Четыре года назад на базе Института конструкторско‐технологической информатики (ИКТИ) РАН инженеры вместе с врачами начали собирать первого отечественного хирургического робота. Идеологи и кураторы проекта – главный уролог Минздрава, руководитель Клиники урологии МГМСУ Дмитрий Пушкарь и директор ИКТИ Сергей Шептунов – в интервью Vademecum не раскрывают ни источников, ни объема инвестиций в разработку, зато популярно объясняют, в чем их робот будет сильнее da Vinci.

«СВИНЬЯ РОЗА, КОТОРУЮ МЫ ОПЕРИРОВАЛИ, ЖИВА»

– Роботическая хирургия в первую очередь для врачей или для пациентов?

Дмитрий Пушкарь: Имея колоссальный опыт открытых операций, например, на предстательной железе, я всегда думал, как бы подойти тоненьким инструментом и при этом видеть хорошо. И так думает каждый хирург. Появился da Vinci, который по твоей команде бескровно куда надо подходит, и ты этими инструментами оперируешь. Но вот что смущает, пациенты спрашивают: меня будет оперировать робот? Нет, оперировать буду я. Робот – просто красивое название, за технологией всегда стоит человек, наделенный знаниями. Это первое. Так что, эта мечта врачей сбылась? Я считаю, нет. Это мечта пациентов. Приходит больной, у него рак почки, он говорит: хочу сохранить почку, хочу лежать в больнице два дня максимум и хочу через пять дней улететь по своим делам. Мы можем предложить ему открытую операцию – может он после нее находиться в клинике два дня? Нет. Сможет он через пять дней полететь на самолете? Нет. То есть сегодня пациент требует результата, который можно дать только с помощью специальной технологии. Раньше это была лапароскопия, теперь – роботическая технология. Поэтому, конечно, роботические операции будут использоваться все шире и шире, тем более что пациенты сегодня многие вещи знают едва ли не лучше, чем врач.

– Доктор Google?

Д.П.: Конечно. То есть мы сегодня работаем с ожиданиями пациентов. Это второй серьезный мотив. Третий, что еще серьезнее, – это будет российский робот. И здесь важно понять, зачем он вообще нам нужен. В мире уже больше 4 тысяч роботов da Vinci, зачем же наш тогда? Тут стоит учесть, что da Vinci стоит $2 млн, весит 1,5 тонны, может быть установлен в операционной площадью не менее 40 кв. м и так далее. А еще мы понимаем, что платим 10 млн рублей в год просто за обслуживание робота и $5–10 тысяч – за расходники на одну операцию. В этом и состояла задача – создать российского робота, свободного от всех этих ограничений. Он будет меньшего размера, сможет крепиться к любому столу, будет обладать теми возможностями, которые необходимы, плюс большими, он будет мобилен, специалист сможет легко обучаться работе на этой машине. Наконец, он будет в разы меньше стоить, и обслуживание, и инструменты будут в разы дешевле. И плата за все эти инновации будет оставаться здесь, в России. Тема сегодня доложена на президиуме Академии наук, где создана серьезная рабочая группа, которая будет заниматься непосредственно робототехникой.

– На каком этапе сейчас разработка?

Д.П.: Сделано очень много и продолжает делаться. Сегодня мы вышли на операции на животных, и свинья Роза, которую мы оперировали, жива. Это важно озвучить, мы не хотим, чтобы российский робот был каким-то невнятным орудием. Четыре года назад мы заявили, что начали разрабатывать российского робота, а через год нам задают вопрос: ну сделали или нет? Большинство людей не представляют, о чем идет речь. Эта работа надолго. Спросите, сколько делали da Vinci? 21 год. Это конвертация жизненного опыта, вопрос, ответ на который не может быть моментальным. Потом мы начали выполнять операции на животных, и нам говорят: ну раз так, выполните еще одну-две операции на животных, а со следующего года приступим к людям. Ну как так? Надо сделать 50–100 операций на животных, довести инструменты. Это же вопрос огромной ответственности. Вот Сергей Шептунов был у меня на операциях 300 раз, он год ходил смотреть, чтобы понять задачу. Мы говорим, во-первых, о социальной ответственности, во-вторых – о компетенции. И самое главное – о том, что отечественный робот будет в системе ОМС. Сегодня государство действительно сделало многое для того, чтобы роботические операции были внедрены и были реальны для пациентов, и не только для тех, кто может обратиться в частную клинику. Такие операции сейчас выполняют по ВМП.

 «НУЖНО ПОТЕНЦИЮ СОХРАНИТЬ»

– В вашей Клинике урологии МГМСУ тоже оперируют по ВМП?

Д.П.: Конечно, МГМСУ первый начал программу развития робототехники. Мы оперируем и по госзаданию на ВМП, и по внебюджетной деятельности. Все возможности использованы. Роботическая программа не должна простаивать, она должна работать постоянно.

– Сколько робот‐ассистированных операций проводится по госзаказу?

Д.П.: В Москве мы хотим в этом году сделать 5 тысяч операций, разных. В московской системе здравоохранения четыре робота. Есть роботы и в расположенных здесь же федеральных и ведомственных медцентрах, но все они работают по разным заказам – по федеральным квотам, госпрограммам, коммерческим образом, внебюджетно, по отдельно закупленным инструментам.

– Частные клиники в эту статистику не попадают?

Д.П.: На то, что делают частные клиники, мы не смотрим. В частных клиниках есть две системы da Vinci и будут, наверное, еще одна-две. Все это развивается и должно развиваться. Ко всему прочему, это еще и визитная карточка клиники. Но, подчеркиваю, da Vinci не может быть просто визитной карточкой, а должен активно использоваться.

– Каким должен быть тариф ОМС для российского робота? Таким же, как ВМП, или ниже?

Д.П.: Сейчас тариф – 250 тысяч рублей и ниже быть не может – это и так минимум. Есть нейрохирургические тарифы на 1–1,5 млн рублей. Если мы говорим, что способны избавить человека от онкологического заболевания и не тратить в последующем безумные деньги на его терапию, 250 тысяч рублей – это совершенно ОМС-ный тариф.

– В мировой клинической практике используется только один робот – da Vinci?

Д.П.: Нет, сделан, практически скопирован с da Vinci, корейский робот, но он ломается после каждой третьей операции, притом что da Vinci ни разу не ломался.

– Ваш робот не похож на da Vinci?

Д.П.: Он принципиально другой, нет ни одного устройства, которое было бы чем-то похожим на da Vinci. Там совершенно иные ручки для контроллеров, полностью собственная разработка манипуляторов. Даже система крепления: у da Vinci – подкатная тележка, у нас – крепление к столу, такого пока ни у кого нет. Инструмент свой разрабатываем. Каждый узел – собственный, своя система управления. Примечательно, что люди из ИКТИ видят эту технологию иначе, чем я, они на операцию смотрят по-иному, инженерным взглядом. Здесь действует альянс инженеров, механиков, компьютерщиков, программистов и врачей. Делать второго da Vinci никто не собирался – это никому не нужно, это выброшенные деньги. Все понимают, что он будет хуже.

– Ваш робот – это одна разработка или уже серия?

Д.П.: Это серия разработок. более того, сейчас закончена разработка нашего инструментария. Если завтра мне предложат инструмент, который стоит 500 тысяч рублей, я скажу: большое спасибо, он мне не нужен. Потому что в противном случае я, как главный специалист Минздрава, окажусь преступником. Мне нужен инструмент, который войдет в ОМС, – это главная задача. Поэтому Сергей Александрович [Шептунов. – Vademecum] вынужден привлекать к этой теме людей с таким прицелом, чтобы они были способны сделать продукт лучшего качества и меньшей стоимости. Вопросы серьезные, вот команда Сергея Александровича решила, что камеру, например, нам нет смысла делать самим, мы ее покупаем, а потом выяснилось, что все производители роботов покупают камеры.

– А у кого покупаете?

Д.П.: У японцев Olympus, там особая линза.

– Сфера применения вашего робота – урология?

Д.П.: Мы делаем робота для абдоминальной хирургии. Потом инженеры скажут мне: смотри, пока мы его делали, подумали, что можно эти инструменты уменьшить в четыре раза и создать робота для педиатрии. А потом мы подумали, что вот эти инструменты реально сделать в два раза тоньше и более гибкими – для однопортовой хирургии. Потом мы можем сделать инструменты на малые пространства, это уже будет пластическая хирургия. Нескончаемый процесс. Но сейчас я постоянно переспрашиваю инженеров. Сегодня мы смотрели инструменты, у меня опять появилась масса вопросов. Нам нужны были дешевые инструменты, их сделали, я боязливо поинтересовался: можно сделать и дешево, и чтобы они были крепкими? Они сегодня дешевые и крепкие. Теперь вопрос: сколько инструментов? У da Vinci их 40, мы думаем о 12: разные иглодержатели, двое ножниц, два пинцета, крючок. Я, например, крючком не работаю, им работают те, кто пришел в роботическую хирургию после лапароскопии, не делал открытых операций, а я открытой хирургией очень много занимался. Я работаю ножницами, мало коагулирую – в простате нервы, нужно потенцию сохранить.

«МЫ ХОТИМ, ЧТО НАЗЫВАЕТСЯ, ВЕРНУТЬСЯ С МЛАДЕНЦЕМ»

Директор ИКТИ Сергей Шептунов. Фото: rg.ru

– Вы знаете о других попытках создания робота для хирургии?

Сергей Шептунов: 50 компаний в мире пытаются это сделать. Сегодня в Америке 90% операций в урологии проводится с помощью da Vinci. Эта технология дала врачам новые возможности и доказанно эффективна в урологии, гинекологии и ряде других областей. В результате формируется рынок, который готов эту продукцию потреблять. По западным оценкам, к 2024 году этот рынок вырастет с $4 млрд до $19-20 млрд только в США. И, конечно, многие хотят на этот рынок, растущий на 20% в год, зайти – осваивай и осваивай! А навстречу другая цифра. Мы посчитали количество роботов в мире и операций в год. Оказалось, что один робот делает одну операцию раз в два дня. То есть аппарат стоимостью $2 млн простаивает. Почему? Много факторов, но есть два ключевых. Высокая стоимость всего: как только ты аппарат включил, ты на 700 тысяч рублей «попал», в США – на $15–20 тысяч. Второе – функциональные ограничения: что-то удобно делать, что-то – нет. У американских хирургов-ортопедов есть робот, но он стоит в углу, они его включают, когда требует руководство, а так им не очень удобно и дорого. Поэтому тот, кто создаст альтернативу da Vinci, сразу же заработает на этом рынке. Многие крупные компании так или иначе развивают роботическую программу. Мы бы в эту борьбу не вступили, если бы у нас не было явного преимущества, которым мы оперируем, – архитектура нашего комплекса принципиально отличается от архитектуры прежде всего da Vinci и продуктов компаний, которые пытаются этим заниматься. Самые простые и понятные показатели: наш последний манипулятор – 23х17 см, а рука da Vinci – 1,5 м в длину как минимум.

– Кто курирует разработку робота – Минпромторг и Минздрав, как это часто бывает, совместно? Или есть специальная государственная программа?

С.Ш.: Есть браки по любви, а есть – по расчету. Как вы говорите, часто бывает, что два министерства стали дружить. Часто, но не всегда. Мы все сделали, чтобы этот союз случился, но не вышло, больше тратить на это время не смогли. Мы хотим, что называется, вернуться с младенцем, и эти бабушка и дедушка все равно его полюбят. Здесь любовь по приказу возникнуть не может, она возникает от многих факторов, прежде всего человеческих, профессиональных и так далее. И конгломерат людей, которые друг друга понимают, в проекте есть. И это защита проекта от того, как складываются отношения между министерствами или какая будет политика.

– Но кто‐то же должен финансировать серийный выпуск робота, его испытания, регистрацию, эксплуатацию? Кто‐то же от лица государства говорит, что разработка нужна?

С.Ш.: Это разные вещи – разработка и эксплуатация. Можно выпросить денег на разработку, как многие наши коллеги и делают. Благо распорядителям бюджетов задурить голову недолго, деньги выделили, время прошло. А дальше говорят чиновнику: понимаешь, обстоятельства непреодолимые, но отчеты у нас шикарные. И действительно, отчеты шикарные, придраться не к чему. Дмитрий Юрьевич [Пушкарь. – Vademecum] выступил на Совете при Президенте РФ по модернизации экономики, получил там поддержку, после чего со стороны Минздрава были попытки помочь, но у них просто не оказалось средств на это. Было такое же желание со стороны Минпромторга, но мы тогда попали в определенные обстоятельства, и, к сожалению, целевого финансирования нам не досталось. Тем не менее мы дошли туда, куда дошли, а бюджетных денег в проекте практически нет. И сам по себе проект может быть очень успешен, но никому не нужен. Когда инженер формирует проект, он обычно руководствуется своими мечтами, делает действительно великолепную вещь, но очень часто это великолепие не получается никуда внедрить. Я и сам в таком счастливом заблуждении часто нахожусь. В том-то и есть самая большая сила инженеров, они, добросовестно заблуждаясь, двигаются вперед. Поэтому в вопросе последующего массового внедрения я далек от хвастовства. Нашей победой будет, если в стране появится, условно говоря, 1,5 тысячи хирургических кабинетов с роботической технологией. Хорошо бы, если бы эти кабинеты были оснащены нашим роботом. Главное – не робота продать, главное – чтобы появились дешевые роботические технологии, дающие колоссальный эффект: койко-дни сокращаются, инвалидности нет, плюс социальный аспект – 84% мужчин после таких операций остаются полноценными, с потенцией, а это сохраненные семьи. Мы делаем все для того, чтобы именно наш робот такую технологию мог реализовать. К сожалению, пока никто в мире не может создать робота, который бы вписывался в страховую медицину. И тот, кто научится это делать, будет победителем.

«МАШИНА ТЕХНОЛОГИЧЕСКИ ГОТОВА»

– Неужели китайцы ничего не делают?

С.Ш.: Делают. В Китае 35 роботов da Vinci – это катастрофически, ничтожно мало для Китая. И КПК приняла решение больше не закупать американских роботов, а создать собственную программу. Были выделены деньги, порядка $15–25 млн, для разработки китайского робота. Двух роботов сделали, но они почему-то оказались очень похожи на da Vinci. Но в Китае сейчас идет большая работа по статусности патентных дел, у них есть даже патентная полиция, которая следит за сохранением авторских прав, и тиражировать этих роботов в клиники они не смогли. На нас они неоднократно выходили, но не сложилось. За это время в Китае появилась государственная программа по созданию на базе Шанхайского железнодорожного университета китайской роботохирургической платформы. Они не хотят воровать, хотят разработать свою, это наши конкуренты в каком-то смысле.

– Кто еще, кроме китайцев, разрабатывает эту тему?

 С.Ш.: Есть корейский робот, есть канадско-итальянская разработка, разрабатывают немцы, англичане, израильтяне, индусы, есть даже робот, сделанный иранцами. К сожалению, тут очень много дыма, особенно в России, – это научные мародеры, которые берут стандартного робота для сварки, вставляют в него скальпели и говорят: все, мы сделали робота-хирурга. Увы, такое позволяют себе даже очень уважаемые университеты, чиновники в теме не очень понимают, поэтому исполняются наши традиционные ритуальные танцы, когда большие деньги будут выделены, потрачены и сымитирован результат. Но самое печальное, хотя и денег жалко, – будет дискредитирована сама идея. Как в старом анекдоте: слышал я вашего Карузо, ничего особенного.

– Ваш робот должен быть готов к 2020 году?

С.Ш.: В 2020 году мы планируем сделать операцию на человеке. Фактически это говорит о том, что машина технологически готова, должна иметь разрешение на использование и тиражирование. Индустриальный партнер у нас есть. Но главный вопрос: почему вдруг это начнет внедряться? Большое заблуждение думать, что придет министр, восхитится и купит все. Вот вы – главный врач клиники, я к вам прихожу и говорю: смотрите, какая чудесная вещица, стоит, правда, немало. Вам нравится, купите? Дорого, скажете вы, у меня в бюджете не предусмотрено такое оборудование. А если государство вам купит? Вы по жадности, конечно, скажете «давайте», но быстро поймете, что вам ее нужно эксплуатировать, и задумаетесь, а выгодно ли это. Даже если государство вам «подарило» робота по госпрограмме, эксплуатация, сервис, подготовка хирургов – все это на вас. Значит, надо сделать так, чтобы вам это было выгодно. Например, у вас есть тариф ОМС, оценивающий операцию в 100 рублей, а если в реальности это вам обходится в 80 рублей, вам же понравится? Стоимость операции складывается из расходов на врача, аренду, койку, но основные расходы – амортизационные отчисления по эксплуатации робота и стоимость инструмента. И это две главные мишени, по которым надо бить. Если вы обеспечите небольшие отчисления на амортизацию и дешевый инструмент, то сможете вписаться. Если вы с каждой операции зарабатываете 20 рублей, сколько раз вы будете запускать робота? И уже не министр будет за вами бегать, а вы поймете, что это выгодно.

– Индустриальный партнер, о котором вы говорите, – частная компания?

С.Ш.: Да, это частный завод, потому что в таком случае есть возможность более гибко договориться о вхождении в проект. Мы сейчас не имеем бюджета, а детали уже нужно производить, и коллега идет нам навстречу. Тут очень важна ранняя экспертная оценка, можно так делать или нельзя. Можно наточить детали, а потом их прикладывать и удивляться, почему не работает. А можно иначе: вот Дмитрий Юрьевич посмотрел и говорит: «Нет, оперировать не будем». Он просто глянул и оказался прав, а другие возятся часами. И нашему продукту нужны ровно такие же инженерные и производственные компетенции.

da vinci, роботы, роботическая хирургия