О том, когда и что именно следовало бы исправить в системе профессиональной подготовки медицинских специалистов, в отрасли отчаянно спорят уже не один год. Дискуссия о высшей школе, постдипломном образовании и оценке квалификации врачей – тот хрестоматийный случай, когда все недовольны всем, но никто не решается заявить, что готов сделать как надо, и начать действовать. Герой нашелся. Минздрав своим приказом №127н от 25 февраля 2016 года обозначил план первого этапа модернизации, а заодно прервал досужие рассуждения. И о том, что заявленная им концепция изменений ущербна. И о том, что бессмысленно перестраивать систему образования, пока не закончилась реформа самой индустрии здравоохранения. И о том, что браться следовало не за наладку контроля качества знаний и навыков будущих и практикующих врачей, а корректировать базовые образовательные программы. Vademecum, выслушав тематических критиков и фанатов Минздрава, попытался составить собственное мнение о содержании и перспективах начавшихся преобразований.
«Представьте: вы несете рояль на девятый этаж, мучаетесь ужасно. Решаете оптимизировать процесс – надеваете на плечи ремни, чтобы легче его тащить, берете в помощь людей, подпиливаете перила и косяки, тратите на это кучу денег. И вот когда вы его дотащили, понимаете, что принесли рояль не в тот подъезд. Примерно это делает Минздрав», – беспощаден в оценке реформаторской деятельности ведомства Илья Фоминцев, исполнительный директор Фонда профилактики рака, реализующего в том числе и программы профессионального развития врачей. Его скепсис по поводу начавшихся преобразований в системе профессиональной подготовки врачей и их допуска к медицинской деятельности разделяет значительная часть опрошенных Vademecum представителей отраслевого сообщества. Вторая, тоже весьма многочисленная группа интересантов реформы лелеет надежду, что через несколько лет обновленная высшая медицинская школа, несмотря ни на что, сможет удовлетворить кадровые запросы индустрии.
В целом же в отрасли явно ощущается нехватка информации о том, что же все-таки задумал регулятор. Ординаторы и практикующие врачи, отвечавшие на тематические расспросы Vademecum, искренне недоумевают, в чем заключается концепция непрерывного медицинского образования и чем ее реализация для них обернется. Те же, кто думают, что разобрались в предлагаемой Минздравом модернизационной стратегии, выискивают и, увы, находят в ней пробелы, неувязки и явные противоречия. Vademecum попытался составить собственное представление о действующей системе подготовки и аккредитации врачей, а заодно – разобраться в замыслах реформаторов.
Фото: Оксана Добровольская
САКРАЛЬНЫЙ ГЛАГОЛ «ТРИ»
Видимо, посчитав одномоментную перестройку всей высшей медицинской школы задачей непосильной, Минздрав предложил обновлять систему профподготовки врачей фрагментами. И начал с конца, с обустройства пунктов проверки качества полученных выпускником медвуза знаний и навыков. Ну а с чем еще можно сравнить протокол аккредитации – допуска специалиста к самостоятельной практической деятельности?
Переход от действующей до сих пор сертификации врачей к аккредитации был законодательно утвержден еще в 2011 году – базовым ФЗ №323 «Об основах охраны здоровья граждан». Регуляторы были уверены, что пяти лет апробации нововведения будет достаточно для того, чтобы уже с 1 января 2016 года к медицинской деятельности допускались исключительно владельцы свидетельства об аккредитации. «Когда в ФЗ-323 прописывали аккредитационную формулу, никому и в голову не приходило, с чем в этой связи придется столкнуться врачам, клиникам и собственно Минздраву, – рассуждает член правления Объединения частных медицинских клиник и центров Дмитрий Борисов. – Но затем регулятор осознал, что поле непаханое, в заявленный срок точно не успеть, и накануне дедлайна – в конце 2015 года – подготовил законопроект, сдвигающий внедрение полномасштабной аккредитации на 2026 год».
В отредактированной таким образом концепции преобразований три основных пункта: утверждение аккредитации в качестве единого пропуска в профессию с вновь обозначенным переходным периодом – с 2016-го по 1 января 2021 года (с этой даты перестанут выдавать сертификаты специалистов); ликвидация интернатуры; переход на систему непрерывного образования. В текущем году Минздрав выпустил нормативные акты, регулирующие первый компонент реформы – аккредитацию: приказ № 127н от 25 февраля определил сроки и этапы перехода к новой системе допуска в профессию врачей разных специальностей, а приказ № 334н от 2 июня утвердил непосредственно Положение об аккредитации специалистов. Последний документ описывает три вида аккредитации: первичная, проходить которую будут все выпускники вузов, первичная специализированная, предназначенная для ординаторов, и периодическая – для уже практикующих специалистов.
Первоначально предполагалось выделить еще один – компетентностный – вид аккредитации, подтверждающий наличие у врача дополнительных навыков. «Есть специальности, включающие компетенции, необходимые многим специалистам. Классический пример – ультразвуковая диагностика. Чтобы врач акушер-гинеколог имел право проводить ультразвуковое исследование органов малого таза, ему нужно пройти ординатуру или профессиональную переподготовку по этой специальности, получить диплом и сертификат специалиста, – объясняет проректор по послевузовскому и дополнительному образованию РНИМУ им. Н.И. Пирогова Ольга Природова. – Он освоит все разделы специальностей, получит много навыков – исследование сердца, сосудов, органов брюшной полости, но использовать в своей практике будет только один. При этом, если он не будет применять остальные навыки, ему придется через пять лет вновь проходить профессиональную переподготовку по специальности «ультразвуковая диагностика». Думаю, в ближайшее время, после утверждения всех профессиональных стандартов, мы сможем проводить аккредитацию отдельных навыков, потому что таких примеров достаточно много». Но пока компетентностная аккредитация в приказ Минздрава не попала. Да и в целом более или менее внятное нормативное описание получил только первичный допуск, что, в общем, логично – через новую систему контроля должны будут пройти все выпускники медвузов – 2017.
Процедура проверки их компетенций состоит из трех этапов – теоретического теста, демонстрации практических навыков в симуляционных центрах и решения клинических кейсов. Проводиться первичная аккредитация будет на базе профильных образовательных организаций (в 2016 году по специальности «стоматология» было задействовано 57 таких испытательных центров, по специальности «фармация» – 51). «Все медицинские вузы получили право на аккредитацию. Но я вижу проблему в определении объема навыков, которые должны быть минимально необходимыми, – заметил завкафедрой факультетской педиатрии московского факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Андрей Продеус, выступая на конференции «Медицина будущего». – Мы и другие вузы сейчас активно пытаемся унифицировать этот список навыков, умений, вопросов и задач. Генеральная идея в том, что мы должны иметь на территории всей страны единообразные требования для всех специалистов».
Нажмите, чтобы увеличить изображение
Оценивать навыки студентов будут аккредитационные комиссии – федеральный Минздрав будет ежегодно утверждать состав экзаменаторов, приписанных к каждой испытательной площадке. В комиссии должны быть представлены члены профильных некоммерческих организаций, представители органов исполнительной власти, медицинских и образовательных учреждений, реализующих программы медобразования.
«Как следует из нормативных актов, комиссию сможет возглавить только человек, состоящий во врачебной профессиональной организации, которая объединяет 25% всех врачей региона. И что интересно – не врачей конкретной специальности, а вообще врачей, – замечает Дмитрий Борисов. – С таким регламентом большинство врачебных профобъединений останутся за бортом, а управлять процессами будет гиперобъединение, членство в котором станет мандатом для руководителя комиссии. Я так понимаю, все делается под Национальную медицинскую палату».
Возглавляемая Леонидом Рошалем Нацмедпалата, в общем-то, и не скрывает своих амбиций центрального во всей индустрии регулятора-общественника. НМП разрабатывает профессиональные стандарты – основу для образовательных стандартов, то есть документы, определяющие требования к специалистам разного уровня подготовки и к процессу обучения непосредственно. Та же НМП в прошлом году получила полномочия Совета по профессиональным квалификациям в здравоохранении при Президенте РФ. «Именно этот совет и должен проводить мониторинг соответствующего сегмента рынка медицинских услуг, потребности в медицинских квалификациях, разрабатывать и организовывать применение профстандартов, а также устанавливать требования для подтверждения медицинских квалификаций и контролировать их оценку. И, конечно, организовывать и проводить профессионально-общественную аккредитацию образовательных программ», – обозначил зону особого влияния Нацмедпалаты ее вице-президент Евгений Шляхто, выступая в апреле 2016 года на V съезде НМП. А директор Департамента медицинского образования и кадровой политики в здравоохранении Минздрава Татьяна Семенова тут же, на съезде, гарантировала НМП поддержку ведомства: «Мы ожидаем, что Нацмедпалата будет нам направлять свои кандидатуры для аккредитационных комиссий. В дальнейшем мы хотим, чтобы вся деятельность по аккредитации врачей не имела отношения к федеральному органу исполнительной власти в сфере здравоохранения, а имела отношение к зрелому профессиональному сообществу – Нацмедпалате. И мы надеемся, что Минздрав отойдет от этой системы, и она будет полностью передана в ваши руки». Добавить к этому диалогу нечего – похоже, единый оператор аккредитационных комиссий уже определен.
Гораздо туманнее перспективы самой процедуры аккредитации: если протоколы первичной и первичной специализированной аккредитации хоть как-то детализированы, то нормативный блок, касающийся практикующих врачей и потому вызывающий у отраслевого сообщества наибольший интерес, пока зияет пустотами. «Думаю, для проведения периодической аккредитации будут разработаны отдельные рекомендации или внесены изменения в существующие нормативно-правовые акты, поскольку сейчас в Положении об аккредитации прописано только, что она будет в себя включать оценку портфолио и тестирование. Однако определения, что такое портфолио и из чего оно состоит, пока нет, – продолжает рассуждать Ольга Природова. – Предполагается, что оно будет включать профессиональную и образовательную составляющую, последнюю – в виде освоения индивидуального плана в рамках системы непрерывного образования». Скорее всего, гадают над этим нормативным пробелом эксперты, профессиональная часть портфолио врача будет содержать данные о числе принятых им пациентов, видах выполненных операций и их исходах, оценивать которые могут работодатели и профессиональные сообщества. С базами проведения первичной специализированной и периодической аккредитации регулятор тоже пока не определился, хотя эти испытательные площадки должны начать работу уже с 2018 года. Нет нормативной ясности и по поводу формата проведения повторной аккредитации – смогут ли, например, действующие врачи проходить экзамен дистанционно. И подобных лакун, утверждают критики реформы, в концепции преобразований множество.
ПРОЩАНИЕ С АЛЬМА-МАТЕР
Федеральный закон №273-ФЗ «Об образовании» от 2012 года упразднил понятие «послевузовское профессиональное образование», к которому относились интернатура, ординатура и аспирантура. Тогда эти программы причислили к высшему профессиональному образованию, вернее, к одному из его уровней. В ФЗ №323 ликвидация интернатуры датировалась 1 сентября 2016 года, но в реальности опять произошла отсрочка: до 31 августа 2016-го прием законно продолжался, и принятые тогда интерны завершат свое обучение и существование самой программы летом 2017-го. Отмена этой стажировки имела и вполне прикладную цель – сокращение дефицита врачей в поликлиниках: теперь выпускники вузов получили право работать участковыми терапевтами и педиатрами без постдипломного обучения (раньше сертификат – то есть допуск в профессию – можно было получить только после окончания интернатуры или ординатуры).
Часть опрошенных Vademecum специалистов именно эту новацию встретили в штыки, пояснив свое негодование так: специалисты первичного звена призваны выявлять болезни и возможные риски осложнений, а ждать от вчерашних студентов навыков ранней диагностики – нереалистично. Впрочем, подобную радикальную точку зрения разделяют не все наши респонденты. «На мой взгляд, хорошо, что они смогут погрузиться в практическую деятельность. Этот новый механизм является давно забытым старым, когда выпускники медицинских институтов со студенческой скамьи приходили на работу. Но при этом должен быть разработан механизм поддержки специалистов: возможно, телемедицинские консультации, тьюторство, одним словом, должен быть кто-то, к кому они сразу смогут обратиться с возникшим вопросом, – рассуждает Ольга Природова из РНИМУ. – Другое дело, что сейчас мы находимся в переходном периоде, и этому выпуску будет очень сложно, да и следующему, наверное, тоже. Думаю, через два-три года программа подготовки войдет в свое русло».
Отмена интернатуры спровоцировала в отрасли слух – тем, кто собирается продолжить обучение в ординатуре, необходимо будет обязательно отработать несколько лет в поликлиниках. «Я пытался выяснять про ординатуру и отмену интернатуры, но покаэто выглядит как масонский заговор – шум какой-то идет, о чем-то все говорят, но совершенно неясно, на что опираться, на какой нормативный документ, – сетует близкий к теме постдипломной подготовки Илья Фоминцев. – Меня волнует, будут ли пускать студентов в ординатуру без отработки, потому что после трех-четырех лет работы в поликлинике я в их головах уже ничего не поменяю». В Минздраве, куда Vademecum переадресовал эти тревожные вопросы, пояснили, что обязательная отработка действует только при целевом наборе в вуз, и заодно уточнили – в Минобрнауки разработан законопроект, предполагающий, что отработка в организации, с которой заключен договор о целевом обучении, будет составлять не менее трех лет.
МАРШ НЕСОГЛАСНЫХ
«На Неделе здравоохранения я задал вопрос Янушевичу [ректор МГМСУ Олег Янушевич. – Vademecum], как быть с аккредитацией, если у нас ничего не стандартизировано. Я говорю, что не надо лечить инсульт таким-то препаратом, а профессор, который 25 лет сидит на кафедре и написал по этому поводу 10 книжек, говорит, что надо, – рассказывал коллегам на одном из отраслевых форумов медицинский директор сети клиник «Семейная» Павел Бранд. – А Янушевич отвечает: все аккредитуются, не переживайте. Но зачем мы тогда все это делаем?!» Подобные вопросы, касающиеся самой сути и последовательности проводимых в индустрии преобразований, практикующие медицинские специалисты задают неустанно.
Следующая претензия к авторам концепции реформы звучит так: кому нужна новая система оценки знаний и навыков, если сама система обучения и ее содержание остаются прежними? «Мы постоянно впрягаем телегу впереди лошади. Вводя аккредитационный экзамен, мы пытаемся выйти на международный стандарт и соответствовать, условно говоря, Америке. Основная проблема с аккредитацией в том, на мой взгляд, что наше образование не реформировано в той степени, чтобы выйти на новую систему контроля, – считает Павел Бранд. – Мы пытаемся перепрыгнуть путь, который люди проходили годами, – пересадить всадника в космическую ракету, не дав ему инструкции».
Российская система медобразования, по мнению ряда экспертов, устарела. «Клиническая медицина – это огромный провал, преподаватели не учат критическому мышлению и доказательной медицине, – считает Илья Фоминцев. – Все опираются на авторитеты – как сказал профессор, так и делайте, и все это с флером собственной школы – казанской, петербургской и так далее, где был одиозный лидер, чей портрет висит на кафедре и которого называют «врачом от Бога». Но отбирают в вузы и обучают студентов не боги. На деле подобная схема приводит к тому, что один и тот же пациент в разных точках будет лечиться по-разному».
Такая «полифония», убеждены критики действующей образовательной системы, на базовом – подготовительном, организованном государством, уровне приводит в дальнейшем к отсутствию или чрезвычайно медленному внедрению единых протоколов, рекомендаций и порядков. Для иллюстрации этого тезиса у Павла Бранда находится пример из собственной практики: «Ко мне приехала неврологическая пациентка, которая до этого побывала в четырех городах, и у нее четыре разных диагноза. При этом, кроме инсульта, все остальные диагнозы не существуют нигде в мире, кроме нашей страны. А у нее совершенно четкие, понятные, проверяемые неврологические симптомы. Пациентка была в четырех медицинских университетах – беда в том, что эти люди пишут аккредитацию, а не проходят».
Действующая в России программа подготовки медицинских специалистов игнорирует немедицинские, но необходимые для современного врача навыки. «На английском написано 97% всей медлитературы, не менее важная история – тренинги по медицинскому общению: 80% жалоб связаны с тем, что доктор недостаточно полно и ясно объяснил все пациенту. Врачи юридически безграмотны, – возмущается Бранд, – например, легко перечисляют детям все заболевания мамы, игнорируя закон о защите персональных данных. Наконец, врачей не учат читать научную литературу».
ЗНАТЬ БЕСКОНЕЧНОСТЬ
Пожалуй, самый спорный элемент начавшейся реформы – построение системы непрерывного медицинского образования. Подобное целеполагание несколько абсурдно: в медицине постоянное получение новых знаний – непреложный закон, имманентное свойство профессии врача, который иначе не сможет обеспечить адекватное лечение своим пациентам. «Непрерывное образование было и в советской, и постсоветской медицине, – подтверждает Ольга Природова. – И тогда, и сейчас врачи читают медицинскую литературу, периодику, ищут информацию в справочниках, посещают медицинские конференции. Внедрение телекоммуникационных технологий дало возможность делать все это с компьютеров, мобильных устройств. Для представителей специальностей, где развита небюджетная медицина, – УЗИ, урология, стоматология – характерно стремление самостоятельно, часто за свой счет, пройти курсы повышения квалификации. Концепция непрерывного образования позволяет учитывать образовательную активность врачей для допуска к профессиональной деятельности».
В прежней схеме врачу раз в пять лет – до окончания срока действия сертификата – нужно было прослушать цикл лекций. Зачастую, как все обязательное, курс этот проходился формально: врачи или их руководители находили не лучшие программы, а образовательные организации, расположенные ближе к месту работы и с наиболее подходящим графиком. Посещение интересных или полезных конгрессов и конференций в течение этих пяти лет никаким образом и нигде официально не учитывалось. «На кафедре, где я работал, за 15 лет только два человека меняли свои презентации», – признался врач-психиатр коллегам, обсуждавшим на одном из отраслевых форумов тему непрерывного образования. «Сертификационные курсы у нас проходят в Ставропольском госмедуниверситете или Пятигорском медфарминституте, – делится с Vademecum врач стационара одной из больниц Мурманска. – Но мы «учимся», не выходя из своей ординаторской, – нам просто присылают сертификат». Новая концепция непрерывного образования предполагает различные варианты активности слушателей – конференции, семинары, стажировки, мастер-классы. Вторая новация – повышать квалификацию можно будет как очно, так и онлайн. Наконец, третье: Минздрав с помощью привлеченных операторов намерен агрегировать все существующие образовательные программы на одном портале, чтобы врачам было легче выбирать наиболее интересные и актуальные учебные блоки.
В январе текущего года Минздрав разработал проект нормативного акта, регламентирующего порядок повышения квалификации по программе непрерывного образования. Главная новация – кредитная система: врачу нужно будет ежегодно набирать 50 часов подготовки (кредитов), из них 36 – образовательная часть, 14 – практическая (например, конгрессы). Причем 36 теоретических часов делятся поровну между очным и дистанционным форматами обучения. Затем раз в пять лет, имея за плечами 250 кредитов и собранное за это время практическое портфолио, врач может проходить аккредитацию. «Почему я считаю, что это большое достижение? Потому что эти 50 часов в год дают гибкость – можно каждый раз добавлять те компетенции, которых нам не хватает», – рассуждает Андрей Продеус.
Пока практикующие врачи имеют возможность выбора – вступать в модернизированную систему непрерывного образования или продолжать получать сертификаты по старой схеме (переходный период продлится до 2021 года, следовательно, срок действия последних сертификатов истечет 31 декабря 2025 года). Объединение частных медицинских клиник и центров, например, рекомендует врачам досрочно обновить имеющиеся у них сертификаты и таким образом использовать переходный период по максимуму. «После того как соответствующий проект приказа станет действующим документом, у специалистов с закончившимся допуском все еще будет возможность получить сертификат прежнего образца, но параллельно ему придется вступать в систему непрерывного образования, а это значит, что дальнейший допуск к деятельности будет осуществляться только через процедуру аккредитации, – объясняет сложную переходную схему Дмитрий Борисов. – Если же получить сертификат до того, как приказ Минздрава начнет действовать, это требование на вас не будет распространяться, и вы сможете до 2021 года еще раз получить сертификат по старинке, то есть отодвинете проблему допуска до 2026 года».
Минздрав же, напротив, советует врачам скорее учиться жить по-новому. Для облегчения адаптации и в целом отстройки системы ведомство подключило к работе по продвижению новации два университета – ПМГМУ им. И.М. Сеченова и РНИМУ им. Н.И. Пирогова. На базе Первого меда создан Методический центр аккредитации, который разрабатывает все тестовые задания и кейсы для испытаний, готовит экспертов аккредитационных комиссий, формирует и актуализирует их реестры, рассматривает апелляционные обращения. Если ПМГМУ становится, по замыслу реформаторов, замыкающим звеном вузовского цикла и каждого последующего этапа образовательной цепочки, то РНИМУ контролирует погружение специалистов в систему непрерывного образования – обеспечивает методическую поддержку тематического портала edu.rosminzdrav.ru, который Минздрав запустил 1 июня 2016 года. Здесь должны встречаться все участники системы непрерывного образования – врачи и организации, предоставляющие различные образовательные услуги или доступ на отраслевые мероприятия.
«Это информационная система планирования и учета образовательной активности специалистов здравоохранения, позволяющая создавать образовательные портфолио для допуска к профессиональной деятельности. Для допуска к аккредитации индивидуальный план обучения специалиста должен включать 250 часов по каждой специальности – программы повышения квалификации различных образовательных организаций, конференции, мастер-классы, семинары, а также дистанционные образовательные модули. При этом сам портал является только сайтом-координатором, направляющим специалиста на сайты организаций, проводящих обучение, – поясняет Ольга Природова. – В личном кабинете врач увидит только те образовательные программы, которые соответствуют его специальности». Как сообщили Vademecum в Минздраве, в настоящий момент на портале edu.rosminzdrav.ru зарегистрированы личные кабинеты 119 организаций и содержатся записи более 47 тысяч врачей. Здесь же размещено около 4,7 тысячи программ повышения квалификации, оплатить которые можно специальным образовательным сертификатом, около 500 образовательных модулей, разработанных с учетом принципов доказательной медицины, стандартов и порядков оказания медпомощи и федеральных клинических рекомендаций, и почти 3 тысячи образовательных акций – семинаров, конференций, вебинаров, мастер-классов и так далее.
Нерешенным пока остается вопрос, кто и как будет отбирать образовательные мероприятия, идущие в кредитный зачет соискателям аккредитации. Например, провайдерами конференций могут быть как коммерческие, так и общественные организации – кто и как их будет оценивать? Сейчас полезные врачам ивенты отбирает Координационный совет непрерывного медицинского и фармацевтического образования, в его составе около 40 отраслевых опинион-лидеров и два сопредседателя – замминистра здравоохранения Игорь Каграманян и глава НМП Леонид Рошаль. «По сути, это общественная организация, созданная по приказу Минздрава, в которой есть некие эксперты, не являющиеся при этом сотрудниками Минздрава, – саркастически замечает Дмитрий Борисов. – По запросу образовательной организации они принимают ее программы на рассмотрение и либо публикуют их на своем сайте, чтобы организация могла выдавать кредиты, либо отказывают с какими угодно формулировками. То есть это некое объединение, которое по своему усмотрению будет кому-то давать, а кому-то не давать право обучать врачей».
Наконец, финальный вопрос – финансирование программ непрерывного медобразования. По замыслу авторов реформы, за обучение специалистов, как и прежде, будет отвечать работодатель – он сохраняет сотруднику зарплату на время обучения и обеспечивает командировочные расходы. Обучение медработников госсектора проходит либо по программам госзадания – за счет средств федерального бюджета (более 200 тысяч специалистов государственных учреждений ежегодно), либо по договорам об оказании платных услуг. Плательщиками с апреля текущего года (ПП №332), помимо юридических или физических лиц, стали ТФОМСы: средства нормированного страхового запаса теперь можно использовать для оплаты программ повышения квалификации врачей из организаций, работающих по программам ОМС. Медорганизациям придется участвовать в довольно сложном механизме заключения соглашений и планов, зато у главврача появляется возможность сэкономить или выбрать дорогую программу повышения квалификации своих сотрудников.
