«ДЕФИЦИТ В ПРОФЕССИИ ОЧЕНЬ БОЛЬШОЙ»

– Служба патологической анатомии долгое время находилась как-то вне фокуса внимания организаторов здравоохранения: на нее выделялось не очень много денег, да и сама специальность среди студентов медвузов популярностью не пользовалась. Как ситуация складывается сегодня, что-то изменилось?

– Лет 10 лет назад в Сеченовском университете проводился опрос студентов перед окончанием, кем они хотели бы стать, какие профессии самые желанные, какие – нет. Патанатомия из 34 или 35 специальностей была на третьем месте – с конца. Дело в том, что патанатомия всегда расценивалась как работа с покойниками, вскрытие трупов было основной работой патологоанатома. Сейчас ситуация во всем мире резко поменялась, и у нас в стране тоже. Надо сказать, уже несколько лет тому назад процент прижизненных исследований приближался к 95% от общего объема работы патологоанатома, и только чуть больше 5% приходилось на вскрытия. За эти два с половиной года, что идет пандемия, ситуация немножко поменялась, потому что увеличилось число вскрытий, связанных с COVID-19. Но все равно удельный вес прижизненных исследований остается на уровне 87-88%. Не 95%, конечно, но ближе к 90%. Это ключевой момент, который приблизил патологоанатома к лечащим врачам.

Сегодня патологоанатом участвует в процессе диагностики, оценке прогноза болезни и предсказании ответа на различные лечебные воздействия – химио­терапию, таргетную терапию, лучевую терапию, то есть он участвует в разработке, оптимизации плана лечения пациента, прежде всего, конечно, в онкологии. Так что и число студентов, которые заканчивают медицинский институт и хотят стать патологоанатомами, увеличилось. Но даже сейчас меньше половины студентов, заканчивающих медвуз и вроде выбравших патанатомию, потом работают по этой специальности. Это ужасная цифра. Соответственно, дефицит в профессии очень большой.

Служба укомплектована меньше чем на 80%, хотя мы выполняем огромный объем работы. Посмотрите, у нас за 2021 год прижизненных исследований, если считать только случаи, 7 млн. А объектов, кусочков, фрагментов ткани – 34 млн.

– Это много или мало?

– Это примерно соответствует целевым показателям, но все зависит от категории сложности исследований – чем сложнее исследование, тем больше материалов. И в онкологической практике количество этих фрагментов иногда должно составлять не пять-шесть, как сейчас, а порядка двадцати, потому что мы должны, например, исследовать еще лимфатические узлы на предмет определения стадии. Без этого невозможно назначить правильное лечение. Получается, только по лимфатическим узлам – это где-то от 12 до 20 фрагментов дополнительно к тому, что исследуется сама опухоль, послеоперационный материал.

– Вся эта работа оплачивается по тарифам ОМС?

– Частью – по тарифам ОМС, частью – все равно по внебюджету.

– Эти 20 «кусочков» когда-нибудь будут внесены в тарифы?

– Это сложно, мы пока не можем никак согласовать их погружение в тариф. Есть подвижки, но они недостаточны, их пока мало.

– Еще одна проблема – большое количество результатов, которые требуют пересмотра. В 2018 году Центр контроля качества иммуногистохимических исследований РМАНПО проводил предметную аналитическую работу – например, по одному из маркеров рака молочной железы 20% результатов содержали признаки ложноположительных или ложноотрицательных реакций и требовали пересмотра. С тех пор что-то поменялось?

– Ситуация улучшается, потому что многие учреждения повторно проходят эти раунды контроля качества. Не только по молочной железе, но и по лимфатическим узлам, по легкому, по кишке, по нейроэндокринным опухолям. Те учреждения, которые проходят аудит повторно, значительно улучшают положение дел у себя, и особенно это видно по шести централизованным московским лабораториям. Депздрав Москвы очень настойчиво проводит эту работу, заставляя и настаивая на прохождении повторных циклов – мы же не просто определяем, хорошо или плохо сделано, годится это или не годится, но и даем советы, что и как исправить, чтобы качественно улучшить результат.

Но есть вещи, которые мы раньше не делали – это нейроэндокринные опухоли. Число пациентов с такими патологиями, по данным Европейского института онкологии, с 1973 по 2004 год увеличилось в пять раз. Только потому, что мы научились правильно их диагностировать – с помощью разных методов, в том числе иммуногистохимических, молекулярно-генетических и так далее. Эти опухоли стали достаточно часто встречаться, они лечатся по-другому, они текут по-другому, мы должны правильно ставить диагноз и назначать терапию. С исследованиями в этой сфере ситуация пока остается тревожной – по последнему раунду был достаточно высокий процент ошибок, около 20%. Будем работать.

– Как обстоят дела в регионах?

– В регионах хуже. В Москве где-то 12–16% неудовлетворительных результатов, а по регионам – порядка 26–30% получается. Было 40%, сейчас чуть получше, но все равно они еще требуют большой работы по повышению качества.

– Почему так?

– Много причин. В основном это ошибки преаналитического этапа. Мы должны объяснять, как надо фиксировать материал, как следует его получать, сколько времени и где он должен находиться до того, как попадает в работу. Это критически важно. Какие там условия, в каком растворе материал должен фиксироваться. И растворы должны контролироваться. Протоколы и стандарты должны строго соблюдаться – все это очень важные вещи, и над ними мы постоянно работаем.

– По программе «Борьба с онкологическими заболеваниями» нацпроекта «Здравоохранение» в стране создаются 18 референс-центров. Эта инфраструктура способна как-то улучшить ситуацию?

– В какой-то мере, я думаю, да. Но тут много еще не совсем понятных вещей. Минздрав над ними работает. Это непростая ситуация, потому что когда эти референс-центры задумывались – с прежним министром, с Вероникой Скворцовой, – она хотела, чтобы в любой точке страны человек мог получить адекватную диагностику по онкологическому заболеванию. Где угодно – хоть на Камчатке, хоть в Калининграде, хоть в Грозном, хоть в Ростове-на-Дону, хоть в Липецке. Подход правильный, но это очень непросто реализовать. Во-первых, нет людей: кадровый дефицит, как я уже говорил, не преодолен. Во-вторых, большая проблема с оборудованием и аппаратурой. Когда-то патанатомия находилась в очень плохом состоянии, но еще при министре Татьяне Голиковой были вложены деньги в лучевую терапию и патанатомию. Эти два направления были выбраны с расчетом на то, что они помогут переломить ситуацию: лучевая терапия как лечение и патанатомия как основной элемент диагностики.

– Те давние инвестиции окупили себя?

– Было закуплено много оборудования, но все равно его недостаточно и по сей день. Более того, оказалось, что многое из приобретенного тогда устарело, оборудование эксплуатируется больше десяти лет – надо менять, и это тоже требует денежных средств.

«ВОПРОС В ТОМ, КАК ВЫСТРОЕНА ЛОГИСТИКА»

– С учетом потребности в диагностике, 18 референс-центров на страну – это много или мало?

– Я думаю, что этого, в принципе, достаточно, вопрос только в том, где они находятся и как выстроена логистика. Многие патологоанатомы имеют личные связи с кем-то из специалистов высокого уровня, например, некоторые посылают материалы в институт Герцена, другие отправляют в Санкт-Петербург – профессору Юрию Криволапову, третьи посылают в Казань – профессору Семену Петрову. Есть такие сложившиеся пути консультирования.

Как это сделать сейчас, не совсем понятно: заставить человека посылать материал именно в Казань, а не в Петербург – это не совсем правильно.

Человек привык работать с кем-то, он, может быть, ученик, последователь, приверженец конкретной школы. Это все непросто. Пока создание центров и логистики в процессе, сложно говорить о результатах.

– Как сделали бы вы?

– У меня были в свое время предложения по этому поводу. К сожалению, тут не получается так, как я хотел: во Владивостоке, в Хабаровске, в Новосибирске, в Казани, в Красноярске, чтобы не надо было далеко посылать материалы. Но сейчас появилась возможность оцифровывать препараты и посылать уже оцифрованные изображения.

– Как вы относитесь к перспективам цифровизации патоморфологии?

– К сожалению, в России высокий процент препаратов низкого качества, и это большая беда. Люди не проверяют формалин на кислотно-щелочное равновесие – формалин должен быть забуферен, надо постоянно проверять, что он имеет определенный процент, но, к сожалению, пока этого не происходит. Люди привыкли к тому, что хирург берет биопсию или оперирует, удаляет, например, опухоль молочной железы, кладет в баночку с формалином и ставит на подоконник. Или даже не в формалин, а в физраствор, бывает и так. И с пятницы, второй половины дня, до понедельника, второй половины дня, материал лежит в предоперационной или где-то в перевязочной – и так до трех-четырех дней. А он должен не позднее 24 часов уйти в патанатомию и быть запущенным в работу. Двое суток – уже нехорошо, но допустимо. Отсюда плохое качество препарата. Если плохое качество препарата, то оцифровка не поможет. Считать переход на оцифрованные изображения панацеей нельзя, с такой пробоподготовкой на местах из этого ничего не получится.

– Но переход на «цифру» – конечно, с учетом скрупулезного отношения к протоколам преаналитического этапа – наверняка поможет решить проблему с кадрами, ведь врачи смогут смотреть материалы из любой точки России и мира. Как вы считаете?

– В принципе, поможет. Но мы к таким вещам прибегали и раньше, например, я пару раз консультировал достаточно сложные случаи, когда у нас были разные мнения здесь, в Москве. Последний случай – у молодой женщины опухоль молочной железы, ей поставили диагноз «злокачественное образование» и уже должны были проводить лучевую терапию, радикальную операцию на молочной железе. Я не соглашался и прибегнул к помощи своих итальянских коллег – профессора Джузеппе Виале, одного из ведущих специалистов по раку молочной железы в мире, он заведует морфологией в Европейском институте онкологии в Милане. Я переслал ему изображение, и он подтвердил мою точку зрения. Спасли молодую женщину – медсестру, кстати, из Подмосковья – от калечащей операции.

– Вы входите в попечительский совет патоморфологической Laboratoires De Genie. Чем национальной патанатомической службе может помочь частная лаборатория?

– В стране существовало и существует довольно много частных лабораторий. К сожалению, только единицы работают на высоком профессиональном уровне. Я могу так сказать, потому что про те лаборатории, которые проходят у нас внешний контроль качества, мы знаем все, что и как они делают. Да и они про себя все знают. «Лаборатуар Де Жени», кстати, одна из таких лабораторий, которая периодически проходит контроль качества с оптимальными результатами.

Я знаю на всю страну только три-четыре частные современные лаборатории, которые могут реально помочь медицинским учреждениям в диагностике, как в онкологии, так и за ее пределами.

В патанатомии большая нехватка специалистов – и врачей, и технических работников, лаборантов, поэтому частные лаборатории, такие как De Genie, нам очень помогают, подставляя плечо классическим морфологическим лабораториям в государственных учреждениях.

– В Москве организовали шесть централизованных патоморфологических лабораторий. Одним из возможных вариантов при создании этой сети рассматривалась система юнитов – сделать лаборатории, каждая из которых будет заниматься своим профилем: где-то раком желудка, где-то – легких, где-то – другой патологией, чтобы рядом работали специалисты одного направления. Насколько, на ваш взгляд, работоспособна и эффективна такая схема?

– В принципе, идея верная, потому что сегодня все настолько узкоспециализированное, что одному специалисту очень трудно стать профессионалом высокого уровня в диагностике и патологии молочной железы, и желудка, и легкого, и мягких тканей, и лимфатических узлов, и эндокринных опухолей, которые тоже очень своеобразны. Например, опухоли мягких тканей – это особая вещь. Для правильной диагностики, решения вопроса о том, доброкачественная это опухоль или злокачественная и опухоль ли это вообще, нужны не только классические методы, не только иммуногистохимия, но и молекулярно-биологические и молекулярно-генетические методы. Потому что существует целый ряд патологических процессов, которые имитируют опухоль. И в этой связи у меня был ряд предложений. Я настаивал, чтобы такой центр был организован в Сеченовском университете, где работают специалисты, прекрасно знающие системные заболевания – ревматизм, ревматоидный артрит, коллагеновые, гранулематозные процессы, которые часто путаются с опухолями. Еще я считал, что, помимо лабораторий по исследованию системных поражений, должны быть созданы центры по гематологии, эндокринной патологии, а еще отдельный – для детских опухолей в НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева.

– Почему детские отдельно?

– Потому что детские опухоли другие – и по своей морфологии, и по своей клинике. У детей вообще другой спектр опухолей, там много всяких врожденных, наследственных опухолевых процессов, и даже те, что спорадические, все равно лечатся по-другому, текут по-другому. Поэтому надо досконально знать эту патологию. Я никогда не смотрю патологию детей младше, скажем, 12–14 лет. Я считаю, что недостаточно компетентен в этом разделе, поэтому Рогачевский центр – самое место для такой диагностики.

«ОЧЕНЬ МНОГОЕ ЗАВИСИТ ОТ МЕСТНОГО РУКОВОДСТВА»

– Референс-центры на базе НМИЦ, шесть лабораторий в Москве – это все, по сути, централизация. Получается, что специалисты откуда-то уходят, чтобы прийти во вновь организуемые центры. Может быть, наоборот, нужна децентрализация, чтобы специалисты уезжали в регионы и там поднимали уровень службы?

– Одно другому не мешает. Я думаю, что такие центры должны действовать и в регионах, и в Москве, и в НМИЦ. Понимаете, у каждого человека есть какая-то малая родина, привычка к тем местам, где он родился, жил, работал, учился – это очень важно. Среда, к которой человек привык. Я, например, знаю Красноярский центр – там очень хорошо все сделано. Туда, конечно, привлекают специалистов из столиц, но руководят этим центром и сами там работают в основном местные красноярские специалисты. Там есть доктор Владимир Хоржевский. Его приглашали в Москву, он какое-то время пытался здесь приспособиться – у него не получилось, вернулся обратно в Красноярск.

– Это единичный пример, наверное.

– Конечно. Но очень многое зависит от местного руководства, местного начальства и администрации. Если они создают условия для своих людей – можно все-таки помочь с квартирами, с зарплатами, с ипотекой, – есть очень много способов для того, чтобы поспособствовать людям приехать, осесть, бросить якорь и остаться навсегда. У меня здесь как-то побывал вице-губернатор (сейчас он уже ушел с этой должности) из Кемерово, попросил меня разобраться, провести аудит того, что у них там делается. Я посоветовал ему своего коллегу доктора Малькова – он провел, все узнал, дал свои рекомендации. И они стали у себя менять ситуацию. Очень многое зависит от местных – департаментов здравоохранения, министров, губернаторов, вице-губернаторов, тех, кто отвечает за социальную сферу. Это очень важно. Они могут помочь, могут изменить ситуацию.

– Регионам необходимы для этого дополнительные средства? Из чего вообще складывается экономика службы патанатомии, насколько это дорого?

– Надо помогать, конечно, выделять больше средств для того, чтобы обеспечить возможности диагностики по всем параметрам – не только в Москве, везде. Я за централизацию, но она должна быть разумной. Я против того, чтобы в каждой маленькой больнице была своя патанатомия – сегодня это слишком дорого. Дорогие приборы, расходные материалы, реактивы. Дорогая подготовка специалистов высокой квалификации. Это получится нерентабельно. Я против того, чтобы создавались патологоанатомические бюро, как это одно время делали – они себя, с моей точки зрения, не оправдали. Это для судебных медиков хорошо, а у нас должны быть крупные больницы, с крупными патологоанатомическими отделениями. И патолого­анатомы должны участвовать в процессе диагностики, в выработке программ лечения. Обязательно. Это уже не параклиническая специальность. Но я не думаю, что патологическая анатомия – очень прибыльная профессия.

Требовать от патологоанатома генерации денежных потоков, заработков, по-моему, неправильно. Патологоанатом – это диагност, и он должен помочь лечащему врачу правильно поставить диагноз и выработать план лечения. Зарабатывать деньги не его забота. Он как раз деньги расходует.

– В онкодиагностике очень важен постоянный обмен опытом между специалистами из разных стран. Санкционные обстоятельства как-то сказались на коммуникациях с коллегами из-за рубежа? Сохранились ли ваши, наверняка обширные, контакты?

– В минимальной степени – да, сохранились, но это скорее мои личные контакты с людьми, с которыми я много лет знаком, даже дружен. К сожалению, часть из них уже ушли на пенсию – например, парижский профессор Францис Жобер, бывший президент Международной академии патологии. Он даже рекомендовал меня на должность вице-президента этой организации. Тогда впервые кандидатура от России была рассмотрена, я был номинирован на эту должность. С Антонио Лломбартом-Бошем из Валенсии мы сохраняем контакт. Кстати, он сейчас вместе с академиком Валерием Сергиенко получил золотую медаль имени Пирогова Российской академии наук. К сожалению, он не смог приехать ее получить.

– Не окажется ли российское профессиональное сообщество в изоляции?

– Надеюсь, что нет. Конечно, наука границ не знает – мы не можем работать в одиночку. Это всегда недостаточно продуктивно. Но дело в том, что идеи приходят не по национальному признаку, они приходят ученым – в Москве, в Париже, в Торонто, в Нью-Йорке, в Сиэтле, в Берлине, где угодно – одновременно. Другое дело, что надо иметь возможность реализовывать свои идеи, а тут технологические и методические аспекты очень важны. К сожалению, в этом отношении Запад быстро уходит далеко вперед. Чисто технологически – разработка антител, иммуногистохимических реагентов, зондов для молекулярно-генетических исследований. Это у них поставлено очень здорово. Но я думаю, что люди все равно будут общаться, контактировать. Надо понимать друг друга. Надо объяснять друг другу. Надо говорить друг с другом.