Плановый объем помощи по базовой программе ОМС ограничен утверждаемым на федеральном уровне подушевым нормативом финансирования, при расчете которого регионам предлагается принимать во внимание коэффициент дифференциации. Но он не отражает потребностей населения региона в медпомощи – при его расчете не учитываются уровень и структура заболеваемости.
Более того, субъекты вообще относительно редко пользуются правом дифференциации нормативов объема медпомощи. Например, в 2020 году более трех нормативов изменили в 23 регионах, совсем без изменений их оставили в 27 регионах. Если нормативы и пересчитывались, то в основном только в пределах финансирования базовой программы ОМС (так было в 43 регионах). С точки зрения медицинских направлений, нормативы пересматривались чаще всего для ЭКО, спецмедпомощи в условиях круглосуточного стационара и при амбулаторных посещениях «с иными целями». При этом для гистологических исследований выявления онкологических заболеваний нормативы пересматривались лишь в четырех регионах.
В связи с заболеваемостью в амбулаторном сегменте норматив не пересматривался вовсе, для специализированной стационарной медицинской помощи он был повышен в четырех из десяти субъектов (с наиболее высокой заболеваемостью). Средний норматив на высокотехнологичную медпомощь, включенную в базовую программу ОМС, не существует, поэтому может отличаться от территории к территории в три раза.
«Отсутствие в расчете (среднего норматива объема медпомощи) показателей, характеризующих потребности населения в медицинской помощи, исключает возможность существенного увеличения нормативов объема в рамках базовой программы ОМС. Возможности субъектов РФ ограничиваются незначительным перераспределением объемов за счет сокращения нормативов по иным направлениям или снижения тарифов на оплату медицинской помощи», – отмечается в отчете СП.
Аудиторы предлагают как минимум установить методику расчета или конкретного фактора дифференциации для того, чтобы «упростить согласование измененных нормативов с федеральными регуляторами». «Вплоть до 2019 года любые отклонения нормативов объема от средних значений являлись основанием для получения замечания при мониторинге, при этом отсутствие таких отклонений в субъектах РФ с резко отличающимися уровнями заболеваемости или климато-географическими условиями как нарушение не рассматривались. Для территориальных программ 2020 года отклонения нормативов объемов от средних значений допускались при условии предоставления финансово-экономического обоснования», – подчеркивают в СП.
Следствие этого – превышение плановых объемов медпомощи, финансирования на которые не хватает. В результате часть таких случаев разрешается в арбитражном суде. Как показал мониторинг Аналитического центра Vademecum, за июнь – декабрь 2020 года судьи сменили подходы к рассмотрению подобных исков от медорганизаций к страховым компаниям и начали массово – более чем в три раза чаще прежнего – отказывать в их удовлетворении. Ключевой аргумент – ограниченность стоимостного объема территориальных программ, что идет вразрез с 323-ФЗ, 326-ФЗ и Конституцией РФ, гарантирующими россиянам доступность медпомощи.
