В системе столичного здравоохранения вряд ли найдется лечебное направление, служба или отдельно стоя­щее медучреждение, деятельность которого можно по большинству параметров оценить на высший балл. Тем не менее директор Научно‑исследовательского клинического института оториноларингологии им. профес­сора Л.И. Свержевского (НИКИО) Андрей Крюков полагает, что ЛОР‑служба в столице налажена и способна на достойном уровне обслужить всех москвичей. А при добавлении мощности – и гостей столицы.

Главный профильный специалист Москвы счи­тает курируемую им службу той редкой отраслью, которую можно без традиционных для нынеш­него здравоохранения истерик содержать за счет действующих тарифов ОМС, квот на высокотехно­логичную помощь, сдержанного развития ком­мерческого сегмента и привлечения спонсорских средств. Софинансирование – привычная на За­паде модель, поясняет Крюков. Правда, в случае с НИКИО стоит оговориться: во-первых, отрасль действительно не требует непомерных вложений, во-вторых, важно, кто у тебя спонсор. Столичный ЛОР-институт в числе еще трех московских медуч­реждений получил в конце 2013 года целевую – как сказано в решении компании-благотворителя, «на капитальный ремонт и оснащение медицин­ским оборудованием» – финансовую помощь от ОАО «АК «Транснефть». Общий размер тран­ша – 3 млрд рублей. О том, на что будут истрачены предназначенные НИКИО деньги, Андрей Крюков рассказал VADEMECUM.

– Вы возглавляете московский Центр оторинола­рингологии почти 15 лет. Срок вполне достаточный для революционных реформ и уж наверняка – для эволюционных преобразований. Насколько, по вашей оценке, они удались?

– Никаких революций мы не совершали. В 1999 году я был назначен директором НИИ уха, горла и носа Минздрава РФ, а уже в феврале 2001-го приказом министра здравоохранения [в 1999–2004 годах ведомство возглавлял Юрий Шевченко. – VADEMECUM] ин­ститут был закрыт. С одной стороны, казалось, и за­крывать было нечего. Собственная материально-тех­ническая база у НИИ практически отсутствовала, сотрудники института пользовались клиническими мощностями нескольких московских медучреж­дений – ГКБ им. С.П. Боткина, ГКБ №52 и ДКБ №9 им. Г.Н. Сперанского. С другой – у НИИ был солидный кадровый потенциал, основу коллектива составляла группа высококлассных специалистов, а их в нашей профессии всегда не хватало.

Но действовавшие тогда в министерстве «органи­заторы здравоохранения» сочли проблему неакту­альной. Пытаясь сохранить уникальный коллектив, я начал добиваться создания профильного цен­тра, подведомственного столичному правитель­ству. На это, после закрытия института в феврале 2001 года, ушло полгода. Наконец на тот момент Московский научно-практический центр оторино­ларингологии был создан и передан в юрисдикцию Департамента здравоохранения Москвы. А костяк бывшего НИИ уха, горла и носа Минздрава РФ перешел в центр.

– Переход в московское ведение оправдал ваши надежды на спасение? Центру уютнее под патронажем столичного Департамента здравоохранения?

– Москва не сразу строилась. Когда правительство города выделило нам здание, в нем даже крыша отсутствовала. Тем не менее реконструкция и осна­щение основного корпуса полностью проводились за счет бюджетных средств. В 2009 году на террито­рии ГКБ №56 начал функционировать самостоя­тельный клинический корпус ГБУЗ «МНПЦ ото­риноларингологии». Город не оставлял центр своим финансовым вниманием, благодаря которому наше оборудование соответствует последним европейским стандартам.

В числе пока не решенных проблем центра – ма­ломощный коечный фонд, сегодня в нашем распо­ряжении всего 64 койко-места. Работая в условиях одноканального финансирования и самоокупаемо­сти, развернуться для наращивания капитала при наличии такого стационарного отделения довольно сложно.

– А как в целом служба ЛОР-помощи справляется с погружением в страховые программы, насколь­ко объективно рассчитаны тарифы ОМС по вашей специализации?

– Мы работаем по этим тарифам, и нас, представьте, все устраивает. Единственное, что мы делаем для того, чтобы зарабатывать больше денег при суще­ствующей численности штата, – намереваемся вдвое увеличить коечный фонд. В прошлом году москов­ские власти передали центру дополнительные пло­щади соседних корпусов на территории ГКБ №56. Сейчас там полным ходом идут капитальный ремонт и оснащение, в которые, подчеркну, не пришлось вложить ни единой копейки бюджетных денег. Эти два корпуса мы планируем ввести в эксплуатацию уже во II квартале следующего года – перечень обо­рудования уже утвержден и согласован.

– За чей же счет будут отремонтированы и оборудова­ны новые корпуса?

– За счет спонсорской помощи компании «Транс­нефть», которая по соглашению с московским правительством помогает обустройству нескольких столичных клиник.

– Вы сами пытаетесь снизить финансовую зависимость НИКИО от бюджета города или это вынужденная кризисная мера? Как вам в принципе удалось получить в распоряжение дополнительные площади?

– Что касается площадей, то я не просил столичные власти их оборудовать, и мы этим очень гордимся, а сразу вышел с предложением выделить нам мощно­сти, чтобы мы занялись их оснащением. Нам никто не отказывал. Возможно, правительство помогло бы и с оборудованием, но мы и об этом не просили.

Я считаю, что в Москве сегодня каждый органи­затор здравоохранения, главврач может найти благотворителя, у каждого руководителя медучреж­дения есть возможность привлечь внебюджетные средства. И, наверное, это правильно. На Западе уже давно прижилась модель софинансирования меди­цинских предприятий.

Другое дело, что кто-то получает благотворитель­ную помощь в качестве приватных гонораров, а кто-то использует спонсорские деньги на благо жителей города, развитие клиники и поощрение коллектива.

Возвращаясь к нашим девелоперским планам, могу сказать: существует вероятность, что столичные вла­сти отдадут центру еще один корпус на территории 56-й больницы. Нам сейчас нужно понять, сможем ли мы его содержать и какие услуги на его базе мы сможем предложить пациентам.

– Во сколько обойдется оснащение двух новых отделений?

– Из-за колебаний курсов смета меняется. Но я не могу поделиться подробностями, поскольку это благотворительные средства, не проходящие через бухгалтерию института.

– Введение в строй новых корпусов как-то изменит структуру и направление деятельности НИКИО?

– В институте развиваются два магистральных направления – клиника и наука, которые есте­ственным образом связаны. Тематика деятельности НИКИО за счет высокой профилизации весьма обширна – это и общая патология дыхательных путей, нос, околоносовые пазухи, глотка, отделения микрохирургии уха и гортани, отделение сурдоло­гии. Кроме того, институт располагает отделением реконструктивной хирургии полых органов шеи, действующим на базе Первой Градской больницы, – сейчас там есть реанимация для этой категории больных. Так вот, в наших новых корпусах предусмо­трено реанимационное отделение, и мы сможем подобные вмешательства перевести сюда.

Детский отдел НИКИО тоже сейчас действует уда­ленно – в ДКБ №9 им. Г.Н. Сперанского, но после оснащения новых корпусов мы присоединим его к институту.

Помимо этого, в результате модернизации столич­ной системы здравоохранения к центру был присое­динен городской взрослый сурдоцентр для взрослого населения.

– Насколько модернизация коснулась отоларингологи­ческой службы в целом, как вы оцениваете произошед­шие перемены?

– Этот процесс был для нас вполне логичным. Наша специальность всегда испытывала кадровый дефи­цит – порядка 20% в амбулаторном звене. Поэтому, например, нет ни одного случая, чтобы в поликли­нике сократили какого-то ЛОР-специалиста.

Кроме того, московское здравоохранение опи­ралось на численность населения и организацию медпомощи времен Советского Союза. Никакой стандартизации в ЛОР-направлении до недавних пор не проводилось. И когда в ходе модернизации вся служба вдруг была снабжена диагностической эндоскопической оптикой, выяснилось, что рабо­тать большинство врачей на ней не умеют. Авраль­ным методом работе с эндоскопами мы обучили всех столичных специалистов в нашем центре за 10 дней.

Теперь же, когда в Москве все специализации и ком­петенции ЛОР-службы собраны воедино, мы можем обеспечить преемственность опыта и навыков врачей и персонала, облегчить маршрутизацию па­циентов. А заодно и оптимизировать – на 20–25% – наши штатные возможности.

– Оптимизация численности медицинских специа­листов, которую так яростно критиковало врачебное сообщество, – действительно необходимая мера?

– Могу отталкиваться главным образом от опыта ЛОР-службы. Мы уже дважды избавлялись от тех людей, которые, по сути, не нужны были институту, а затем и МНПЦ, – в 2001 году и сегодня. И сейчас мы сами выращиваем кадры, со стороны не берем никого. Молодые специалисты заканчивают орди­натуру на базе центра, и наиболее перспективные воспитанники делают карьеру в его же стенах.

Сейчас в институте порядка 30 ординаторов, и с каждым годом желающих все больше, поэтому в нынешнем году мы ужесточаем требования к пре­тендентам. И одновременно практикуем различ­ные формы поощрения: в частности, 15 молодых сотрудников центра в этом году съездили на за­рубежную стажировку. Помимо этого, я стараюсь привлекать частные спонсорские средства, для того чтобы наши специалисты участвовали в профиль­ных международных событиях. Одним словом, оптимизация у нас понимается как создание опти­мальных условий для развития. Ну и, кроме того, в нашем учреждении достаточно высокий уровень зарплаты.

– Штат НИКИО сейчас полностью укомплектован?

– В центре работают 277 человек, ставки заняты на 82%. Но и когда начнут функционировать новые корпуса, а коечный фонд вырастет до 120 коек, нам этого будет более чем достаточно.

– А сколько всего оториноларингологических коек в Москве?

– Порядка 700 коек, но, к сожалению, в составе некоторых больниц эффективность коечного фонда не превышает 40%. Их можно закрыть. Как глав­ный специалист Москвы, я участвую в проверках ЛОР-отделений и поликлиник, оценивая качество оказываемой медпомощи.

В начале 2000-х, когда мы только начинали прове­рять медучреждения, процент неверных назначений и диагностических выводов по городу составлял около 37%. Благо сегодня этот показатель снижен на порядок – до 3–5%.

– Низкий процент «брака» демонстрируют все специа­лизированные отделения Москвы?

– Когда мы проверяли некоторые стационары, оказалось, что около 60% больных лежали в них не по профилю «оториноларингология». Высокие показатели загруженности ЛОР-отделений руково­дители некоторых медучреждений старались демон­стрировать ради сохранения общего коечного фонда. Потому-то и потребовалась оптимизация. Каждый профиль должен получать просчитанную эффектив­ную мощность.

– Какой эффективности ЛОР-стационара удалось добиться вам?

– У нас очень высокий так называемый оборот кой­ки, в основном за счет практики функциональных эндомикрохирургических методик лечения и гра­мотного ведения постоперационного периода. Мы оперируем больного и уже на второй-третий день выписываем. Повторю, главным образом благо­даря современным технологиям – мы используем интраназальные баллоны, силиконовые баллоны в пазухи, сплинты и стенты, которые сами и разра­ботали. Собственные новации мы уже на протяже­нии трех лет реализуем у себя в институте и сейчас пытаемся внедрить их на общегородском уровне. Заведующие профильными отделениями городских больниц не раз подтверждали желание увидеть наши разработки в своих учреждениях.

– Получается, ваши изделия конкурентоспособны?

—Во-первых, все они – отечественного производ­ства и обходятся значительно дешевле, чем зарубеж­ные расходники. Во-вторых, за счет новых, соб­ственных технологий можно существенно сократить койко-день. Это, напомню, одна из самых актуаль­ных проблем службы – в некоторых профильных отделениях пациенты до сих пор вынуждены про­водить до 10 дней в стационаре. Простой и доволь­но стыдный для сегодняшнего здравоохранения пример: когда больному после операции вставляют в полость носа марлю, она становится прекрасной средой для развития микрофлоры, и, следователь­но, сроки постоперационного лечения пациента существенно увеличиваются. Кроме того, стоимость лечения таких больных растет за счет антибиотиков. Из-за неправильной регенерации замедляется и сам процесс заживления – это все прошлый век.

– При этом оториноларингологию нельзя отнести к бюджетоемким специальностям...

– Нашу специальность действительно можно назвать малозатратной, потому-то нас и устраивают тарифы ОМС. Все основные финансовые затра­ты приходятся на кохлеарные имплантаты [про­тез, позволяющий компенсировать потерю слуха некоторым пациентам с выраженной или тяжелой степенью нейросенсорной тугоухости. – VADEMECUM], стои­мость которых доходит до 2 млн рублей за единицу. Эти расходы покрываются квотами, выделяемыми на оказание ВМП, – московский бюджет удовлет­воряет всю потребность населения в имплантатах. Из тех же источников финансируется ВМП в микро­хирургии уха и гортани.

– По каким принципам формируется и распределяется бюджет центра?

– Нет ни одного москвича, который был бы обделен нашим вниманием и не смог бы получить адек­ватной специализированной помощи. А если мы увеличим коечный фонд в два раза, нам еще хватит и на хорошее развитие. НИКИО оказывает и плат­ные услуги – для иногородних пациентов и для москвичей, которые хотят повышенного комфорта. Главное, чтобы при реализации госгарантий и ока­зании коммерческих услуг не получалось перекоса. Рациональное соотношение здесь, на мой взгляд, 70 к 30, и эта концепция не должна нарушаться.

– А каких концептуальных установок или, наоборот, перемен требует оториноларингологическая помощь в столице?

– Сейчас специализированная помощь в горо­де вполне доступна. Ситуация не идет ни в какое сравнение с теми временами, когда я начинал свою медицинскую карьеру в Первой Градской больнице. Мы и знать не знали, что такое функциональная щадящая хирургия, в клинической практике исполь­зовалось всего два-три антибиотика, да и пациент­ская аудитория была значительно менее грамотной. Позже, в 90-е, когда я уже работал на кафедре, мы вместе со специалистами, критически относящимися к марлевой тампонаде, придумали способ ее избе­жать. Мы брали презерватив, присоединяли к нему силиконовую трубочку, приматывали ее хирургиче­ским шелком, вводили в соустье пациенту после опе­рации на пазухе, а затем с помощью физраствора раз­дували «изделие» так, чтобы весь объем пазухи был заполнен. Затем мы трубочку приклеивали к щеке и зашивали рану. Время на постоперационную тампонаду минимизировалось, не было шансов для развития микроорганизмов. Для удаления тампона стоило только открыть затычку и выпустить «воду». И это, конечно же, было значительно более щадя­щей и эффективной процедурой, чем «гестаповское» удаление марлевого тампона из пазухи. Так вот, если врачи будут нацелены на лучший лечебный эффект и щадящие пациента методики, никакая особенная концепция окажется не нужна. Разве что деньги отрасли никогда не мешают – на достойные условия труда и современное оснащение, чтобы тампоны не приходилось делать из капельницы и презервати­вов и завидовать коллегам, у которых есть эндоскоп.

Сейчас, мне кажется, в ЛОР-службе все складывает­ся правильно: выросла своевременность обращений пациентов, летальность – на минимальном уров­не. Оториноларингология всегда формировалась в рамках целевых программ и отдельно никогда не финансировалась. Нам это и не нужно, с нашей специальностью все очевидно.

омс, отоларинголог