В обновленной версии рекомендаций описаны симптомы, по которым можно дифференцировать грипп, ОРВИ и COVID-19. Например, при гриппе заболевание начинается резко, а при COVID-19 и ОРВИ, как правило, постепенно. Как при COVID-19, так и при гриппе может отмечаться высокая температура, кашель, слабость, а при ОРВИ лихорадка и слабость встречаются редко. При этом одышка и затрудненное дыхание как раз больше характерны для COVID-19, чем для гриппа и ОРВИ.
В период сезонного подъема заболеваемости гриппом и ОРВИ Минздрав рекомендует проводить лабораторное тестирование на SARS-COV-2 и грипп всем госпитализированным пациентам с признаками ОРВИ. Амбулаторным же пациентам рекомендуется делать тест на грипп в дополнение к анализу на коронавирус в случае подозрения на коинфекцию или если нужно изменить тактику ведения пациента при уже подтвержденном гриппе.
Отмечается, что в приемных отделениях инфекционных стационаров должно выполняться экспресс-тестирование на грипп и COVID-19. В многопрофильных стационарах при выявлении пациентов с симптомами ОРВИ необходимо изолировать их в отдельный бокс (изолятор) и провести экспресс-тестирование.
Госпитализированным пациентам с подозрением на грипп рекомендуется начать лечение до получения результатов лабораторного обследования на вирус гриппа.
В документе подчеркивается, что при применении кортикостероидов у пациентов с тяжелым течением COVID-19 и коинфекцией гриппом может увеличиться риск неблагоприятных исходов. Сейчас отсутствуют данные о применении глюкокортикостероидов у пациентов с коинфекцией SARS-CoV-2 и вирусом гриппа, но при тяжелом течении COVID-19 их использование, полагают эксперты, может оправдать риск.
Также из методрекомендаций следует, что ремдесивир не обладает активностью в отношении вирусов гриппа. Взаимодействие между ремдесивиром и осельтамивиром не выявлено, в связи с чем одновременное назначение этих препаратов считается безопасным.
По данным Минздрава, одновременное возникновение внебольничных вторичных бактериальных пневмоний у пациентов с гриппом наблюдается чаще, чем у пациентов с COVID-19.
Также Минздрав дополнил рекомендации информацией об остром повреждении печеночной ткани у пациентов с COVID-19. Такое осложнение встречается довольно часто – в 10–65% случаев – и выражается в повышении печеночных ферментов. Из-за этого во время госпитализации, иногда после нее Минздрав рекомендует контролировать соответствующие показатели крови. Отмечается, что пациенты с циррозом печени подвержены высокому риску смертности при заболевании COVID-19.
В обновленном документе уточнены особенности лечения COVID-19 у пациентов с хроническими заболеваниями почек (ХЗП). Назначения нирматрелвира рекомендуется избегать пациентам с циррозом печени с признаками декомпенсации. Лечение ингибиторами янус-киназ допустимо у пациентов с циррозом печени при условии постоянного лабораторного контроля печеночных показателей. Применение антагонистов рецепторов интерлейкина-6 у пациентов с ХЗП должно проводиться с осторожностью, также под контролем лабораторных тестов. Ограничений для приема ремдесивира, молнупиравира, моноклональных антител нет.
В рекомендации также добавлена новая глава, посвященная выбору методов респираторной поддержки при дыхательной недостаточности на фоне COVID-19. Там приводится шкала оценки работы вспомогательных мышц, тяжести гипоксемии и подробно рассматриваются критерии респираторного дистресса. Отмечается, что при наличии признаков респираторного дистресса у пациентов с COVID-19 не рекомендуется задерживать начало использования ИВЛ.
Также в раздел «Этиология, патогенез и патоморфология» добавлена информация о штамме BQ1 («цербер»), относящемся к подварианту BA.5 варианта «омикрон».
До этого методические рекомендации обновлялись в августе. Тогда в них в качестве этиотропного лечения COVID-19 вошел Ингавирин (имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты) от «Валенты Фарм», ранее в документе не фигурировавший. Комбинация нирматрелвир+ритонавир (оригинальный препарат – Paxlovid от американской Pfizer) была впервые перечислена среди средств, разрешенных к применению при терапии COVID-19 в амбулаторных условиях и стационаре (ранее эта комбинация была рекомендована как этиотропное лечение).
Кроме того, согласно обновленной летом версии методрекомендациий, в схемы лечения COVID-19 в легкой и среднетяжелой степени вошел упадацитиниб (Ранвэк от AbbVie). В схемы для терапии легкой формы коронавирусной инфекции в стационаре добавлена анакинра (Кинерет от Swedish Orphan Biovitrum), в схемы терапии заболевания в тяжелой форме в условиях стационара – фавипиравир. В список не зарегистрированных в России лекарственных средств на основе моноклональных антител, разрешенных в стране для терапии COVID-19, добавлен на тот момент не зарегистрированный в РФ препарат Эвушелд от англо-шведской AstraZeneca. Список вакцин, зарегистрированных в России для профилактики COVID-19, пополнился тремя препаратами – Конвасэлом от ФМБА и назальными вакцинами от НИЦЭМ им. Н.Ф. Гамалеи и «Генериума».
