Государственный фонд «Круг добра» уже в первый год работы принял на себя обязательства по лекарственному обеспечению детей, страдающих 44 редкими жизнеугрожающими заболеваниями и, по сути, стал первым в России опытом системной централизации закупок орфанных препаратов. До момента учреждения фонда судьба его нынешних подопечных зависела главным образом от воли и бюджетных возможностей региональных властей, упорства родителей и щедрости благотворителей. О том, какими ресурсами сегодня располагает «Круг добра», достаточно ли у госфонда компетенций для настройки системы лекобеспечения детей с орфанными заболеваниями, как отреагировали на его появление организаторы здравоохранения в регионах, – в обзоре Vademecum.
До момента учреждения фонда «Круг добра» бремя по лекарственному обеспечению орфанных пациентов несли в основном регионы, с той оговоркой, что зона их ответственности с 2012 года была ограничена так называемым «Перечнем-24» – списком жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих заболеваний, приводящих к сокращению жизни или инвалидности. Номенклатура препаратов, которые обязаны закупать регионы, никак не конкретизировалась, а федеральный регистр пациентов Минздрав РФ сводил из региональных сегментов.
Помимо этого, Минздрав ведет свой – расширенный – перечень редких заболеваний (по состоянию на декабрь 2021 года 269 позиций), отвечающих главному принципу орфанности: один случай на 10 тысяч населения. Впрочем, само включение в перечень той или иной нозологии не подразумевает автоматического получения пациентом необходимой лекарственной помощи: государство обязано будет обеспечить орфанного больного медикаментами (если таковые есть в природе) только по факту признания его инвалидом либо по решению врачебной комиссии.
Некоторые орфанные заболевания (например, муковисцидоз и фенилкетонурия) включены в номенклатуру правительственного постановления №890. За эти препараты, применяемые в амбулаторных условиях, тоже обязаны платить регионы, нагрузка на бюджеты которых год от года только росла – пропорционально увеличению численности включаемых в регистры пациентов и вводу в обращение новых дорогостоящих препаратов.
В 2018 году регионы только по линии «Перечня-24» потратили на помощь орфанным больным 22,7 млрд рублей, причем обеспеченность их лекарствами оценивалась на уровне 54% от числа включенных в регистр пациентов.
Нельзя, конечно же, не упомянуть стартовавшую в 2008 году госпрограмму «Семь нозологий», куда изначально были включены четыре орфанных заболевания – гемофилия, болезнь Гоше, гипофизарный нанизм и муковисцидоз (еще три к редким не относятся). С 2019 года правительство добавило в перечень ВЗН еще пять позиций – гемолитико-уремический синдром, юношеский артрит с системным началом, мукополисахаридоз I, II и VI типов, а годом позже еще две – апластическую анемию и наследственный дефицит факторов свертывания крови II, VII и X.
Бюджет «14 ВЗН», понятное дело, был увеличен, но зафиксированное еще в 2019 году недофинансирование госпрограммы стало еще критичнее – добавление в периметр ее действия новых орфанных заболеваний повлекло за собой численное пополнение регистра профильных больных, а следовательно, и затрат. По идее, регионы должны были перенаправить высвободившиеся благодаря включению в «14 ВЗН» части орфанных болезней средства на удовлетворение потребности в лекарствах по другим редким нозологиям, но по факту такого перераспределения не случилось.
Минздрав рассматривал несколько вариантов разрешения проблемы – передачу со временем всех заболеваний из «Перечня-24» на федеральный уровень, финансирование лечения орфанных пациентов по линии высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП). Но в пандемийный 2020 год рассмотрение, не говоря уже об испытаниях, этих моделей по понятным причинам затормозилось. Между тем включение дорогих орфанных препаратов в ЖНВЛП – например, Спинразы (нусинерсен) от спинальной мышечной атрофии – едва ли повышало их доступность для пациентов: у регионов зачастую банально не было денег на удовлетворение потребности больных в препарате стоимостью более 5 млн рублей. На фоне усугубления бюджетных разрывов участились тяжбы пациентов с региональными органами здравоохранения, доходившими порой до ЕСПЧ.
СО СВОИМ УСТАВОМ
В июне 2020 года на встрече президента РФ Владимира Путина с представителями социальных госучреждений и НКО вице-премьер РФ Татьяна Голикова впервые заговорила о привлечении к созданию «некоего фонда поддержки детей» с тяжелыми заболеваниями «социально ориентированного бизнеса». Путин поручил Голиковой проработать вопрос.
Специализированный госфонд решено было сформировать за счет налоговой новации – повышения до 15% ставки НДФЛ на доходы выше 5 млн рублей в год. Таким образом, как подсчитали финансисты, можно было аккумулировать 60 млрд рублей. В январе 2021 года Путин подписал указ о создании фонда «Круг добра», учредителем которого выступил Минздрав РФ, а председателем правления был назначен гендиректор АНО «Детский хоспис» протоиерей Александр Ткаченко.
Изначально на лекобеспечение подопечных фонда в 2021 году правительством было выделено 47 млрд рублей, плюс 1 млрд – на медизделия и 3 млрд – на средства реабилитации. У фонда есть Экспертный совет (ЭС), состоящий из внештатных специалистов, ученых и клиницистов, и Попечительский (ПС), представленный активистами пациентских и благотворительных организаций.
Принципиально важной новацией, получившей отражение в уставе «Круга добра», стала возможность приобретения для подопечных фонда не только зарегистрированных в РФ (закупкой этой номенклатуры занимается вновь созданное ФКУ «Федеральный центр планирования и организации лекобеспечения граждан» Минздрава), но и не зарегистрированных препаратов (их закупает сам фонд). Причем не зарегистрированные в России лекарства, как уверяет Ткаченко, достаются фонду со скидкой от 20% до 50%.
На первом же заседании ЭС в феврале 2021 года его участники проголосовали за включение в номенклатуру «Круга добра» спинальной мышечной атрофии (СМА) и всех трех известных в мире препаратов для лечения этого заболевания. На сегодняшний день ЭС утверждены в качестве целей 44 заболевания и 45 препаратов и медизделий для их терапии.
Процедура одобрения препаратов к закупке схематически выглядит так. Сначала члены ЭС выдвигают предложения по включению того или иного редкого заболевания из перечня Минздрава, соответствующего критерию орфанности и имеющего клеточную, патогенетическую или генозаместительную терапию, одобренную в Европе и США. Затем входящие в ЭС специалисты Генетического научного центра РФ, четырех федеральных клиник и Центра орфанных и других редких заболеваний у детей и подростков на базе Морозовской детской больницы вносят предложения по препаратам. Как пояснил VM президент НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева Александр Румянцев, прежде чем принять решение о включении в номенклатуру фонда того или иного препарата, участниками ЭС обсуждается его эффективность и стоимость лечения, которую оценивает ФГБУ «Центр экспертизы и контроля качества медпомощи» Минздрава РФ.
В годовой практике фонда уже были случаи, когда с его решениями не соглашались представители пациентского сообщества, указывавшие, что утверждается не самая современная терапия или не учитывается значительная часть больных.
Например, для миодистрофии Дюшенна ЭС утвердил аталурен (Трансларна от PTC Therapeutics), уже зарегистрированный в РФ и эффективный для больных с наиболее частой нонсенс-мутацией ДНК. При этом половина мутаций гена дистрофина охватывает части гена (экзоны) с 45 до 55, и для каждой мутации есть свой препарат. В мире уже применяются не зарегистрированные пока в РФ Vyondys 53 (golodirsen) и Viltepso (viltolarsen) от NS Pharma – для детей с дефектами 53-й части гена, Amondys 45 (casimersen) от Sarepta Therapeutics – 45-й части гена, Exondys 51 (eteplirsen) от того же разработчика – 51-й. Все эти препараты были предложены ЭС, но не утверждены ПС. Румянцев связывает резюме ПС с тем, что Трансларна вдвое дешевле новых препаратов и уже зарегистрирована в стране, что упрощает ее закупку. В результате часть детей с миодистрофией Дюшенна обеспечивается лекарствами через фонд, а остальные, которым подходят лишь не зарегистрированные в РФ препараты, может получить их только за свой (или благотворительный) счет либо по показаниям через решение врачебной комиссии.
Та же история – с не зарегистрированным пока в РФ препаратом для терапии нейробластомы Карзиба (динутуксимаб бета) от Eusa Pharma, включенным в номенклатуру «Круга добра». Родители детей с нейробластомой, представляющие фонд «Энби», сообщили Vademecum, что закупаемая фондом Карзиба подходит не всем профильным пациентам. В мире в случаях нейробластомы с поломкой в гене ALK применяют уже третье поколение ингибиторов ALK – Лорвикву (лорлатиниб) от Pfizer, в России же больные испытывают сложности с переводом на эту терапию, утверждают в «Энби». Поломки гена ALK выявляются у 10–15% резистентных пациентов с нейробластомой, признает Румянцев. Появление таргетных ингибиторов ALK, по оценке академика, вселяет надежду, но для включения лорлатиниба в программу нужны доказательные данные об эффективности сочетанной терапии нейробластомы – этот вопрос будет рассмотрен ЭС в плановом порядке на основании заключения от мультицентровой группы по нейробластоме у детей Национального общества детской онкологии и гематологии РФ.
Большой резонанс вызвала коллизия, возникшая вокруг СМА и муковисцидоза: «Круг добра» включил в работу современные препараты от этих заболеваний, но установил строгие критерии для получения такой терапии, скорректированные после получения новых данных. Например, для лечения муковисцидоза фонд утвердил новый, пока не зарегистрированный в РФ препарат Trikafta (elexacaftor/tezacaftor/ivacaftor) от Vertex и Оркамби (лумакафтор + ивакафтор) того же разработчика, относящийся к препаратам «старого» поколения. По словам Румянцева, если при использовании препаратов «старого» поколения, к которым относится Оркамби, эффективность лечения больных муковисцидозом выросла до 50%, то с появлением Trikafta – до 90%, поскольку последний оказывает эффект как при гомозиготной, так и при гетерозиготной мутации гена муковисцидозного трансмембранного регулятора проводимости (CFTR). Правда, есть одно «но»: Trikafta на момент утверждения «Кругом добра» и в США, и в Европе была одобрена для применения у детей старше 12 лет. Поэтому фонд утвердил один препарат «старого» поколения, но разрешенный с 6 лет, и Trikafta – с 12 лет. В декабре 2021 года, после того как FDA по результатам успешных клинических исследований разрешило применять Trikafta с 6 лет, фонд аналогичным образом пересмотрел критерии назначения.
Подобной корректировки потребовал и генотерапевтический препарат от СМА – Золгенсма от Novartis. Первоначальные критерии отбора детей на терапию Золгенсмой были основаны на опубликованном в мае 2021 года консенсусе российских специалистов. Этот документ предполагал, что препарат показан детям со СМА I типа в возрасте до шести месяцев или с течением заболевания не более двух месяцев после появления первых признаков. При этом американский регулятор еще в 2019 году выдал разрешение на применение препарата для лечения детей с этим типом СМА до двух лет, а год спустя европейский регулятор – для детей весом до 21 кг. В связи с узостью критериев, применяемых фондом в отношении назначения Золгенсмы, родители детей со СМА стали требовать их пересмотра. В сентябре Александр Ткаченко обратился к врачебному сообществу с просьбой обновить консенсус, отметив, что с момента вывода на рынок Золгенсмы накопился значительный мировой опыт, позволяющий изменить подход к его применению в лечении детей со СМА, и Novartis постепенно расширяет критерии назначения своего препарата.
В декабре Золгенсму зарегистрировали в России, и «Круг добра» стал финансировать терапию препаратом у детей весом до 21 кг вне зависимости от типа СМА.
Настоящим прорывом в лечении орфанных заболеваний в России пациентские организации называют, например, включение в номенклатуру «Круга добра» генотерапевтического препарата Luxturna (voretigene neparvovec), разработанного той же Novartis для терапии наследственной дистрофии сетчатки. До появления Luxturna дети с наследственной дистрофией сетчатки умирали до четырех лет, даже постановка диагноза была большой удачей, рассказал Vademecum исполнительный директор межрегиональной общественной организации инвалидов «Союз пациентов и пациентских организаций по редким заболеваниям» Денис Беляков. Luxturna одобрена к применению в США в 2017 году, стоимость введения – $890 тысяч. В России наследственная дистрофия сетчатки диагностирована менее чем у ста пациентов, ни один из них терапию voretigene neparvovec не получал.
САМИ МЫ НЕУМЕСТНЫЕ
Президент Путин в одном из своих поручений называл условием создания фонда сохранение регионами объемов финансирования лекарственной помощи льготникам. «Круг добра» взялся за поддержку детей с редкими заболеваниями, которые не вошли ни в федеральную, ни в региональную лекарственную программу и в России практически никак не лечились, подчеркивает роль фонда Денис Беляков.
Но регионы в январе 2021 года стали отказывать профильным пациентам в предоставлении лекарств, ссылаясь на появление «Круга добра», то есть еще тогда, когда система помощи подопечным фондом только отлаживалась, а перечень утвержденных заболеваний и средств терапии был довольно скудным. Такое поведение региональных чиновников провоцировало родителей больных детей на обращение в прокуратуру и протестные акции.
Анализ закупок утвержденных «Кругом добра» препаратов до и после старта деятельности фонда показывает, что нагрузка на региональные бюджеты по номенклатуре препаратов «Круга добра» сократилась: 70 регионов за первые 10 месяцев 2021 года снизили профильные расходы по сравнению с аналогичным периодом предыдущего года, но 15 – увеличили. Совокупные траты субъектов РФ при этом снизились на 36,9% – до 13 млрд рублей. И все же суммарная экономия – 7,7 млрд рублей – не сопоставима с тратами фонда на эти же лекарства (более 25,4 млрд рублей).
Есть территории, где ситуация с лекобеспечением орфанных пациентов ухудшилась. Региональные чиновники объясняют это по-разному, например, в Республике Бурятии и Ульяновской области связывают рост профильных расходов с увеличением числа орфанных больных. И «Круг добра» на ситуацию в этих регионах якобы никак не повлиял: препараты, назначенные пациентам с заболеваниями, терапию которых обеспечивает «Круг добра», не входят в номенклатуру фонда, ответили Vademecum представители региональных органов управления здравоохранения.
В целом фонду удалось перетянуть на себя закупки препаратов, которые до этого закупались на местах, – только на Спинразе бюджеты регионов сэкономили 6,3 млрд рублей. Выбивается из тренда только канакинумаб – этот препарат используют при лечении COVID-19 в стационаре, что и повлияло на выраженный рост объема его закупок регионами в 2021 году.
В то же время регионы упреждающе снизили затраты и на те препараты, которые фонд уже включил в свою номенклатуру, но пока еще не приобретал. Например, объем региональных закупок себелипазы альфа (Канума) от Alexion (принадлежит AstraZeneca) для лечения дефицита лизосомной кислой липазы снизился в 2021 году на 20% – до 791,8 млн рублей, не зарегистрированной пока cerliponase alfa (Brineura) от Biomarin для терапии нейронального цероидного липофусциноза 2-го типа – на 29%, до 460 млн рублей. А закупки эверолимуса (оригинальный препарат Афинитор от Novartis) сократились в 2,5 раза – до 1,45 млрд рублей, правда, этот препарат используется не только в терапии туберозного склероза, но и для лечения онкозаболеваний.
ИСКАТЕЛИ И ИСТЦЫ
Рост расходов на приобретение орфанных препаратов в 2021 году в Самарской области, например, местные чиновники объяснили Vademecum тем, что были вынуждены исполнять решения судов, удовлетворяющих иски пациентов по поводу получения ими дорогостоящих не зарегистрированных в РФ препаратов. Дело в том, что назначают такую терапию федеральные медицинские центры, а исполнять назначения должны регионы, в бюджете которых подобные траты не предусмотрены. «Сопровождаемые юридической поддержкой общественных организаций, [пациенты] обращаются в судебные инстанции. Суды встают на сторону пациентов и поддерживают их исковые требования», – сообщили Vademecum в региональном Минздраве, добавив, что на удовлетворение таких требований в 2021 году ушел «значительный объем финансовых средств бюджета Самарской области».
Пока фонд не погрузил в свою номенклатуру все дорогостоящие орфанные препараты (а с учетом появления новых методов терапии подобная перспектива вряд ли откроется), пациенты будут вынуждены обращаться в суды. Впрочем, удовлетворение таких исков вовсе не гарантирует получение лекарства. Кардинально ситуация с лекобеспечением детей с орфанными заболеваниями не изменилась и в 2021 году, в том числе по препаратам, включенным в работу «Круга добра».
Достаточно привести в пример трагическую историю десятилетней Евы из Нижнего Новгорода. Мама девочки, страдавшей муковисцидозом, год добивалась получения жизненно необходимого ребенку не зарегистрированного в РФ препарата Trikafta, который не был закуплен даже после соответствующего решения суда. Чтобы претендовать на получение Trikafta от «Круга добра», Ева не проходила по возрасту. Заболевание девочке диагностировали в три года, но за счет бюджета Нижегородской области ей предоставлялись только самые недорогие препараты, так что даже антибиотики Еве покупал фонд «Кислород», рассказывала ресурсу «Такие дела» директор фонда Майя Сонина. Осенью 2020 года мама больного ребенка начала бороться за обеспечение дочери препаратом Trikafta, спустя несколько месяцев консилиум врачей Российской детской клинической больницы дал положительное заключение на назначение Еве этого лекарства, а в сентябре 2021 года суд в Нижнем Новгороде подтвердил решение столичных медиков. Как утверждает Сонина, чиновники нижегородского Минздрава, придираясь к формулировкам заключения, всячески затягивали процесс, но все же закупку согласовали. Препарат для девочки должны были выдать в феврале 2022 года, но в ноябре 2021 года Ева умерла. СК по Нижегородской области возбудил уголовное дело по ст. 293 УК РФ (халатность), а нижегородцы стали собирать подписи за отставку главы регионального Минздрава. Чем закончится инцидент для чиновников, пока непонятно, на запрос Vademecum в ведомстве не ответили.
Увы, примеров того, как регионы не справляются в срок с обязательствами по лекобеспечению орфанных пациентов, даже при наличии решения суда, хватает. Особые трудности возникают в тех случаях, когда речь идет о препарате, только получившем российскую регистрацию: производителю требуется от 6 до 9 месяцев для перенастройки всех процессов и введения лекарства в обращение. Так, например, после регистрации в ноябре 2018 года Вимизайма (элосульфаза альфа) от BioMarin, применяемого в терапии мукополисахаридоза IV типа А, пациенты не могли добиться от региональных минздравов его закупки, даже имея на руках положительное решение федерального консилиума, сообщили Vademecum представители межрегиональной благотворительной организации «Хантер-синдром». Глава «Круга добра» Александр Ткаченко рассказывал, что фонд для разрешения этой коллизии обращался к уполномоченной по правам ребенка в РФ Марии Львовой-Беловой. В результате в декабре 2021 года Минздрав опубликовал для общественного обсуждения законопроект, разрешающий оборот вновь зарегистрированных препаратов в иностранной упаковке в течение полугода после регистрации.
Есть еще один не разрешенный пока вопрос: да, фонд занимается проблемами детей с орфанными заболеваниями и наверняка будет расширять масштабы своей деятельности, но как сложится судьба подопечных фонда после достижения ими совершеннолетия? Подобного «Кругу добра» механизма для помощи взрослым просто не существует, эту когорту орфанных пациентов должны обеспечивать лекарствами регионы. Например, в Москве на базе ГКБ №67 им. Л.А. Ворохобова в сентябре 2021 года был создан Центр лечения редких заболеваний у взрослых, но пока он не выдал ни одного положительного заключения на назначенные экспертами ведущих федеральных центров пациентам со СМА или муковисцидозом препараты.
ЛИНИЯ БЕЗ ГОРИЗОНТА
По состоянию на конец декабря 2021 года, как следует из отчета фонда, «Круг добра» потратил 37,9 млрд из 60 млрд рублей, заложенных в госбюджете на работу организации в 2021 году, обеспечив терапией почти 2,1 тысячи детей.
Эта сумма подразумевает траты на закупку не только лекарств, но и медизделий, а также применение дорогостоящего (более 4,9 млн рублей на один случай) метода трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, разработанного НМИЦ им. Дмитрия Рогачева для лечения детей с тяжелыми заболеваниями крови.
Другие данные в фонде не детализируют, отмечая, что неизрасходованные средства перейдут на следующий год. Потраченные, по подсчетам Vademecum, на приобретение зарегистрированных препаратов в январе – октябре 25,4 млрд рублей (по не зарегистрированным в РФ лекарствам объемы закупок не раскрываются) касаются только 11 нозологий, постепенно в течение года включенных в сферу деятельности фонда. Между тем «Круг добра» еще не проводил закупки по 28 утвержденным его советами орфанным заболеваниям, для которых пока отобраны 25 препаратов.
Известно лишь, что бюджет фонда будет расти: в 2022 году на нужды подопечных «Круга добра» правительством будет выделено уже 78,8 млрд рублей, в 2023 году – 84 млрд, в 2024-м – 89,8 млрд рублей. «Круг добра» должен в ближайшее время определиться, какое максимальное число пациентов и с какими именно заболеваниями он сможет поддержать, рассказал Vademecum глава фонда. «Мы должны включать в расчеты на последующие годы уже учтенных пациентов, получающих лечение, – они будут на лекобеспечении фонда до достижения ими 18 лет. К ним будут прибавляться новые пациенты, будет увеличиваться продолжительность жизни. Также у нас может вырасти число пациентов с орфанными заболеваниями благодаря неонатальному скринингу», – описал перспективу Александр Ткаченко.
Горизонт планирования деятельности фонда вряд ли когда-нибудь можно будет обозначить сколько-нибудь точными параметрами: фармкомпании инвестируют в разработку новых лекарств, в мире испытываются новые технологии, которые могут изменить подход к лечению орфанных заболеваний. Свою платформу по изготовлению нескольких препаратов генной терапии готовит, например, Generation Bio – для лечения редких заболеваний крови, гемофилии А, фенилкетонурии. Компания Biomarin добивается от FDA одобрения генотерапевтического препарата valoctocogene roxaparvovec, который, по данным КИ, улучшает состояние больных гемофилией А после одного укола. Taysha Gene Therapies изучает в ходе доклинических испытаний генную терапию трех нейродегенеративных заболеваний. Все больше данных собирают исследователи метода редактирования генов CRISPR. На основе этой технологии Vertex Pharmaceuticals и CRISPR Therapeutics уже проводят клинические испытания I-II фаз своего препарата CTX001, предназначенного для лечения бета-талассемии и серповидно-клеточной анемии.
В то же время у фонда сохраняется потенциал для экономии – в последнее время за разработку орфанных препаратов взялись отечественные компании. До недавнего времени только «Генериум», имеющий в портфеле биоаналоги дорогих орфанных препаратов, параллельно работал над созданием собственных лекарств для терапии редких заболеваний – наследственного ангионевротического отека, мукополисахаридоза II типа, миодистрофии Дюшенна. В 2020 году было объявлено, что «Биокад» разрабатывает генотерапевтический препарат для терапии СМА, а также ищет замену динутуксимабу бета для лечения нейробластомы. Александр Ткаченко, в свою очередь, настаивает на локализации производства препаратов, с которыми уже работает фонд. И подвижки в этом направлении есть. Планы, например, по локализации рисдиплама, применяемого в лечении СМА, оригинатор Roche уже обсуждает с потенциальным партнером – имеющим свои промплощадки российским дистрибьютором рисдиплама «Фармэко».
