым лечением. Мы ежеквартально готовим срез по межтерриториальным расчетам и направляем эти данные в региональный Минздрав, анализируем причины выезда пациента по тому или иному профилю и принимаем, в случае необходимости, управленческие решения. И здесь тоже много нюансов. Зачастую речь идет не о том, что лечение недоступно в регионе проживания, а о том, что на соседней территории получить его можно быстрее. У нашей области есть соглашения с приграничными областями, и, например, пациента с острым коронарным синдромом или острым нарушением мозгового кровообращения из Тугулыма (населенный пункт на границе Свердловской и Тюменской областей) наша же «скорая» повезет в Тюмень – это намного быстрее, чем транспортировать его в Екатеринбург. В целом это касается и других профилей: если пациентам ближе добраться в соседний регион, то мы этому будем только способствовать».

Развивая эту мысль, Валерий Шелякин приводит в пример регионы с низкой численностью населения и географической удаленностью городов друг от друга: «Понятно, что содержать собственную серьезную инфраструктуру экономически и клинически в таких регионах будет не вполне рационально. К тому же низкая загрузка ведет к снижению квалификации врачей. Соответственно, такие регионы правильно делают, что направляют своих пациентов в центры компетенций – в такие регионы, как Москва, Свердловская, Новосибирская области и другие».

Впрочем, свежее, декабрьское, поручение президента Путина позволяет предположить, что механизм МТР будет меняться, вероятно, в сторону зарегулирования, говорят участники рынка. «Есть субъекты, которые только и делают, что направляют пациентов в другие регионы, особенно в Москву. На это можно списать и невозможность поддерживать инфраструктуру, и дефицит кадров – денег ведь нет. Логично, что эта ситуация провоцирует стремление сдержать «разбалансировку», к которой якобы приводят МТР. При этом никто не думает о нуждах пациента», – сетует владелец одной из частных клиник.

Механизм межтерриториальных расчетов подсвечивает некую диспропорцию в системе здравоохранения – с одной стороны, существует необходимость обеспечить доступность медпомощи по всей стране, с другой – фрагментарность финансирования и инфраструктуры, отмечает исполнительный директор практики по оказанию услуг государственным органам и общественному сектору PwC в России Владимир Гераскин: «Федеральные и региональные медучреждения борются за обращаемость. Те регионы, в которых лучше оснащение и есть кадры, могут претендовать на преимущество в этой конкурентной борьбе. Представьте, если это будет укреплено системой продаж. С погружением видов ВМП в систему ОМС эта конкуренция будет только усиливаться. В этом случае будут повышаться требования к лечебным учреждениям, которые включены в программу госгарантий и систему «межтеров», а это может привести к ограничению круга клиник, участвующих в данной системе».

UPD. В конце декабря 2019 года Московский городской фонд ОМС уведомил руководителей медицинских организаций, что больше не может оплачивать медпомощь, оказанную пациентам, застрахованным в других регионах. Причина – долги территориальных фондов ОМС. Пока они не будут погашены, расположенные в столице медучреждения фактически не смогут продолжать работу по межтерриториальным расчетам.

В МГФОМС не ответили на запрос Vademecum, направленный 30 декабря 2019 года, однако после предостережения ТО Росздравнадзора по Москве и Московской области 10 января в фонде заявили, что что продолжат «без ограничений» и «в полном объеме» платить по счетам клиник-участниц столичной программы госгарантий.