– Эндокринологи и бариатрические хирурги нередко высказываются в том смысле, что терапевты, да и сами пациенты, недооценивают ожирение и даже не считают его отдельным заболеванием. В то же время эпидемиология говорит об обратном: в 2022 году в России было поставлено 419 тысяч таких диагнозов против 383 тысяч годом ранее.
– Терапевтическая служба у нас зачастую не вполне серьезно относится к этому заболеванию, не говоря уже об отдельных эндокринологах. Ожирение не воспринимается как болезнь, поскольку оно «не болит». Заболевание возникает медленно, негативные факторы нарастают постепенно. Не бывает так, что человек весил 70 кг, утром проснулся, встал на весы, а там – 130 кг. Также не бывает, что человек вдруг, в испуге от разительной перемены, бежит что-то с этим делать. Нет, ожирение формируется, пока человек лежит на диване, получает удовольствие от еды и этот процесс не сопровождается какими-то заметными изменениями в общем самочувствии. Терапевтам тяжело представить, что с избыточным весом связана целая группа симптомов, такие как гипертония, боли в суставах, изменения в сердце, печени, снижение либидо.
Заболевание, как правило, является частью метаболического синдрома, и крайне редко вы встретите пациента с метаболически «здоровым» ожирением. Патология обычно влечет за собой повышение уровня инсулина, сахара, холестерина, наблюдаются изменения качества кожи и внешнего вида пациента, увеличение печени и сердечно-сосудистые осложнения.
Не понимающие патологических механизмов врачи лечат каждый из симптомов как отдельное заболевание, упуская из виду истинную причину. Не говоря уже о том, что зачастую сами терапевты являются потенциальными пациентами с диагнозом «ожирение».
Мы провели исследование среди наших пациентов, и девять из десяти отметили, что приняли решение об операции сами, узнав о ней от знакомых или из интернета, но не по рекомендации лечащего врача. Эндокринолог, терапевт пытаются найти подходящее лекарство, призывают меньше есть, советуют идти в спортзал и забывают о том, что существует хирургия.
– Государство как-то пытается исправить ситуацию, по вашим наблюдениям?
– Государство не бездействует и проводит работу на своем уровне, формируя социальные программы, через пропаганду здорового образа жизни и здорового питания. Но этого недостаточно: 18–20% пациентов с избыточным весом, те, кого пытаются лечить лекарствами, диетами, кому прививают здоровый образ жизни, уже имеют ожирение третьей степени и сверхожирение, которое не корректируется консервативной терапией. Это прямое показание к бариатрической хирургии.
– Свежие данные бариатрического реестра показывают, что с годами все большее число пациентов выбирают именно операцию – в 2023 году проведено около 9 тысяч профильных вмешательств, что в три раза превысило показатель 2020-го. Значит, первичное звено все чаще отправляет людей на операции, пусть даже платные?
– Частично это так, но пока такая маршрутизация, по нашим данным, не стала значимой тенденцией.
Наталья Бордан, президент Общества бариатрических хирургов
«МНОГИЕ БАРИАТРИЧЕСКИЕ ХИРУРГИ СЕЙЧАС НЕДОЗАГРУЖЕНЫ»
– В базовой части программы госгарантий и ОМС хирургических методов борьбы с ожирением нет, а по «бариатрической» группе ВМП проводится не более 700 вмешательств в год. С чего бы государство могло начать погружение такого вида хирургии в ОМС?
– Правительство, Минздрав пока не готовы выделять бюджетные деньги на эти операции, хотя и мощности, и хирурги у нас есть. В программу госгарантий, мы считаем, должны быть включены наиболее стандартные операции – гастрошунтирование, резекция и билиопанкреатическое шунтирование. В первую очередь государство должно обеспечить операциями граждан в стадии сверхожирения и с ожирением третьей степени или граждан с ожирением второй степени и наличием сахарного диабета. Остальных пациентов, конечно, придется пока оперировать платно – это будет слишком большая цифра для одномоментного включения бариатрической хирургии в бюджетную систему. Если взять совсем минимум, это могла бы быть одна операция, допустим, гастрошунтирование – классическое, стандартное, хорошо отработанное и признанное во всем мире вмешательство. Она даже безопаснее, чем, допустим, удаление желчного пузыря или миомы матки.
– Если в идеале, сколько таких операций потребуется ежегодно?
– В когорте «экстренных» пациентов с третьей степенью ожирения и сверхожирением, по нашим оценкам, необходимо около 5 тысяч операций в год.
– Регионы, кроме Москвы и Санкт-Петербурга, готовы выполнять на постоянной основе такой объем вмешательств?
– Могу, как глава Общества бариатрических хирургов, с уверенностью назвать ряд городов с высококлассными специалистами и подходящими мощностями – Омск, Ставрополь, Махачкала, Уфа, Пенза, Волгоград, Нижний Новгород, Самара, Саратов, Красноярск, Петропавловск-Камчатский. Бариатрических хирургов не должно быть так много, как общих хирургов, достаточно, чтобы пациенты смогли сделать эту операцию бесплатно, а бариатрические хирурги имели постоянную практику. Многие мои коллеги сейчас недозагружены, вынужденно занимаются общей хирургией – выполняют паховые грыжесечения, аппендэктомии, холецистэктомии. И редко – бариатрические операции.
– Во многих странах, насколько мне известно, выполняется в десятки раз больше бариатрических операций, чем в России.
– В США примерно 250 тысяч операций в год, во Франции – 40 тысяч, в Бельгии, которая размером с Московскую область, – 20–25 тысяч операций в год. А в Китае, Сингапуре и Японии показания к операции снижены настолько, что там оперируют пациентов с индексом массы тела (ИМТ) 25 и выше при наличии сахарного диабета. Это пока трудно представить у нас.
«ГОСУДАРСТВУ ДОЛЖНО БЫТЬ ИНТЕРЕСНО ТИРАЖИРОВАТЬ БАРИАТРИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ»
– Почему именно такого рода операции никак не попадут у нас в разряд рутинных?
– Это связано в первую очередь с некоторой нерешительностью эндокринологов и в целом терапевтического звена. В какой-то степени, возможно, влияет фармацевтическое лобби, потому что профильные пациенты становятся потребителями бесчисленного количества лекарств, в первую очередь инсулина и сахароснижающих препаратов, а также лекарств, которые корригируют артериальное давление, купируют боли в суставах.
– Операция стоит около 200–300 тысяч рублей, возможно, это слишком дорого для распорядителей бюджетов системы здравоохранения?
– На самом деле государство должно быть финансово заинтересовано в тиражировании бариатрических операций. Пациенты с третьей степенью ожирения, со сверхожирением, с сахарным диабетом получают инвалидность и создают дополнительную нагрузку на госбюджет в дальнейшем, не говоря уже о лечении экстренных состояний – инсульта или инфаркта. Это гораздо дороже, чем сделать одну бариатрическую операцию. По данным одного из последних ревю Всемирной ассоциации хирургии ожирения, различные страны тратят в среднем на одну операцию $3–6 тысяч, в то время как лечение пациента с ожирением обходится государству ежегодно в $41 тысячу. Если у пациента сахарный диабет, это уже $55 тысяч в год.
– Глава НМИЦ эндокринологии Наталья Мокрышева говорила в интервью Vademecum: «Хирургическое вмешательство не отыграешь обратно, и после операции начинается долгий восстановительный период. Бариатрическая хирургия позволяет улучшить прогноз пациента с ожирением, наладить его углеводный обмен, но без плотной связки с эндокринологом после операции могут развиться осложнения, приводящие к инвалидизации. К нам время от времени поступают такие запущенные пациенты». Как вы оцениваете такую позицию?
– У нас действительно не отстроена система отслеживания пациентов после операции, но это не проблема самой операции. Хирург может хорошо прооперировать, но дальше требуются талантливые или хотя бы подкованные терапевты, диетологи, эндокринологи, которые должны вести пациента. И если бариатрия в какой-то степени развита в России – не в должной, но хотя бы в какой-то, – вопрос сопровождения прооперированного больного пока не решен. Послеоперационное ведение пациента в большинстве случаев – личная ответственность хирургической бригады.
Что касается инвалидизации, когда-то давно, когда бариатрия только начинала свой путь в России, у нас было несколько таких запущенных пациентов, у которых развились те или иные осложнения. Бариатрические операции, как и любые, имеют стадии своего «взросления». Таких тяжелых метаболических пациентов с осложнениями сейчас уже нет. Мы как раз говорим: нам нужна не просто бариатрия или просто эндокринология, а целая служба хирургии ожирения. Без команды НМИЦ эндокринологии и других профильных специалистов эту задачу не решить. Мы ни в коем случае не хотим отделиться, мы хотим дружить с эндокринологами и хотим, чтобы был воспитан пул терапевтов, диетологов, эндокринологов, которые знают, что такое бариатрический пациент.
– В чем сложность бариатрической хирургии? Почему ею не сможет заняться любой общий хирург?
– Дьявол кроется в деталях. Допустим, резекция желудка – это классическая хирургическая модификация Бильрота-II, и общим хирургам она знакома. Но в бариатрии много технических нюансов. Можно очень легко перетянуть желудочную трубку, вызвать ее сужение – на этом фоне может развиться несостоятельность линии скрепочного шва. У бариатрического пациента очень мало места в брюшной полости за счет избыточных жировых отложений, там невозможно развернуться инструментам и так далее. Кроме того, нужно знать нюансы предоперационной подготовки и ведения пациентов. Нельзя всех подряд, приходящих с улицы, брать на операционный стол. Есть определенная категория пациентов, которые нуждаются в предоперационной подготовке совместно с эндокринологами и терапевтами. Есть пациенты, у которых к моменту операции на фоне ожирения развиваются явления цирроза печени, и эти пациенты требуют специфического лечения у гепатолога. Также нужно понимать, что со временем появляются пациенты, которые придут на повторную бариатрическую операцию.
– Каков «среднестатистический» пациент, попадающий на хирургический стол?
– В среднем пациент – женщина около 40 лет, ИМТ-40, с периферическим типом ожирения. Как правило, ранее она пыталась, но безуспешно, сбросить вес несколькими способами – диетой и медикаментозной терапией. Имеет три и более сопутствующих заболеваний, чаще всего – сахарный диабет второго типа, боли в спине и суставах, неалкогольная жировая болезнь печени, высокое давление и дислипидемия.
«ОСЛОЖНЕНИЯ В БАРИАТРИИ ВСТРЕЧАЮТСЯ РЕЖЕ, ЧЕМ В ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ»
– Какие виды бариатрических операций чаще всего выполняются сегодня?
– Можно сказать, что в России опытные хирурги предпочитают делать гастрошунтирование, начинающие хирурги – слив-резекцию, поскольку считают ее технически более простой. На мой взгляд, гастрошунтирование с одним анастомозом является золотым стандартом, но нюанс в том, что для конкретного пациента необходимо подбирать свой тип операции в зависимости от его веса и метаболического статуса: одному и тому же пациенту нельзя делать по своему усмотрению и sleeve, и шунтирование, и панкреатическое шунтирование (операция SADI).
– Как изменилась с годами статистика по осложнениям и летальным исходам после операций? За счет чего удается снизить негативные последствия?
– Осложнения – достаточно редкое явление в бариатрии, встречаются реже, чем в общей хирургии, однако каждое из нежелательных явлений, если случается, «громкое», поэтому к этому вопросу такое пристальное внимание – как врачей, так и пациентов. По данным нашего общества, осложнения в бариатрической хирургии возникают в среднем в 2,4% случаев, в последние годы заметна тенденция к сокращению числа осложнений.
Хороший исход вмешательства не может являться исключительно личной ответственностью хирурга, он зависит от слаженной работы всей бригады, всей службы хирургии в каждом конкретном учреждении, а также результат зависит от ответственного поведения самого пациента. Многие начинающие хирурги выполняют бариатрические операции, не зная всех многочисленных тонкостей, поэтому не могут правильно провести повторную операцию. Проблемы все равно возникают, даже при самой идеальной технике, но значимость опытных хирургических бригад в том, что они знают, что с этим делать: чаще всего это решение в пользу незамедлительного выполнения повторной операции.
– В чем измеряется эффективность бариатрической операции сегодня, исходя из вашего опыта? Что становится ключевым фактором успешного вмешательства?
– Единой и конкретной точки зрения на вопрос срока сохранения эффекта у специалистов нет. Однозначно можно утверждать, что мы победили, если на протяжении пяти лет у пациента сохраняется сниженная масса тела, не возрастающая при свободном питании.
В первую очередь результат зависит от правильного подбора типа операции, а также полноценного пред- и послеоперационного процесса. Это комплексная проблема. Что касается хирургов, первое и самое важное условие – мы анализируем пациента и определяемся с видом и объемом операции, второе – это правильное техническое исполнение. Допустим, если пациенту с массой тела 200 кг сделать cлив-резекцию, он не сбросит достаточное количество избыточных килограммов. На дооперационном этапе обязательно ведение пациента с анестезиологом, эндокринологом, кардиологом, психотерапевтом, сомнологом. После операции снова подключаются терапевт, диетолог, эндокринолог, которые правильно ведут пациента. Если бы все это выполнялось, более 90% пациентов получали бы нужный им эффект.
– А что зависит от самих пациентов?
– Перед операцией пациентам со сверхожирением нужно сбросить хотя бы 20–30 кг. В крайне тяжелых случаях мы кладем пациента в специализированный институт питания, чтобы произошла предоперационная потеря веса. К сожалению, это работает не всегда, а мы не можем поставить человека перед жестким выбором: потерять 30 кг либо забыть об операции.
– Бариатрические хирурги, как известно, находятся в перманентной конфронтации с приверженцами лекарственной терапии. Остается ли сегодня подобное концептуальное противоречие и в каких вопросах стороны могли бы прийти к солидарному мнению?
– Лекарства сохраняют эффект, только пока пациент их принимает. Тот же Оземпик, Саксенда, Мунджаро эффективны только в период инъекции. Эффективность консервативной терапии при ожирении составляет около 1%, в то время как бариатрия дает 75–95% в долгосрочной перспективе. Это пока несравнимые вещи.
