Национальная медицинская палата (НМП) вступила в очередной раунд борьбы за эксклюзивное право ее представителей проводить независимую экспертизу качества медицинской помощи. К роли внештатных, но статусных отраслевых оценщиков соратники Леонида Рошаля примеряются давно: входящие в НМП региональные врачебные палаты уже провели «полевые испытания» разработанной ими модели независимой медицинской экспертизы и представили результаты пилотной практики в форме нормативных новаций. Vademecum попытался понять мотивы новаторов из НМП, вникнуть в суть и спрогнозировать результат их лоббистских усилий.
КАПЛИ РЕЙНА
Нынешняя попытка Нацмедпалаты внедрить в отраслевую практику независимую экспертизу качества медпомощи (НЭКМП) почти провалилась: инициированный палатой законопроект, дающий профессиональным медицинским сообществам возможность заниматься подобной оценочной деятельностью, попал в законотворческое безвременье – предыдущий созыв Госдумы уже закончил работу, а вновь избранные депутаты на Охотном ряду только обживаются.
К несчастью (для проекта документа и его инициаторов), Сергей Дорофеев, ранее продвигавший в парламенте идею независимой экспертизы качества медпомощи, в седьмой созыв Госдумы не попал, а у нового состава профильного думского комитета могут сложиться иные приоритеты и установки. Впрочем, эти обстоятельства в Нацмедпалате считают не провалом, а всего лишь досадной заминкой: 27 сентября на съезде НМП делегаты обобщили пробный опыт организации в нескольких регионах страны центров независимой экспертизы качества медпомощи.
«НМП – единственное профессиональное объединение, рискнувшее запустить пилотный проект и разработать организационно-функциональную модель экспертной оценки, – заявил Vademecum председатель НП «Врачебная палата Московской области» Сергей Лившиц. – Мы изучали аналогичную практику Врачебной палаты земли Северный Рейн – Вестфалия, на основании немецкого опыта частично строили концепцию, а уже по итогам работы наших пилотных проектов подготовили методические рекомендации по осуществлению независимой экспертизы».
Справедливости ради стоит заметить, что озабоченность НМП правовым и операционным вакуумом вполне оправдана: и пациентам, и врачам, и медорганизациям в равной степени нужны как сама оценка качества медпомощи, так и порядок проведения этой оценки.
Базовый отраслевой закон №323-ФЗ с января 2015 года гарантирует гражданам «право на проведение независимой медицинской экспертизы». Но соответствующий норматив, описывающий, как именно подобная процедура должна проводиться, регуляторы до сих пор не разработали, не говоря уже о том, что издавать такой документ может только Правительство РФ, то есть его появление сопряжено с массой согласований.
Тут мотивы Нацмедпалаты прозрачны и понятны: потратив усилия на апробацию собственных экспертных методик, разработав на основании этой практики нормативные документы по оценке качества медпомощи и проведя их законодательное утверждение, НМП получает как минимум моральное право эксплуатировать созданный ею инструмент контроля.
Нацмедпалата подошла к делу основательно. Год назад стараниями организаций – участников НМП профильные экспертные центры появились сначала в Липецкой, Смоленской и Московской областях, затем к пилотному проекту подключились еще семь регионов – Рязанская, Тверская, Свердловская, Воронежская, Омскаяобласти, Башкортостан и Татарстан.
Первопроходцы, анализируя годичную практику и готовя соответствующие методические рекомендации, особо подчеркивают юридический статус и цель проведения таких экспертиз: модель НМП, равно как и взятая за основу немецкая, предполагает использование независимой оценки лишь в досудебном урегулировании медицинских споров. К слову, главное отличие российской реплики от немецкого оригинала в том, что в Германии расходы на экспертизу принимает на себя Врачебная палата, живущая на страховые членские взносы медицинских специалистов, а у нас подобное консультирование предлагается оплатить самому заявителю.
«Наша экспертиза признана дать медицинскую оценку претензии пациента и определить перспективу – есть ли у заявителя шанс в суде, – описывает суть экспертной услуги Сергей Лившиц. – Если претензия необоснованна, наша задача – используя заключение эксперта, объяснить пациенту, почему его исковое заявление будет несостоятельным и он ничего не добьется. А если обоснованна, задача – подсказать заявителю, как пройти процедуры досудебного урегулирования и медиации». Объективность и независимость экспертизы, как утверждают разработчики регламента, гарантированы принципами экстерриториальности и обезличенности: медицинская документация будет направляться оценщикам из других регионов без указания персональных данных пациента, врача и медорганизации. Пилотные проекты позволили НМП завершить разработку документов, регламентирующих деятельность центров независимой экспертизы при профессиональных общественных организациях, и сформировать общероссийский реестр экспертов из 217 представителей различных клинических специальностей.
Фото: baltinfo.ru
ПРОТОКОЛЬНАЯ РОЗА
Отваге и упорству единомышленников Леонида Рошаля стоит поаплодировать еще и потому, что проблематикой качества медицинской помощи НМП начала заниматься, невзирая на творящийся в индустрии нормативный хаос и явные противоречия между практикой и регламентами. Врачебное сообщество ориентировано на протоколы (они же – клинические рекомендации) и порядки оказания медицинской помощи, Минздрав – на стандарты. А критерии оценки качества оказываемой помощи содержатся как в одних, так и в других видах нормативов, но в один регламент не сведены.
Потому-то в отрасли до сих пор и нет универсального понимания, какую помощь следует считать надлежащей. Расположенность клиницистов к протоколам понятна: эти методические рекомендации, по сути, направляют врача, прописывая последовательность его действий в том или ином случае. «Минздраву протоколы – поперек горла, потому что они нацелены на результат, на излечивание, – размышляет исполнительный директор Национальной ассоциации медицинских организаций Сергей Лазарев. – А Минздрав занимается лечением – процессом, проще говоря, тем, как распределить имеющиеся деньги».
Вызревший в отрасли конфликт регламентов и понятий в феврале нынешнего года попал в повестку рабочего совещания у вице-премьера Ольги Голодец. По словам собеседника Vademecum, знакомого с принятыми в Белом доме решениями, индустрия все же будет переориентирована на работу по протоколам и порядкам оказания медпомощи. Опубликованный в апреле текущего года проект изменений в ФЗ-323 корректировку курса подтверждает: предложенные Минздравом поправки предполагают, что критерии оценки качества медпомощи будут формироваться на основе протоколов и порядков, а к разработке этих регламентов будут привлечены профессиональные медицинские НКО.
Использование стандартов «при оценке доступности, качества и безопасности меддеятельности» законопроект исключает, применяться стандарты будут только как «медико-экономические нормативные документы при формировании тарифов» программы госгарантий. Трудно прогнозировать, успеет ли Госдума принять документ к заявленному в проекте сроку – ноябрю текущего года. Остается открытым и другой вопрос: почему Минздрав не поместил в один пакет с обновленными отраслевыми регламентами положение о независимой медицинской экспертизе – такая связка кажется логичной и исчерпывающей многие операционные противоречия.
В этой связи собеседники Vademecum обращают внимание на еще один парадокс в тематическом законотворчестве Минздрава: в том же феврале, буквально через пару дней после совещания у вице-премьера, ведомством был опубликован другой пул поправок в тот же ФЗ-323. Авторы законопроекта предложили внести изменения в ст. 58 «Медицинская экспертиза», удалив из перечня видов медицинских экспертиз пункт «экспертиза качества медпомощи», а ч. 3 этой же статьи, как раз прописывающую «право граждан на проведение независимой медицинской экспертизы», – отредактировать, сократив число подвергающихся независимой оценке видов экспертиз до двух – военно-врачебной и медико-социальной.
«Если эти поправки будут приняты, независимая экспертиза качества перестанет существовать, – объясняет Сергей Лазарев. – В таком случае экспертиза просто превратится в функцию контроля Росздравнадзора и ТФОМСов, вернее, в одну из контрольных методик». Впрочем, собеседник Vademecum надеется, что несуразный законопроект не пройдет согласований, а затем и вовсе будет забыт.
Фото: ceur.ru
ПОТОМУ ЧТО МЫ – ПИЛОТЫ
Впрочем, судьба законопроекта о НЭКМП, внесенного под занавес последней сессии Госдумы шестого созыва депутатом Дорофеевым, тоже весьма туманна. Документ, представленный в июне текущего года, в целом очень напоминал тематические наработки Нацмедпалаты и предлагал делегировать соответствующие полномочия медицинским профессиональным некоммерческим организациям. Оплачивать услугу независимой экспертизы автор, вслед за НМП, предлагал «за счет средств гражданина или за счет иных, не запрещенных законом источников дохода».
Отраслевое сообщество встретило документ неоднозначно: одобрение самой темы законодательного регулирования НЭКМП смешивалось со скептической, а порой и резко негативной, оценкой предложенного законопроектом оператора. Наблюдатели в целом весьма позитивно оценивают выход на отраслевую авансцену профессиональных НКО, но все же в большинстве своем считают, что интересантом принятия закона о НЭКМП в предложенной Дорофеевым редакции выступает Нацмедпалата.
«Главный лоббист – НМП, у которой должен быть вес, зиждущийся на материальных ресурсах, и экспертиза обеспечит их поступление», – полагает руководитель Центра медицинского права Алексей Панов. Сергей Лазарев из Национальной ассоциации медицинских организаций в свою очередь замечает, что, несмотря на внесудебный статус НЭКМП, ее наверняка попытаются использовать в спорах с частными клиниками. Юристы предполагают, что заключение НЭКМП будет обладать силой так называемого письменного доказательства и оцениваться судом «по своему внутреннему убеждению».
Доказательственное значение имеет только судебно-медицинская экспертиза, объясняет управляющий партнер адвокатского бюро «Онегин» Ольга Зиновьева»: «Все остальные результаты комиссионных оценок – рецензии, акты страховых компаний, заключения специалистов и даже НЭКМП – никакого экспертного статуса для судебного спора не имеют». В числе концептуальных юридических замечаний к документу – отсутствие в правовом поле ясного определения предмета регулирования. «Законопроект вводит термин «НЭКМП», а между тем в отечественной юридической доктрине не существует понятия «независимая экспертиза», поскольку любая экспертиза предполагает независимость (незаинтересованность) эксперта.
Термин «НЭКМП» не используется в российском законодательстве, в законопроекте же его определение не содержится, – перечисляет нестыковки завкафедрой здравоохранительного права Российского нового университета Борис Муслов. – В документе указано, что НЭКМП проводится в случае несогласия гражданина с результатами оказания помощи. С бытовой точки зрения кажется, что все ясно. Но эта формулировка как минимум неудачна с юридико-технической точки зрения – для выражения несогласия с результатами помощи требуется их предварительная оценка. Необходима объективная фиксация результатов, и у нас нет перечня случаев, в которых такая экспертиза проводится. Сомнения гражданина – это субъективность, таким образом мы порождаем вал обращений за этими экспертизами. Законопроект эту проблему не видит».
Наконец, экспертиза качества медпомощи относится к лицензируемым видам деятельности, то есть подобные услуги могут оказывать любые организации, имеющие такую лицензию, – правовое значение НЭКМП будет одинаковым. «В сочетании с текстом пояснительной записки к проекту, где прямо прописана монополия на эту экспертизу общественных организаций, такая забота автора об источнике получения денег совершенно отвратительна, – замечает Ольга Зиновьева. – Если проект будет принят хотя бы с оттенком подобной монополии, то, я очень надеюсь, закон будет обжалован в Верховном суде РФ и ФАС». Несмотря на замеченные юристами огрехи документа и выпадение из законотворческого процесса его номинального автора, президент Нацмедпалаты по-прежнему демонстрирует уверенность в практической реализации идеи НЭКМП. «Пилотные проекты уже завершены, и сейчас решается вопрос, что будет дальше. А дальше будут вноситься изменения в законодательство, чтобы признать право профессиональных общественных медицинских организаций на осуществление этой деятельности. С этим подходом согласился Минздрав, – заявил Леонид Рошаль на заседании Совета НМП 28 сентября. – Сейчас проектные документы по внесению изменений в законодательство находятся в Госдуме, я думаю, что мы скоро получим окончательный ответ».
Настрой президента Нацмедпалаты разделяют его соратники, бодро отчитавшиеся на съезде НМП о проделанной работе. В течение 2016 года Центр медицинской экспертизы, созданный на базе Врачебной палаты Московской области, например, получил 108 обращений: 63 – из Подмосковья, 45 – из других регионов. В досудебном порядке и без проведения экспертизы урегулировали 19 случаев: в девяти подписали соглашение по компенсации убытков и морального вреда, в десяти – в компенсации вреда заявителям аргументированно отказали. Еще по 29 обращениям выданы заключения экспертов, на стадии рассмотрения и производства экспертизы находятся 38 заявок, 17 заявителям было отказано, поскольку обращения не являются предметом рассмотрения комиссии по независимой медицинской экспертизе.
«В большинстве случаев заявителями были граждане, а все экспертизы проводились бесплатно, – уточнила руководитель Центра независимой экспертизы качества медпомощи Елена Тихонова, – поскольку пилотный проект реализовался на грант президента». На вопрос из зала, кто должен финансировать создание аналогичных центров в остальных, не попавших в эксперимент регионах, уверенного ответа так и не последовало. «Никто не говорит, что они должны быть созданы, пилотный проект для того и был придуман как предложение, – пояснил делегатам съезда глава подмосковной Врачебной палаты Сергей Лившиц. – Практика есть, а дальше дело за вами, уважаемые коллеги».
