Рожденная в СССР санаторно‑курортная отрасль долгое время была основным инструментом профилак­тики и оздоровления трудящихся, а значит – укрепления промышленного потенциала страны. Тогда же, в советские времена, санатории органично встроились в систему медицинской помощи – занялись реаби­литацией и плановым лечением пациентов стационаров и поликлиник. В 90‑е некогда единая и эффек­тивная структура развалилась: здравницы, борясь за выживание, принялись играть без правил, сконцен­трировавшись на реализации коммерческих услуг. Почти не взаимодействующие с клиническим звеном и разрывающиеся между медициной и туризмом, государственные, ведомственные, корпоративные и частные санатории образовали незрелый, фрагментированный, но все же рынок. Vademecum посчитал важным проследить историю отрасли – от начала прошлого века до наших дней.

 ДВОРЦОВЫЙ ОБОРОТ

«Курорт – это такое место, где сама природа ле­чит. В старое время курорты служили местом ве­селого времяпрепровождения богатой буржуазии и верхних слоев бюрократии. Владимир Ильич из мест разгула и разврата превратил курорты в места лечения. Придал курортам характер ремонтных мастерских здоровья трудящихся», – пояснял на страницах «Огонька» в 1927 году первый наркомздрав РСФСР Николай Семашко. После революции санаторно-курортное лечение приобретает новое содержание, определившее развитие отрасли до самых 90-х: восстановление сил и здоровья трудящихся (рабочих и крестьян), чтобы они продолжали активно работать на благо страны. Отдых и оздоровление были обречены стать массовыми.

В начале XX века в стране существовало при­мерно 35 курортов – лечебных местностей с выведенными на поверхность минеральными водами, грязями, прекрасным климатом, куда приезжали лечиться народившаяся буржуазия и состоятельные помещики, которым не удава­лось вырваться в европейские Баден-Баден или Карловы Вары. Открытые в России санатории предназначались главным образом для лечения детей и больных туберкулезом; предприятия эти существовали на частные средства или пожертвования. О массовом оздоровлении не было и речи – число санаторных учреждений пациентского трафика не предполагало. В Кры­му, например, в 1913-м функционировали всего 12 санаториев и пансионатов общей мощностью 305 мест.

Положение о социальном обеспечении тру­дящихся, принятое Совнаркомом в октябре 1918 года, впервые утвердило санаторно-курорт­ное лечение как вид врачебной помощи. Курорты стали собственностью государства и охранными зонами, а все их «земли, парки, степные и водные пространства» перешли из ведения Народного ко­миссариата земледелия к Народному комиссари­ату здравоохранения. К 1919 году статус курортов общегосударственного значения получили Старая Русса, Липецк, Сергиевские минеральные воды, Эльтон и Кашин. Через год курортами счита­лись уже 20 местностей, в том числе Кавказские Минеральные Воды, Одесские лиманы, курорты Сибири и Черноморского побережья.

Фото: crimea-forever.livejournal.com

Для организации санаториев на этих территори­ях надлежало освободить все пригодные здания. «Прекрасные дачи и особняки, которыми поль­зовались раньше крупные помещики и капита­листы, дворцы бывших царей и великих князей должны быть использованы под санатории и здравницы рабочих и крестьян», – говорилось в декрете «Об использовании Крыма для лече­ния трудящихся» от декабря 1920 года. Доку­мент предписывал открытие новых санаториев на полуострове в рекордные сроки: уже в январе 1921 года – 5 тысяч новых коек, весной – уже 25 тысяч. В 1929 году все курорты СССР – обще­государственные и местные (с санаториями Нар­комздрава, страховых касс и ведомств) – приняли больше 300 тысяч человек.

Концепция всеобщего санаторно-курортного лечения трудящихся требовала беспрецедентно­го наращивания коечного фонда, в годы первой пятилетки в рекреационных зонах развернулось масштабное строительство. С 1933-го по 1937 год общий объем капиталовложений (включая ведомственные средства) в развитие санатор­но-курортного дела превысил 600 млн рублей. По данным статистического сборника «Народное хозяйство СССР за 70 лет», к 1939 году в стране действовало почти 2 200 санаториев, пансионатов с лечением и санаториев-профилакториев общей мощностью 255 тысяч коек.

В Великую Отечественную войну многие сана­тории, не попавшие под оккупацию и бомбежку, стали тыловыми госпиталями, занялись реаби­литацией раненых. После войны санаторно-ку­рортный комплекс быстро восстанавливался, курортная география расширялась, в том числе за счет новых объектов в Сибири и на Дальнем Востоке. В 1950 году количество профильных учреждений превысило довоенный уровень. Тогда были построены похожие на дворцы санатории в Сочи – «Мацестинская долина», «Русь», Сана­торий им. Ф.Э. Дзержинского. Правда, все эти «аркады, колоннады и башни» слишком дорого обходились государству. «При строительстве санаториев, особенно в южных районах, широкое распространение получил дворцово-показной стиль, совершенно не свойственный назначению и содержанию санаторных зданий», – объявили ЦК КПСС и Совет министров СССР в 1955 году. В Сочи стоимость строительства санатория могла достигать 200 тысяч рублей на одно новое кой­ко-место. «Крупные излишества в архитектурном оформлении, отделке и оборудовании здания» санатория «Родина» Минлеспрома в крымском Мисхоре, отмечали советские аудиторы, увеличи­ли смету строительства на 6 млн рублей. К слову, этот санаторий до сих пор благополучно функци­онирует в формате ГУП.

В то же время советской власти показалось, что нерадивых управленцев и строителей в санатор­но-курортной отрасли стало слишком много. Санатории и дома отдыха «расхватали» мини­стерства, ведомства и предприятия. В Крыму санатории находились в ведении 64 организаций, на Рижском взморье – 49. «Управленческий ап­парат курортно-санаторных организаций крайне громоздок, – говорилось в постановлении Сов­мина «Об улучшении работы санаториев и домов отдыха» от марта 1956 года. – Распыленность санаториев между многими министерствами и ве­домствами не позволяет провести необходимую специализацию санаториев по видам заболеваний и приводит к неправильному их использованию». Для наведения порядка было решено передать управление ведомственными санаториями мини­стерствам здравоохранения союзных республик.

ПРОФСОЮЗ НЕРУШИМЫЙ

В 1960 году власть над индустрией курортного оз­доровления трудящихся практически полностью перешла в руки профсоюзов: они получили в свое ведение большую часть санаториев, а кроме того, домов отдыха и пансионатов. Тем не менее Госплану СССР предписывалось закладывать в бюджет финансирование расходов по обслужи­ванию этих объектов. Профкомы разного уровня распределяли часть путевок бесплатно, часть – за 30% стоимости.

С конца 60-х по распоряжению Совмина СССР начала развиваться сеть здравниц для обслу­живания работников промпредприятий – про­филакториев. К 1970 году государственные и кооперативные организации ввели в действие больше 42 тысяч новых коек, а до 1985-го – еще 215 тысяч. Большая часть санаторных мощностей приходилась на РСФСР. Ведомства, промышлен­ные предприятия, колхозы и совхозы, по согла­сованию с Центральным советом по управлению курортами профсоюзов, участвовали в развитии здравниц в качестве застройщиков, дольщи­ков, за что им тоже выделялись путевки. Всего на строительство, благоустройство и оснащение курортных объектов в 1976–1980 годах было из­расходовано около 1 млрд рублей.

Фото: landmarks.ru

В 70-е на санатории была возложена новая функция – долечивание. В качестве экспери­мента с 1967 года несколько московских НИИ и кафедр мединститутов получали санаторные места для своих пациентов, перенесших острые заболевания, например, инфаркт миокарда. Условия в здравницах прекрасно подходили для проведения завершающего этапа реабилитации. В итоге в 1978 году больницам за счет средств соцстрахования выделили 15 тысяч путевок для долечивания «инфарктников». Первые 30 таких специализированных коек появились в Санато­рии им. В.П. Чкалова в Самаре. Здравница эта, кстати, работает и сегодня как ОАО и по-прежне­му занимается кардиореабилитацией. С 1981 года больницы ежегодно получали уже 50 тысяч таких 24-дневных путевок на санаторное долечивание.

В конце 80-х в список показаний к реабилитации вошли «оперативное лечение некоторых заболе­ваний сердца, сосудов и органов пищеварения». В 1988-1989 годах было предусмотрено 7 тысяч путевок для долечивания больных, перенесших операции по поводу язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки и удаления желч­ного пузыря, а начиная с 1990-го – по 10 тысяч направлений ежегодно.

В 90-е, по данным сборника «Народное хозяйство за 70 лет», в стране действовали 5 853 санатория, предоставлявших услуги отдыха-оздоровления, профилактики профзаболеваний и долечивания. После распада СССР почти 2,5 тысячи объектов отошли бывшим союзным республикам, а теперь независимым государствам. России досталось больше половины санаторно-курортного ком­плекса СССР. Как новая страна распорядилась этим наследством?

Развитие санаторно-курортного комплекса перестало волновать государство, финанси­рование снизилось. Прямые продажи путевок из-за обнищания населения оказались невозмож­ны, а опустевшие санатории потенциальным ин­весторам – первым российским капиталистам – были неинтересны. Индустрию, по большому счету, сохранили дальновидные энтузиасты – со­трудники санаториев, решившиеся приватизиро­вать разрушающиеся курортные объекты. На­верное, поэтому сейчас среди санаториев самый распространенный юридический статус – акцио­нерное общество. Часть санаторных предприятий осталась на балансе ведомств и Росимущества, департаментов на местах, часть – перешла к но­вым владельцам промпредприятий как довесок к профильным активам.

Однако основным наследником санаторно-ку­рортной индустрии оказалась организованная в 1990 году Федерация независимых профсою­зов России (ФНПР), получившая большинство оздоровительных мощностей ВЦСПС. Что это было за имущество, в самой ФНПР не говорят. По данным РБК, федерации тогда досталось 678 объектов, аналитики Института сравнитель­ных исследований трудовых отношений и Уни­верситета Уорика оценили их общую стоимость в 2,9 млрд рублей (в ценах на 1 января 1992 года). Часть санаторно-курортного комплекса профсо­юзов – предположительно 68% – перешла под контроль региональных профобъединений. Неко­торые объекты, оказавшиеся у ФНПР, были сразу приватизированы. В частные руки тогда попал, например, санаторий «Русь» в Сочи, правда, через 10 лет по решению суда актив вернулся в феде­ральную собственность, на баланс Управделами Президента РФ.

Кризис 1998 года вызвал всплеск спроса на вну­тренний туризм, и спустя какое-то время сана­торным направлением, особенно в привлека­тельных приморских зонах, стали интересоваться частные инвесторы. Волнением капитала не пре­минули воспользоваться профсоюзы. В начале 2000-х пансионат «Приморье» в Геленджике был передан московской УК «Гостиничные техно­логии», подконтрольной компании «Финансо­вые системы», которую СМИ считают близкой к руководителю Минпромторга Денису Манту­рову. Профсоюзы продали санаторий «Красная Талка» в том же Геленджике, ряд предприятий в курортной Белокурихе (подробнее – в материа­ле «Кремниевая с доливом»). По разным оценкам, на сегодняшний день ФНПР освобо­дилась чуть ли не от половины своих санатор­ных активов. Сейчас, как свидетельствует сайт туроператора «Профкурорт», в распоряжении ФНПР остались 374 санатория. Тематический запрос Vademecum в ФНПР проигнорировали. Президент Национальной курортной ассоциации Александр Разумов, впрочем, не сомневается, что ФНПР по-прежнему остается самым крупным игроком санаторного рынка с миллиардными оборотами.

В «нулевые» начали развиваться первые сана­торно-курортные предприятия, не зависящие от профсоюзов, ведомств и крупных промышлен­ных компаний. В 2005 году построил собствен­ный санаторий Джонсон Хагажеев, за несколь­ко лет до этого покинувший пост гендиректора «Норильского никеля». Генерировать выручку в более чем 1,2 млрд рублей санаторию помогает собственный аквапарк. Чуть позже курортным активом обзавелся предприниматель Игорь Кеса­ев: осенью 2006 года его фонд «Монолит» купил на аукционе Росимущества сочинский Санаторий им. М.В. Фрунзе.

В середине 2000-х в индустрию пришли ино­странцы, например, компания AFI Development израильского миллиардера Льва Леваева вло­жилась в санаторий Plaza SPA Hotels в Кисло­водске. «До прихода инвесторов здания старых здравниц стояли законсервированные, затем капитально перестраивались, на территории появлялись новые корпуса, переходы, – расска­зывает Марина Азарова, генеральный директор Plaza SPA Hotels. – В декабре 2005 года открылся наш первый санаторий – в Кисловодске, летом 2012 года – второй, в Железноводске». Несмотря на название, утверждает Муртазов, основная деятельность Plaza SPA Hotels – санаторно-ку­рортное лечение. Кстати, один из корпусов в Кисловодске AFI Development купила у ФНПР, а Plaza SPA в Железноводске не что иное, как принадлежавший ранее профсоюзам Санаторий им. М.И. Калинина.

Финансовый кризис 2008 года несколько затор­мозил инвестиционную активность, но это было затишье перед новой волной приобретений. От профсоюзов и частников старались не отста­вать состоятельные или влиятельные ведомства: в 2010-м году, например, Управление делами Пре­зидента РФ (УПД) получило от Росимущества Санаторий им. Г.К. Орджоникидзе в Сочи, год спустя этот объект был передан частным инве­сторам, но недавно по решению суда вернулся во владение УДП.

Советское санаторное наследие, доставшееся пром­предприятиям, частично живо и даже процветает, среди наиболее рачительных хозяев – «Сургутне­фтегаз», «Норникель», «Татнефть», НЛМК. Однако в целом оздоровление трудящихся перестало быть приоритетом для владельцев заводов: за последние 25 лет именно сегмент профилакториев истощился более прочих (подробнее – в инфографике «Исто­рия оздоровлений»)

КУРСОВКИ ДЛЯ РАЗБЕГА

«В современной России санаторно-курорт­ная отрасль чрезмерно фрагментирована. Она представлена учреждениями различных форм собственности и ведомственной принадлеж­ности, – рассказывает руководитель центра организации санаторно-курортного дела РНЦ МРиК Павел Тоц. – В каждой отдельно взятой системе сложился свой порядок работы, свои особенности эксплуатации объектов, более того каждая из них выполняет, как правило, свои локальные задачи».

Принадлежность здравницы к какому-либо ведомству или компании уже мало влияет на ее деятельность в силу активной коммерциализа­ции отрасли. Государство включается в оплату санаторно-курортного лечения, только если речь идет о реабилитации в санатории (ОМС) или о льготниках – инвалидах, участниках ВОВ и ветеранах боевых действий и еще несколь­ких категориях (соцстрахование). В 2015 году в системе ОМС были задействованы 104 са­наторно-курортные организации, ответили на запрос Vademecum в ФФОМС. Фонд соцстрахова­ния направил своих подопечных в 470 сана­торно-курортных учреждений, потратив на это 3,9 млрд рублей, но обеспечить путевками удалось лишь 27,4% льготников, и те, кто ездил в этом году, снова попадут в санаторий лишь через три-четыре года. На рынке, оцененном Росстатом в 2015 году в 119 млрд рублей, соци­альные бюджеты погоды не делают.

Заработать только с помощью ОМС и соцстра­хования нельзя, говорят игроки санаторной индустрии, так что без коммерческих путевок не обходится никто. «В Сочи все санатории, кроме «Правды» и «Дзержинского», занимаются коммерческой деятельностью, даже ведомствен­ные, все – наши прямые конкуренты», – заявили VM в одной из местных частных профильных компаний. Первый принадлежит Службе внеш­ней разведки, второй – ФСБ, и продавать путев­ки на сторону там не принято. Остальные ведом­ственные санатории реализуют коммерческие путевки, но в разном объеме: в санаториях МВД, например, в свободном обращении 2,5% путевок, в здравницах Минобороны – 20%, на предпри­ятиях УДП – 80% (подробнее – в инфографике «Министерские портфели»).

Фото: pravitelstvo.kbr.ru

Санатории профсоюзов от целевых клиентов совсем отказаться не могут, но стараются свести эту нагрузку к минимуму. «У нас есть установлен­ная квота на профсоюзных пациентов, они имеют 20-процентную скидку – говорит Миляуша Муртазина, начальник отдела качества санато­рия «Бакирово», принадлежащего Федерации профсоюзов Республики Татарстан. – Основной поток пациентов в «Бакирово» все же формируют коммерческие продажи, порядка 30% мощно­стей обслуживает заказы крупных предприятий, таких, например, как АВТОВАЗ и «Лукойл».

Здравницы, входящие в структуры промышлен­ных групп, заработать только на путевках для служащих тоже не могут. «Материнские компа­нии сокращают расходы на содержание своих курортных объектов. Так что помимо оздоровления работников санатории активно стремятся работать со сторонними пациентами», – свидетельствует со­учредитель НП «Национальное общество промыш­ленной медицины» Василий Нисиченко.

Корпорации порой избавляются от санаторных активов, так как им дешевле покупать путевки со­трудникам, замечает специалист Алтайского центра экспертизы и развития Максим Скобов. Например, в 2014-м «Черномортранснефть» (дочка «Транснеф­ти») продала компании «АрЖен» за 240 млн рублей геленджикский санаторий «Русь». В прошлом году нижнетагильское подразделение «ЕВРАЗ» отдало всего за 60 млн рублей компании «Металлинвест» пансионат с лечением «Аист».

На фоне отказа предприятий от санаторных ак­тивов основными игроками становятся ведом­ства, частные инвесторы и акционерные обще­ства. Среди независимых компаний лидерство по обороту в 2015 году продемонстрировали сети AMAKS Hotels & Resorts и «Курорт Белоку­риха», выручившие 1,9 млрд и 1,5 млрд рублей соответственно (подробнее – в инфографике «Природопользователи» на стр. 26). Правда, опередить доходностью корпоративные санато­рии «РЖД-Здоровья» им все же не удалось.

«Любой ведомственный санаторий всегда на­ходится в подвешенном состоянии, зависит от финансирования головной компанией. Мы же смотрим только на рынок и на конкурен­тов. Вот сделал что-то новое сосед – бассейн построил или новый аппарат приобрел, значит, и нам нужны эти новшества, иначе уже в следую­щем году мы потеряем свои позиции», – объяс­няет тактику частников заместитель гендиректора по маркетингу компании «Алтай-West» Сергей Криворученко.

Санаторная «дочка» ОАО «РЖД» объединя­ет 19 здравниц, совокупная выручка которых в 2015 году составила 3,4 млрд рублей. По данным «РЖД-Здоровье», только 45% коек заселяется железнодорожниками, членами их семей и пенсионерами, а остальной по­ток дают коммерческие продажи. «Поэтому в последние годы мы предпринимаем много усилий, чтобы сделать наши здравницы кон­курентоспособными. Хорошо себя показывает с точки зрения оборотов модель «санаторий плюс специализированный центр», – говорит Гаджи Абдурахманов, медицинский директор «РЖД-Здоровье». – В сочинском «Черноморье» у нас есть центр эстетической медицины, в Во­ронежской области – радонолечебница, в под­московном «Буране» – Центр сибирского здо­ровья, специализирующийся на пантолечении, а калининградский «Янтарь», находящийся неподалеку от Федерального сердечно-сосуди­стого центра, принимает пациентов на кардио­реабилитацию, преимущественно по ОМС».

На Юге России игроки рынка больше ориенти­руются на туристов и работают сезонно, «просе­дая» в зимнее время. Оттого, наверное, на этих территориях заметна ротация собственников (подробнее – в Vademecum #10 (121) от 30 мая 2016 года). Сохранять позиции удается тем санаториям, управленцы которых умело сочетают преиму­щества туристического объекта и медицинские компетенции. Недаром успешные игроки кон­центрируются не столько в южных регионах, сколько в Сибири (подробнее – в рейтинге «Области комфорта»). «Покупая сана­торий, частник может отходить от медицинской составляющей этого объекта в пользу туристи­ческой направленности. Статус санатория при этом является конкурентным преимуществом – санаторно-курортные услуги не облагаются НДС, в отличие от гостиничных, и в целом люди относятся к санаториям по-особенному, потому что надеются не только отдохнуть, но и оздоро­виться», – констатирует директор профильного департамента ГК «Медси» Елена Гусакова.

Отдельный специфический сегмент в отрасли – санаторий как часть медицинского холдинга – пока развивается фрагментарно: свои санатории в Подмосковье и Крыму есть у ГК «Медси», собственным санаторием располагает омская мно­гопрофильная клиника «Евромед», санаторием и одновременно клиникой является санкт-петер­бургская «Черная речка». Эти структуры зани­маются и реабилитацией, в том числе по ОМС: «Евромед» выполняет госзаказ по онкологическим пациентам, «Черная речка» работает в кардио­логии, а подмосковный санаторий «Отрадное» ГК «Медси» работает сразу по нескольким направ­лениям – нейро- и кардиореабилитация, восста­новление при заболеваниях опорно-двигательного аппарата и после травм. «Не могу сказать, что ра­бота по ОМС нам очень выгодна, если взять струк­туру коек, то под эти цели мы отдаем не более 20% фонда. Зато за счет ОМС нам удается «догрузить» наши мощности. Основной поток составляют, конечно, коммерческие пациенты из разных реги­онов страны», – поясняет Гусакова.

Санаторий в составе сети клиник позволяет обе­спечить преемственность – между стационаром и санаторием, лечащим врачом и реабилитологом, которой справедливо гордилось советское здра­воохранение. С появлением большого количества игроков и отказом от идеи «ремонтной мастерской здоровья трудящихся» эта горизонтальная связь нарушилась. Подобное взаимодействие сегодня большая редкость. По словам бывшего сотрудни­ка военного санатория, пожелавшего сохранить анонимность, еще недавно в Минобороны были санаторно-отборочные комиссии, они изучали истории болезни военнослужащих и подбирали для каждого курорт: «Сейчас такого нет. Какая-то преемственность в оказании медпомощи сохрани­лась в УДП, но она ориентирована на очень узкий ведомственный контингент».