Счетная палата не оставляет без внимания страховщиков, участвующих в системе ОМС, и второй год подряд представляет результаты анализа их работы, сопровождая их жесткой критикой. На коллегии 16 декабря Татьяна Голикова, как и в 2015 году, вынуждена была заключить, что страховые компании не защищают интересы пациентов: «Как показали результаты проведенного анализа, эту функцию страховые организации не выполняют, что подтверждается фактами сокращения на 32% числа обращений застрахованных в страховые медицинские учреждения. В 2015 году за консультацией по оказанию медпомощи обратились только 21 тысяча человек».
Аудиторы СП установили, что восемь из 56 действующих на территории России страховых компаний, по данным ЦБ РФ, не увеличили уставный капитал с 60 до 120 млн рублей в соответствии с требованием закона, который вступает в силу 1 января 2017 года. В связи с этим региональные фонды ОМС предложили взять на себя обязательства этих компаний. С этим согласились аудиторы, которые пришли к выводу, что большинство функций страховщиков «дублируют обязательства территориальных фондов».
Недостатки в работе страховщиков возникают несмотря на то, что они получают за свою деятельность большие деньги. В 2016 году объем средств, выделенных ФФОМС на работу территориальных фондов и страховщиков, составил 38 млрд рублей, а в 2019 году в связи с ростом доходов ФФОМС этот показатель достигнет 43 млрд рублей. Кроме того, страховщики получают 15–25% от суммы штрафов, наложенных на клиники за выявленные нарушения. В 2015 году страховые компании заработали на этом 4,45 млрд рублей.
«Анализ структуры выявляемых нарушений показал, что 43% из них приходится на неправильное оформление медицинской документации, которые не влияют непосредственно на качество оказанной медицинской помощи», – говорится в отчете СП. В Межрегиональном союзе медицинских страховщиков (МСМС), напротив, считают, что правильное оформление медицинской документации очень важно, поскольку по этим записям можно судить, действительно ли пациент прошел лечение, а также была ли ему предоставлена медпомощь в полном объеме, а значит, такой анализ позволяет избежать оплаты приписок.
За экономию целевых средств страховщики получили в 2015 году порядка 200 млн рублей, а их чистая прибыль с 2011 по 2015 год выросла вдвое и достигла 3,5 млрд рублей. «В целом за последние несколько лет страховые организации значительно нарастили свои активы. Только в 2015 году, по данным бухгалтерской отчетности, они выросли на 28,5 млрд рублей. При этом объем свободных денежных средств уменьшился почти на 2 млрд рублей, что свидетельствует об их вложении в нефинансовые активы», – говорится в отчете.
Именно поэтому аудиторы считают, что нужно уменьшить объем средств, выделяемых на нужды страховщиков. Согласно действующему законодательству, компании получают до 2% целевых средств, выделенных на ОМС. Некоторые из них, согласно отчету Счетной Палаты, злоупотребляют своими полномочиями. Например, аудиторы обнаружили, что компания «Урал-Рецепт-М» (Свердловская область) получает 1,8% целевых средств, выделенных ей фондом ОМС. Эти данные также опровергли в МСМС – по сведениям союза, «Урал-Рецепт-М» потратил на свою деятельность только 1% целевого финансирования.
Не удалось страховщикам, по мнению аудиторов СП, выполнить и планы по внедрению института страховых поверенных. «Фактически компетенция страховых представителей сведена к функциям оператора, предоставляющего информацию по установленному кругу вопросов. При этом какие-либо иные нормативные правовые акты, предусматривающие возможность напрямую защищать интересы застрахованных лиц, отсутствуют», – пояснил аудитор Александр Филипенко. Более того, страховщики, считают в СП, не располагают достаточным количеством представителей для полноценной защиты прав пациентов. Например, в Новосибирской области по филиалу «РОСНО-МС» один страховой представитель обслуживает 19 тысяч человек, а по филиалу «Ингосстраха-М» – 314 тысяч застрахованных. В Москве один представитель «Ингосстраха-М» обслуживает 30 тысяч застрахованных, а «Спасских ворот» – 370 тысяч человек.
Между тем, как ранее заявляли в ФФОМС и Минздраве, институт страховых поверенных находится только на начальной стадии развития. В 2016 году страховщики обучили более 3 тысяч специалистов для работы в кол-центрах этой службы, а в полную силу страховые представители заработают только через два года.
В общей сложности на свои расходы страховщики направили 30,5 млрд рублей из средств системы ОМС. В связи с этим Коллегия Счетной палаты предложила Минздраву и ФФОМС принять системные меры, «касающиеся изменения законодательства, перехода на комбинированный подход, позволяющий терфондам самим выполнять функции страховщика». Кроме того, аудиторы предлагают изменить систему контроля за участниками ОМС, «перенеся акцент на защиту прав застрахованных и обеспечения им не только качества, но и доступности медпомощи, что было поддержано председателем Федерального фонда ОМС».
С выводами Счетной палаты не согласились во Всероссийском союзе страховщиков (ВСС). «Сумма якобы «потерянных» системой ОМС на деятельность страховых медицинских организаций 30,5 млрд рублей в 2015 году не имеет реального подтверждения. Ее расчет, данный аудитором Счетной палаты, не соотносится с реальными показателями по ведению бизнеса. Из ведомственных форм бухгалтерского и статистического учета системы ОМС четко следует, что в 2015 году СМО в системе ОМС сформировало собственных средств по всем видам установленных законом источников в сумме 19,2 млрд рублей. Эти данные есть в ведомственной отчетной форме Ф10 (ОМС), доступной контрольным органам», – рассказал президент ВСС Игорь Юргенс. По его словам, многие данные, представленные в отчете Счетной палаты, расходятся с действительностью.
По словам Юргенса, в отчете СП нет ни одного факта, подтверждающего эффективность работы страховых компаний. Хотя именно они в 2015 году вернули в систему ОМС более 67,3 млрд рублей, «удержанных по результатам проведенных экспертиз по случаям дефектов, неоказания, некачественного оказания медицинской помощи в системе ОМС».
Тем временем ВСС готовит свои предложения по реформированию системы ОМС совместно с Минздравом и ЦБ РФ.
