Отоларингология в нашей стране развивается с конца. Давно и все успешнее проводятся сложные микрохирургические операции, поставлена на поток кохлеарная имплантация. С более простыми, базовыми вещами дело обстоит хуже. Лор‑врачей и оборудования не хватает. Системы скрининга условно здоровых и наблюдения больных не налажены, так что порой приходится выполнять операцию там, где чуть раньше помогла бы лекарственная терапия. Сложности и на рынке слуховых аппаратов. Зато лечение проблем слуха довольно удобно для частников: конкуренции немного, грандиозных инвестиций не требуется. За несколько лет из лор‑кабинета может вырасти небольшая клиника.
<p>Заболеваемость органов слуха в России увеличивается, цифра уверенно растет больше 10 лет подряд. В 2000 году впервые заболевших было примерно 22 человека на каждую тысячу. Через пять лет – 24. Через 10 лет – 26, еще через три года – уже 28. Причин этого специалисты видят множество. Одна из них отрадная – улучшается диагностика. Остальные – со знаком минус. Болезни слуха молодеют, потому что подросло «поколение айпода»: наушники, постоянно засунутые в уши, – лучший способ этим ушам навредить. Автомобилизация и рост городов усиливают шумовой фон, от которого люди постепенно глохнут. Болезни системы кровообращения, главная причина смертности в России, тоже бьют по слуху: большинство нарушений, объединенных симптомом «шум в ушах», связаны с сосудистыми проблемами. В список причин попадают и лекарства. Целый ряд препаратов – антибиотики, мочегонные – губительным образом действуют на слух. Как в целом со всем этим быть, не знает пока никто, кроме главного российского оториноларинголога Николая Дайхеса (подробнее – в интервью «Выросло поколение врачей, которые не понимают, что такое ухо»). Но локальные ответы находятся. </p><p><h3>Кабинет на вырост</h3></p>
<p>Совладелец и директор Клиники уха, горла и носа Тигран Оганесян уверяет, что не собирался становиться предпринимателем. Он поработал сначала в неотложной помощи 71-й ГКБ и других госучреждениях, потом в частном «Семейном докторе», где стал замечать, что некоторые пациенты следуют за ним из заведения в заведение. Поэтому решил, что справится с их приемом самостоятельно. Оганесян арендовал кабинет неподалеку от Преображенской площади, по соседству со стоматологами, и занялся его оборудованием. </p>
<p>Организация такой частной практики – дело более дорогое, чем, скажем, открытие кабинета гомео- или остеопата. Зато потенциальная клиентура на порядок шире. Статистики мелких заболеваний уха горла носа никто не ведет, но едва ли найдется человек, который избегает нескольких таких хворей в течение года. «Деньги на оснащение кабинета тогда были для меня большой суммой. Все, что для медицины, всегда дорого, – грустит врач и предприниматель Оганесян. – Покупаешь, например, медицинское кресло. Как будто ничего особенного, вся разница, что имеет сертификат и называется «кресло медицинское», а выкладываешь $600». Так называемый комбайн корейского производства обошелся ему в 1,5 млн рублей. Это стойка с разнообразным лор оборудованием – модуль для промывания уха, для аспирации, для хранения инструментов и так далее. «Хорошая рабочая машина, никогда не подводила, – оценивает Оганесян. – Есть более дорогие версии. Но главное, чтобы аппарат выполнял свои функции. Бывают и китайские комбайны, но тут уже не факт, что они достаточно функциональны. К тому же китайские аппараты выглядят непрезентабельно». Отдельно пришлось приобрести аппараты для аудиометрии и тимпанометрии (исследование работоспособности, подвижности барабанной перепонки и косточек, передающих ее колебания во внутреннее ухо). Денег, как водится, не хватало, комбайн был куплен в рассрочку, пришлось брать кредиты, на время отказаться от машины. Четкого финансового плана, утверждает Оганесян, не существовало: в любом случае надо было, прежде всего, создать себе нормальное рабочее место.</p>
<p>Частные лор консультации оказались востребованной услугой. Через год выяснилось, что одного кабинета уже мало. В том же здании были арендованы дополнительные площади. В помощь Оганесян позвал свою руководительницу с прежнего места работы, которая стала главврачом. «Думаю, она собиралась тут пару месяцев перекантоваться, потому что возникли проблемы на прежнем месте работы. Но мы стали расширяться, она скоро втянулась», – усмехается Тигран. Еще через год он, уже вместе с другими инвесторами, доли которых предприниматель назвать отказывается, открыл на Цветном бульваре вторую точку, с операционной. Оганесян говорит, что сейчас в штате его клиники – 14 человек. </p>
<p>У коллеги Оганесяна, директора частной Лор клиники №1 Юлии Голоновой, все впереди, но прослеживается схожая структура развития бизнеса. Отоларинголог Голонова свою первую лор клинику открыла в родном Красноярске, и после нервного стартового этапа, когда приходилось «запрещать себе думать, что может не получиться», медпредприятие довольно быстро стало прибыльным. А вскоре Голонова «практически случайно, по личным обстоятельствам» попала в Москву и занялась тем же. В столице ей даже удалось найти инвестора, заинтересовавшегося перспективным медицинским сектором. О сроках окупаемости стартапа Голонова говорить не захотела, однако на предположение VM «Может быть, лет пять?» возмущенно ответила: «Конечно же быстрее». </p>
<p>Инструменталисты (врачи, которые проводят исследования с помощью специального медицинского оборудования, а также те, чей прием подобное исследование подразумевает) обычно «кормят» клинику, но в ответ требуют больших затрат на покупку и обновление оборудования, рассуждает Голонова. Организовать закупки сразу для многих специалистов очень сложно и дорого, а вот если у вас из инструменталистов один только лор, разобраться с техникой гораздо легче. Конек Голоновой – эндоскопы. Ставка – на плохое обслуживание в государственных поликлиниках, где потребность в отоларингологах велика, а хорошие врачи особо не задерживаются. Там не хватает оборудования, объясняет она, а без эндоскопической техники сложно поставить диагноз, особенно за то небольшое время, которое отводится на прием одного пациента. Врач не может посмотреть, что там, за поворотом слухового канала, и на всякий случай назначает антибактериальные препараты. Порой, считает Голонова, операции делают, когда в этом нет необходимости. Сама предпринимательница операциями заниматься не хочет: «Лучшая операция та, которая не была сделана». Но, с учетом спроса на обычные консультации, уже готовится создать сеть.</p>
<p>На сайте Лор-клиники №1 фотографии десятка принимающих здесь врачей, в основном высшей квалификационной категории. Этот прием, характерный для небольших частных клиник, не должен вводить в заблуждение. Схема у «номер первой» и ей подобных общая: врачи базовой специальности дежурят по очереди, а аллерголог, педиатр, физиотерапевт и другие штатными сотрудниками не являются. Так что постоянный прием (круглосуточный) в каждый момент времени ведет один врач. </p>
<p><h3>Все ушки серы</h3></p>
<p>Самая распространенная жалоба пациентов, рассказывает Оганесян, – «все плохо, ничего не слышу, голова болит» – обычно предполагает чудесное излечение за несколько минут. Речь о банальных серных пробках. Особенно это досаждает, если человек недавно вернулся с моря и пробка в ухе разбухла. При этом, отмечают врачи, продвинутые пациенты еще и сами себе вредят – «соблюдают гигиену», старательно прочищая уши специальными палочками. Палочка утрамбовывает серу, проблема усугубляется. На самом деле, если с ушами все в порядке, сера сама постепенно выходит при жевании, а чистить надо, советуют умудренные опытом медики, «столько, сколько мизинец достает». </p>
<p>Чаще безграмотность пациентов выражается все же не в принятии излишних мер, а в непринятии необходимых. Ведь даже глухота, рассказал VM главный оториноларинголог России Николай Дайхес, часто оказывается незамеченной до двух трех лет. А в некоторых случаях незнание продолжается до четырех , пятилетнего возраста. Ребенок читает по губам, реагирует на жесты, сопровождающие слова, а остальное родители списывают на его невнимательность или невоспитанность. Что делать? Решить проблему выявления врожденной глухоты может только скрининг, беда же в том, что число глухих детей не остается постоянным. По статистике, говорит глава сети центров по продаже слуховых аппаратов «Мелфон» Валерий Сироткин, до семи лет слух теряют, полностью или частично, 2% детей. Все дети болеют отитом, о последствиях его родители не знают и, хуже того, часто даже не замечают, что ребенок болен. Бессимптомный отит среднего уха нередко возникает из за увеличенных аденоидов, утверждает Юлия Голонова. Такие отиты можно выявить только с помощью аппаратуры для импедансометрии (это примерно то же, что тимпанометрия – проверка проводящей способности среднего уха), которой в поликлиниках нет, хотя должна быть, поддерживает коллегу Сироткин. В среднем ухе постепенно скапливается жидкость, и барабанная перепонка и три косточки – молоточек, наковальня и стремя – могут потерять подвижность. Результат – кондуктивная тугоухость, которую, буквально хором говорят врачи, можно было бы избежать, если вовремя выявить отит. Например, с помощью регулярных проверок – более углубленных, чем обычная школьная диспансеризация. </p>
<p>Инициативная Юлия Голонова попыталась было сочетать выгодное с полезным. Выбрала несколько детских садов в ЮЗАО и провела там бесплатное стопроцентное обследование детей с использованием аппаратуры для импедансометрии. «Мы выявили 70% ребят с хроническим аденоидитом, – рассказывает экспериментатор. – Собрали родителей и объяснили им, что это такое. «Вы, коммерсанты, специально придумываете болезни, а наши районные врачи нам сказали, что все в порядке», – вот что ответили родители. Нет смысла проверять слух, как в поликлиниках, поставив пациента в дальний угол и шепча ему: «шесть», «двадцать три» и так далее, утверждает Голонова: «Шепот вы не можете регулировать, в начале дня он на одном уровне, к концу дня на другом. А цифры ребенок с четырех лет узнает по первым звукам, даже если плоховато слышит».</p>
<p>В старшем возрасте появляются другие проблемы. Люди начинают раньше терять слух, потому что это связано с общей тенденцией развития сосудистых проблем, считают врачи. Может слух падать из за прослушивания музыки в наушниках или, наоборот, после шумной дискотеки. «Не по всему диапазону, но высокие частоты, от 4 тысяч Гц, начинают вылетать», – уточняет заведующий отделением оториноларингологии и микрохирургии уха 52-й ГКБ Георгий Кречетов. Чувствительность слухового аппарата у всех разная. Многие переносят грохочущую музыку без вреда для слуха, а у кого то тугоухость «заложена в генах». </p>
<p>Кречетов вспоминает своих пациентов – мать и троих детей. Сначала у женщины, а потом у всех четверых развился отосклероз, который пришлось оперировать. Хотя пациенты, по крайней мере из второго поколения, очевидно, были в курсе генетической предрасположенности и могли обратиться в больницу вовремя. Так что безусловных рекомендаций врачи дать не могут. И здесь опять все упирается в ту же проблему недостатка и несвоевременности диагностики. Причем по вине обеих сторон – и врачей, и пациентов. «Хроническая нейросенсорная тугоухость лечению практически не поддается, – предупреждает Кречетов. – Но если, заметив какие то сложности, принять меры быстро, возможно улучшение. Сегодня что то случилось – завтра бегите в больницу». Из-за опасности «синдрома айпода» никто не откажется от наушников, уверены врачи, поэтому единственное, что можно сделать, это вовремя его заметить. </p>
<p>Исправимы в первое время и проблемы слуха, связанные с приемом определенных препаратов. Из антибиотиков очень опасен гентамицин, говорит Кречетов: его используют, когда нет другой возможности фармакотерапии. Но, кажется, и среди врачей не все об этом знают. Например, одна из посетительниц сайта для глухих и слабослышащих sluhoprotezirovanie.ru описала историю, как ей, кормящей матери, кололи гентамицин, на все тревожные вопросы отвечая: не беспокойтесь, это абсолютно безопасное лекарство, особенно в таких маленьких дозах. Врач, назначая гентамицин, должен постоянно контролировать ситуацию, объясняет Тигран Оганесян. Препарат может воздействовать на волосковые клетки, и, если у пациента, например, возникает шум в ушах, лекарство немедленно отменяют. Среди других потенциально вредных для слуха препаратов – мочегонные, например, фуросемид. Дополнительная опасность в том, что их гораздо чаще «прописывают» себе самостоятельно. Например, чтобы похудеть, выведя из организма побольше жидкости, вместе с которой выводятся и необходимые для передачи слухового импульса минеральные вещества. </p>
<p><h3>Ухология</h3></p>
<p>Оториноларингологическое отделение ГКБ №52, в котором, вместе с санитарками и сестрами, работает 30 человек, проводит за год примерно 1,5 тысячи операций на ухе. Самая распространенная – примерно тысяча в год – тимпанопластика, когда происходит санирование полости среднего уха, а затем восстановление правильного расположения косточек. В более серьезных случаях может потребоваться стапедопластика – операция, при которой пораженная часть стремени заменяется имплантатом. В поздних случаях вовремя не вылеченного отита требуются более сложные операции – возникают евстахиит, лабиринтит – воспаление органа равновесия, проявляющееся сильным головокружением со рвотой. </p>
<p>ГКБ №52 оперирует в основном по ОМС, но бывают и платные вмешательства. Кречетов говорит, что цена тимпанопластики в коммерческих предложениях горбольницы начинается от 30 тысяч рублей. У Оганесяна количество операций во много раз меньше, но тимпанопластика – тоже самая распространенная среди них. Стоит такое вмешательство в частных центрах от 70 тысяч до 130–140 тысяч рублей. Операция делается через слуховой проход. Раньше этому было очень сложно учиться, потому что никто, кроме оперирующего хирурга, не видит, что происходит. Теперь появились микроскопы с выводом изображения на экран. Хороший микроскоп, по словам Кречетова, стоит более 4 млн рублей. </p>
<p>«Мы не первые, кто стал делать микрохирургические операции на среднем ухе, – уточняет Кречетов. – Ну, может, были одними из первых. А первыми были наши учителя – знаменитый отоларинголог Валентина Федоровна Никитина стала пионером методики. Барабанную перепонку, например, у нас восстанавливали уже в 50 е годы». Кречетов уверен, что в России такие операции делают не хуже, чем за рубежом. Хотя протезы косточек среднего уха у нас используются в основном все же импортные. Методы разработаны и стабилизировались, но прогресс продолжается: операции становятся более щадящими, увеличивается их скорость. Раньше для микрохирургии уха использовались так называемые аутохрящи, но с искусственными протезами получается быстрее. Появилось много новых инструментов – например, микродрели. За рубежом сами операции проводятся примерно так же, как у нас, но вот общий уровень помощи выше, признает Кречетов, стажировавшийся в Швейцарии и Франции. Там лучше налажена преемственность разных медицинских звеньев: после операции пациентов быстро выписывают, потому что в поликлинике за ними амбулаторно будут наблюдать не менее квалифицированные, чем в госпитале, специалисты, а в России «хирурги вынуждены пациентов снова принимать, вести дальше, потому что иначе им нигде не помогут». </p>
<p>Хуже, чем в Европе, считает Кречетов, у нас поставлены и операции по удалению новообразований. Например, неврином – опухолей, вырастающих из оболочки нерва. Такие образования в узких проходах слухового аппарата вообще очень сложны для хирургов и опасны для жизни пациента. «У нас эта дисциплина еще только начинает развиваться, – считает Кречетов, – причем очень быстро». Но самые необходимые сегодня, считает он, это лор врачи, которые смогли бы вести прием в поликлиниках первичных больных, при этом были бы настолько профессиональными, чтобы помочь и уже прооперированным. Но в поликлиники хорошим оториноларингологам идти неинтересно. В Москве эта специальность остается в пятерке самых дефицитных – вместе с терапевтами, педиатрами, неврологами и медицинскими сестрами.</p>
