Российский закон об обязательном медицинском страховании старше Конституции страны, его первая версия была написана и принята в 1991 году. Изобретенная четверть века назад гибридная – бюджетно‑страховая – модель финансирования медицины претерпела не одно изменение, но совершенной или хотя бы устойчивой так и не стала. О дистанции между замыслом и воплощением VM рассказала руководитель авторской группы разработчиков закона об ОМС, первый заместитель директора Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения Юлия Михайлова.
«Идеологами и спонсорами были американцы»
– Российская модель финансирования здравоохранения отличается от практик большинства стран, придерживающихся либо бюджетной, либо страховой концепции. Как так получилось?
– Модель медицинского страхования населения Советского Союза рождалась в 1988-1989 годах. Тогда же был написан проект соответствующего закона, идеологами и финансовыми спонсорами разработки которого были американцы, – и документ, соответственно, носил ярко выраженный рыночный характер и базировался на принципах частного страхования. Но стать законом проект не успел – Советский Союз распался. В 1991 году Верховный Совет и Минздрав РСФСР вернулись к этой теме, и я была назначена руководителем группы разработки нового закона об ОМС. В нашей группе работали 29 человек со всей России – экономисты, юристы, организаторы здравоохранения, врачи, кибернетики. Мы устроились в подмосковном санатории, где подготовили в общей сложности 13 вариантов документа.
Задача оказалась нетривиальной – при сохранении концепции медицинского страхования как вида социального страхования нужно было разработать и предложить различные механизмы перехода от бюджетной медицины к страховым принципам. Так и появилась бюджетно-страховая модель. Однако и эта версия законопроекта не стала законом в его окончательной редакции. Дело в том, что этот период – 1991–1993 годы – жизни нашей страны во многом был связан с получением займов Всемирного банка, Международного валютного фонда и других западных кредитных организаций. Одним из условий получения очередных займов была экспертиза ВБ всех готовящихся к принятию законопроектов. Нашим «рецензентом» оказался представитель ВБ из США – естественно, он исповедовал ту же рыночную идеологию, что и его предшественники, помогавшие в 1989 году писать аналогичный «эсэсэровский» закон.
Мы долго и горячо спорили, отстаивая свою концепцию, но эксперт ВБ категорически отказывался визировать наш проект до тех пор, пока в тексте не появится формулировка об участии в ОМС коммерческих страховщиков. А мы стояли на своем – социальное страхование не предполагает извлечения прибыли, а следовательно, в ОМС не может быть страховых компаний «всех форм собственности». Спор затянулся. Задержка принятия закона, говорил мне как руководителю группы разработчиков Сергей Шахрай [депутат ВС, а затем – зампредседателя Правительства РСФСР, курировавший в период экономической реформы государственно-правовую политику. – VM], ведет к задержке получения займа: «Вы что, хотите, чтобы страна с голоду умерла? Коммерческие страховщики не получат никакой прибыли и сами уйдут из ОМС через год максимум!» Оглядываясь назад, анализируя итоги развития медицинского страхования в России, я констатирую: введение в систему ОМС коммерческих организаций было фундаментальной ошибкой. Тут можно заметить, что давление того самого эксперта ВБ, на мой взгляд, имевшее целью нанести максимальный вред охране здоровья населения, нашло поддержку у коммерческих страховщиков, уже работавших тогда в ДМС, и оказало влияние на руководство комитета по охране здоровья ВС. Мы, разработчики закона, оказались бессильны – изменения по участию коммерческих СМО в медицинском страховании были внесены в текст документа утром в день принятия закона Верховным Советом.
– Допуск в систему коммерческих страховщиков, на ваш взгляд, и стал единственной и непоправимой ошибкой?
– Да, но не единственной. Второе отягощение системы – задача включить в программу бесплатной помощи все, что было в здравоохранении до 1991 года. В этом случае, мы подсчитали, величина взноса на медстрахование с работающего населения должна быть 9,8%, кроме того, на здравоохранение должно идти 3% ВВП. Но когда в правительстве сверили наши расчеты с имеющимися деньгами, величину взноса установили 3,6% вместо 9,8%, а бюджет на здравоохранение снизился до 1% ВВП. Таким было состояние экономики. Но что сделали депутаты, которые всегда хотят быть хорошими для населения? Они сохранили программу бесплатной медпомощи при урезанном втрое финансировании. И это была вторая фундаментальная ошибка, заложниками которой стали и медработники, и пациенты. С этого момента сформировалась почва для появления и расцвета теневой медицины. Приходит пациент делать ЭКГ, а деньги на это не выделены. Что делать? Моментально при медицинских учреждениях стали развиваться «малые предприятия», в которых работали те же самые врачи, которые говорили больным: либо надо ждать две недели, либо идти «за угол» и снимать ЭКГ сейчас. В этот «бизнес» ничего никем не вкладывалось, оборудование работало «за так». Или другой вариант: пациенты, которые не могли ждать долго результатов обследования, стали просто платить врачам. Все смотрели на это сквозь пальцы. А мы, разработчики закона, доказывали, что нужно четко определить: сколько денег – столько бесплатной медицинской помощи. Есть рубль – люди должны знать, что им на этот рубль будет предоставлено бесплатно. Но депутаты введению подобного норматива противились, говорили: подождите, скоро денег в ОМС будет много. И действительно, к 1998 году мы стали думать, что деньги в системе появились. Но страна попала в дефолт, нас накрыл финансовый дефицит. Система здравоохранения и ОМС вновь стала разбалансированной.
– Но страховые организации "всех форм собственности" в ОМС все же появились.
– Страховые компании тогда росли как грибы – «РОСНО», «МАКС», «Медстрах», «АСКО», сейчас их больше 50.
«Сотрудники фондов получали вдвое больше врачей»
– Кто организовывал страховой медицинский бизнес?
– Очень активизировались профсоюзные деятели, чиновники. Были среди них и медработники. Плюс компании, работавшие в многопрофильном, в том числе добровольном медицинском страховании. Все они ринулись в ОМС. «МАКС» моментально стал раскидывать филиалы, «РОСНО», работавшая в общем страховании, быстро поняла, что деньги в ОМС валились бешеные. Это сейчас компании за ведение дел берут около 1%, а был период – доходило до 6%. Конечно, в такую «жирную» нишу хотели попасть многие.
– Вы сказали, что дефолт 1998 года разбалансировал систему ОМС, – может быть, она изначально была нежизнеспособна?
– Не произошло того, на что мы рассчитывали, что 90% услуг будет возмещено за счет взносов. Сборы росли с 1996-го по 1998 год, тогда все действительно этот рост чувствовали. Но сотрудники фондов получали в два раза большую зарплату, чем врачи – деньги-то аккумулировались у них. Начались разные финансовые махинации. Один из примеров, когда Таранова [Андрей Таранов – исполнительный директор ФФОМС, арестован в 2006 году по подозрению в получении взяток и нецелевом использовании бюджетных средств, в 2009 году признан виновным и приговорен к семи годам лишения свободы. – VM] и всю верхушку фонда посадили в тюрьму. Но Таранов пришел в ФФОМС из коммерческого сектора – из компании «МАКС». Иными словами, никто из коммерсантов «через год», как уверяли наши депутаты и западные эксперты, из системы ОМС не ушел. Наоборот, они поняли, что здесь легкие деньги, это бизнес из воздуха. Они выполняли лишь функции регистрации, выдачи полисов и перечисления средств в медицинские учреждения. Но есть и еще одна, главная, функция страховщиков – они должны защищать права пациентов! Делали они это лишь тогда, когда к ним обращались с жалобами. Недовольство медицинских работников, совершенно справедливое, сформированное не за один день, стало вымещаться раздражением на пациентах. И сейчас нужно кричать SOS.
– Другой вопрос, как реагировать на этот сигнал бедствия?
– Мы дошли до того, что страховыми компаниями занимается президент! Это какая инфляция власти, что президент вынужден говорить, что страховые не работают, не защищают население и не нужно заключать с ними договоры? Потом на парламентских слушаниях председатель ФФОМС говорит, что с плохо работающими компаниями теперь не будут заключаться договоры. А почему они 20 лет за этим не следили? По закону ФФОМС должен контролировать работу страховщиков. При этом несколько раз в Госдуму выходили с предложениями убрать из системы страховщиков, передать их функции территориальным фондам, как это сделано в других государствах. Нет ни одной страны в мире, где одновременно есть фонды и страховые компании. Мы, не очень богатая страна, выбрали самый дорогостоящий тип организации медпомощи. И я не верю, что получится их убрать, слишком велико лоббирование. Счетная палата показала: прибыль «МАКСа» – 800 с чем-то млн рублей, какая прибыль в неприбыльном страховании? И 400 млн они послали на дивиденды. Но какие дивиденды, когда мы говорим о социальном страховании? Спасибо Татьяне Алексеевне Голиковой – до нее никто этого не видел, всем «вешали лапшу на уши» о том, как нужны страховые компании. Теперь наконец-то увидели, что они просто пожирают деньги. По данным Счетной палаты, они за два года истратили на себя 53 млрд рублей.
– Так что же делать?
– Были радикальные предложения. Особенно у КПРФ – вернуться к государственной системе. Но это как с идеальной политической системой – коммунизмом, который мы строили-строили и не построили. Точно так же с бюджетной схемой – должно быть очень много денег. Возврат невозможен.
– Значит, систему следует оптимизировать?
– Я считаю, что функции страхования нужно передать территориальным фондам, никакого удорожания при этом не будет. Эксперты, которые работают в страховых компаниях, нанимаются по каждому конкретному случаю – какая разница, теперь их будет нанимать фонд. Но мы сохраним 53 млрд рублей. Это фантастические деньги! Очень важно, чтобы население могло получать бесплатные лекарства при амбулаторном лечении – денег от страховщиков хватит, чтобы этот процесс запустить. Также нужно расширить список получателей бесплатных медикаментов. Третья составляющая – финансово не покрыта полностью программа бесплатной медпомощи, хотя бы по определенным заболеваниям и группам населения это нужно обеспечить.
«Экспертам платят из штрафов, вот они и стараются»
– Та модель, которую предлагала 25 лет назад ваша команда, работала бы эффективнее?
– Конечно. Мы предлагали больничные кассы. Деньги должна собирать налоговая служба, дальше средства передаются в больничные кассы, которые затем напрямую, по факту получения медуслуги, выплачиваются медорганизации. Причем мы настаивали – только государственные кассы. Тогда младореформаторы, которые были под Гайдаром, его команда, возмутились: мол, больничные кассы – это дореволюционная Россия. Именно они предложили: а давайте назовем их фондами. Первое положение о фонде писала я, собственной ручкой, потому что у нас на всю группу был один компьютер, который без конца зависал. Медицинские страховые компании, которые нас заставили туда включить, мы рассматривали просто как структуру фонда, которая занимается только экспертизой, – наемные люди, подчиняющиеся фонду.
– Но кто-то из разработчиков выступал за то, чтобы фонд собирал деньги?
– Те, кто потом стал работать в фонде. Владимир Вадимович Гришин, например, первый директор ФФОМС. Они не доверяли налоговой, и на том этапе развития ФНС были правы. У нас в каких-то территориях средства собирала налоговая, а в других – фонды. Для налоговой сбор медицинских страховых взносов – обезличенная функция. А у фондов была мотивация, и сбор денег с работодателей у них выходил чуть ли не в два раза больше. В настоящее время эта функция должна быть только у налоговой службы.
– А как собирались взносы за неработающее население?
– Это был самый тяжелый вопрос. За это отвечали главы местных администраций, но у нас очень много бедных районов. Получилось так, что деньгами, которые собирали с работающего населения, покрывали потребности неработающих – детей и стариков. Получился еще один перекос. Много лет искали разные варианты, как заставить их платить. В нынешнем законодательстве создан такой механизм, но тем не менее недавно председатель ФФОМС Наталья Стадченко призналась, что за неработающее население по-прежнему поступает недостаточно средств. Проблема сейчас частично урегулирована, но полностью не решена. И есть категории населения – военнослужащие, сотрудники МВД и так далее, – у которых своя медицина. Я за то, чтобы была ведомственная медицина. Она лучше. Цеховую медицину мы разрушили, а ведь цеховой врач знал, что у Иванова – гипертония, у Петрова – еще что-то. У нас есть профессии, особенно нуждающиеся в медпомощи. В Германии существуют отраслевые больничные кассы – для определенных работников и членов их семей. Мы тоже это отрабатывали в одном из вариантов законопроекта. В мире так и начиналось медстрахование – страховали угольщиков, шахтеров и их семьи. Государство становилось богаче – список групп ширился.
– Сейчас много спорят об экспертизе качества оказания медицинской помощи экспертами СМО. Как, на ваш взгляд, она сегодня проводится?
– Безобразно и противоправно. Поясню: оплата работы экспертов должна быть включена в размер отчислений на деятельность СМО. А что в реальной практике? Экспертам платят из штрафных санкций, вот они и стараются. Плохой почерк у врача – штраф, неточная запись – штраф. Счетная палата нашла в штрафах массу нарушений, когда санкция накладывалась за условия оказания медицинской помощи, а не за качество. Я считаю, самое время соответствующим органам заняться этими экономическими извращениями.
