Яндекс.Метрика
25 Сентября 2021
«Круг добра» просит врачебное сообщество пересмотреть консенсус по назначению Золгенсмы
24 сентября 2021, 21:25
Опрос: 74% онкологов первичного звена ЦФО перерабатывают
24 сентября 2021, 20:51
На лекобеспечение пациентов с орфанными заболеваниями запланировано 200 млрд рублей
24 сентября 2021, 20:24
Нижегородский суд освободил от исполнения наказания фигуранта «дела томографов»
24 сентября 2021, 20:15
25 сентября, 20:11

Мошна времени: с каких пор суды массово отказывают клиникам в оплате сверхобъемов

Дмитрий Камаев, Варвара Колесникова, София Прохорчук
19 февраля 2021, 15:04
10728
Фото: Vademecum

В начале марта завершится общественное обсуждение подготовленного Минздравом РФ проекта Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по программе госгарантий. Этим документом регуляторы предельно ясно обозначили намерение взять под жесткий контроль финансирование территориальных программ ОМС, которым хронически не хватает средств на плановые объемы, не говоря уже о покрытии реальной потребности населения в медпомощи. Инициативе предшествовала гомологичная арбитражная практика – медорганизации впервые столкнулись с массовыми отказами во взыскании оплаты за медпомощь, оказанную свыше установленных по программе ОМС лимитов (то есть сверхобъемов). По данным Аналитического центра Vademecum, по сравнению с 2019 годом количество таких отказов увеличилось минимум в три раза, причем практически все такие решения принимались в Москве.

Проект Порядка, появившийся как следствие обновленного 326-ФЗ, подразумевает оценку «финансового обеспечения» объемов ОМС при проведении ФФОМС, терфондами и страховыми медорганизациями контрольных мероприятий в отношении участников системы, но главным образом клиник. Поэтому и проверки впредь будут нацелены на соответствие стоимости оказанной медпомощи финансовому плану, который определила комиссия по разработке терпрограммы ОМС. А обнаруженные в процессе медико-экономического контроля реестров счетов сверхобъемы – сниматься с оплаты.

Опрошенные Vademecum участники рынка, впрочем, новации не удивляются, называя ее легитимизацией сложившейся практики, когда комиссия выделяет объемы медпомощи, а финансирование под них – нет. «Раньше эта проблема, как и общая недостаточность объемов, разрешалась через суд, но в последнее время риторика арбитража стала меняться. В нашем регионе пока удается выигрывать дела о сверхобъемах, но в других субъектах мы видим рост числа отказов», – говорит владелец частной клиники, пожелавший сохранить анонимность. Действительно, только за январь 2019 – май 2020 года арбитраж удовлетворил иски по поводу сверхобъемов на сумму более 750 млн рублей. Ключевой аргумент истцов звучал убедительно: медорганизация, участвующая в реализации терпрограммы, не имеет права отказать в медпомощи застрахованному по ОМС пациенту. Это прописано в первую очередь в ст. 11 323-ФЗ, а также дублируется в ч. 5 ст. 15 326-ФЗ «Об ОМС». Доступность медпомощи в широком смысле гарантирована и Конституцией РФ. Казалось бы, этим тезисам нечего противопоставить. Vademecum разобрался, кому и как это все-таки удалось.

КОНЕЧНАЯ ОБСТАНОВКА

Очередной мониторинг арбитражных дел по поводу сверхобъемов, инициированных в период с июня по декабрь 2020 года, показал более чем трехкратное увеличение отказов в судах первой инстанции: минимум 28 отказов в 2020-м против девяти в предыдущий период (из более 300 дел). Почти все – 25 – отказы выписал Арбитражный суд (АС) Москвы, причем такие решения выносили разные судьи. Среди тех, кто выносил вердикт не в пользу клиник-заявителей по несколько раз, – Артур Авагимян, Андрей Федоточкин, Рената Галиева, Ольга Лихачева, Полина Гутник и другие.

В общей сложности медорганизации не смогли взыскать за оказанную сверх лимитов помощь 109,7 млн рублей, причем среди проигравших оказались не только частные игроки, но и, казалось бы, опекаемые государством федеральные центры, например, НМИЦ глазных болезней им. Гельмгольца, НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева, Клиническая больница Управления делами Президента РФ, а также находящийся в ведении Минобороны РФ 3-й Центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского. Среди негосударственных больниц больше всего отклоненных исков у сети «Семейная», суммарно проигравшей дела в первых и апелляционных инстанциях приблизительно на 19 млн рублей, и сети диализных центров «Нефросовет», которой в совокупности может грозить потеря до 22,3 млн рублей, если апелляция и кассация подтвердят выводы судов первой инстанции.

«Сложно не заметить, когда ты сам теряешь деньги. В 2020 году большую часть судов по сверхобъемам в Москве, а это около 70%, мы проиграли (по крайней мере в первой инстанции), хотя раньше нам удовлетворяли все такие иски и мы взыскивали по более чем 100 млн рублей сверхобъемов в год. В 2020-м были случаи, когда те же судьи, которые ранее выносили решения в нашу пользу, по тем же страховым компаниям, по тем же основаниям, только по разным периодам, позже стали отказывать во взыскании сверхобъемов», – делится новым опытом заместитель директора ГК «Нефросовет» Роман Джапаридзе. По словам генерального директора сети «Семейная» Дмитрия Званского, все их дела сейчас рассматривает кассационная инстанция. Но те же проблемы начали испытывать и другие крупные игроки.

Например, с отказами АС Москвы на 169,7 млн рублей в 2020-м столкнулись в АО «Медицина», подавшем иски, касающиеся ранее рассматриваемого периода: в январе – апреле 2020 года. Сейчас в апелляции находится наиболее крупная претензия АО «Медицина» с объемом взыскания 48,6 млн рублей за услуги, оказанные в ноябре 2019 года. Это дело будет рассмотрено 10 марта. Все предыдущие иски, по которым организации было отказано в первой инстанции, апелляция (Девятый арбитражный апелляционный суд) также отклонила, до кассации ни одно дело АО «Медицина» пока не доходило.

Тем не менее первый характерный для нынешнего сурового времени вердикт был вынесен не в столице и чуть раньше зафиксированной Vademecum волны отказов – в марте 2020 года Арбитражный суд Свердловской области не удовлетворил иск Уральского НИИ охраны материнства и младенчества (НИИ ОММ) Минздрава РФ по оплате 144 плановых госпитализаций по ОМС, произошедших еще в 2018 году. Оспорить это решение заявителю не удалось ни в апелляции, ни в кассации. Примечательно, что НИИ ОММ в течение года, как полагается, запрашивал дополнительные объемы, увеличив запрос с 5,3 тысячи случаев до 5,6 тысячи. Последнюю заявку на еще 144 случая плановой медпомощи комиссия отклонила, а суд потом подчеркнул, что медорганизация могла регулировать поток, проще говоря, не брать пациентов на лечение. Комиссия же, по мнению суда, отказала в дополнительных объемах только «ввиду отсутствия реальной возможности» принять счета к оплате.

Более того, в решении суда говорилось, что объемы медпомощи, как и средства фонда ОМС, имеют «конечный характер». «Доступ к указанным средствам должен быть обеспечен в равной мере всем медицинским организациям, участвующим в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, и не может быть ущемлен в пользу одной медицинской организации за счет других», – отмечается в решении Свердловского арбитража.

По мнению суда, НИИ «не указал нормы права, согласно которым комиссия по разработке территориальной программы ОМС обязана без ограничения удовлетворять заявки медицинских организаций по наделению их объемами медицинской помощи в системе ОМС». Схожая аргументация и фраза о «конечности» объемов медпомощи начала все чаще прослеживаться и в последующих судебных решениях.

Например, такая же формулировка встречается в деле санкт-петербургского Международного центра репродуктивной медицины (МЦРМ), претендующего, теперь уже в апелляции, на взыскание 6 млн рублей за оказанные в 2019 году услуги. В определении уточняется, что распределение объемов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС (на чем настаивает истец), в том числе в судебном порядке, «не может носить ретроспективный характер».

ДЕФЕКТ ДОМИНО

«Практика в разных регионах неоднородная. Самая одиозная складывается в арбитражных судах Центрального региона, второй инстанцией которых является Девятый апелляционный арбитражный суд. <…> С иной практикой мы сталкиваемся в других регионах, где практика более устойчива и полнее соответствует ранее выраженной позиции Верховного суда, и судьи в целом не принимают отказную позицию», – делится наблюдениями управляющий партнер адвокатского бюро «Онегин» Ольга Зиновьева. Имеется в виду решение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного суда РФ от 18 октября 2018 года (№308-ЭС18-8218), доказавшее право клиник на получение оплаты по сверхобъемам в судебном порядке.

В определении Верховного суда РФ подчеркивалось, что из положений 326-ФЗ, а именно статей 38 и 39, не следует, что «фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема» освобождает СМО от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи.

Теперь судьи ищут и находят контраргументы. Помимо во всех смыслах спорной формулировки про «конечность» бюджета и объемов, это ссылка на условия договора на оказание и оплату медпомощи по ОМС, а именно на то, что медпомощь может быть оказана только в установленных договором пределах. То есть сколько СМО было выделено, столько медорганизация и может получить. «Главный аргумент судов теперь заключается в том, что выход медорганизации за пределы объемов медпомощи не входит в программу госгарантий, а объем медуслуг является существенным условием договора, поэтому в одностороннем порядке выходить за пределы объемов необоснованно», – поясняет управляющий Центра медицинского права Алексей Панов.

В судебных определениях повторяется, что действия клиник по превышению установленных объемов медпомощи «являются изменением в одностороннем порядке существенных условий договора», заключенного между клиникой и СМО, что «в силу п. 1 ст. 310 ГК РФ не допускается, поскольку такое право истца не предусмотрено ни ГК РФ, ни положениями 326-ФЗ, ни условиями заключенного договора».

Также судьи указывают, что СМО не вправе производить оплату медпомощи сверх выделенных объемов в силу ч. 6 ст. 39 326-ФЗ и п. 121 Правил ОМС, где указано, что оплата медпомощи осуществляется «в пределах объемов», установленных решением территориальной комиссии. А сразу в нескольких делах утверждения клиники о наличии у СМО задолженности перед ней судьи оценивают как «голословные и необоснованные» – в связи с тем, что истец не исполнил свои обязательства «в объеме, предусмотренном договором». Отдельный нюанс – СМО имеет статус ненадлежащего ответчика, к полномочиям которого не относится распределение госзадания, а оплата медпомощи сверх объемов, установленных теркомиссией, для СМО является «нецелевым расходованием средств ОМС», за что предусмотрены финансовые санкции.

Следующий тезис. Формально, законом и Правилами ОМС предусмотрено, что медпомощь может быть оплачена только в объемах, установленных договором ОМС, а если медорганизация пролечила большее число пациентов, чем было запланировано комиссией, то поданные счета являются дефектными и отклоняются по п. 5.3.2. Приложения №8 к приказу ФФОМС №36 от 28 февраля 2019 года.

Нетрудно заметить, что в арбитражных делах, инициированных в 2020-м, дефект играет более существенную роль в вынесении решения, чем прежде. Так, в деле НМИЦ им. Гельмгольца о взыскании 422 тысяч рублей указано, что, раз истец не воспользовался правом обжаловать акты экспертизы СМО, по которым была отклонена оплата сверхобъемов, отказы считаются действительными и законными.

«Истец своими действиями фактически подтвердил свое согласие с результатами медико-экономического контроля, проведенного Ответчиком в соответствии с условиями Договора и положениями законодательства ОМС. Таким образом, не подлежат удовлетворению требования истца об оплате медицинских услуг сверх объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС», – говорится в определении АС Москвы по иску диализного центра Fresenius, требовавшего взыскания 684 тысяч рублей.

В предыдущих исках, где встречался дефект 5.3.2, судьи не применяли его как основной аргумент в принятии решения, поскольку делали акцент на том, что сам факт оказания медицинских услуг, несмотря на применение санкции, был доказан, а значит, подлежит оплате. В деле ООО «Эверест», которому удалось взыскать 15,1 млн рублей с АО «МАКС-М» в июле 2019 года, судья ссылается на предыдущую судебную практику, например, на дело 2016 года по иску ООО «Центр диализа Санкт-Петербург» к ОАО «РОСНО-МС», а также на правовую позицию Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного суда РФ, отраженную в решении №307-ЭС15-6096 от 17 июня 2015 года, где говорится, что код нарушения 5.3.2 «не применим», поскольку случаи оказания медпомощи сверх объема являются страховыми и подлежат оплате.​

СТЕРТАЯ ПОЗИЦИЯ

Как известно, судьи независимы и подчиняются только Конституции РФ и федеральному закону, поэтому никак нельзя заподозрить их в согласованности позиции, перечащей тем же конституционным принципам, но в пользу администраторов финансирования. Тем более странно выглядит аргументация судей, настаивающих на возможности медорганизации отказывать пациентам в медпомощи.

Например, судья Артур Авагимян из АС Москвы в решении по иску Петербургского МЦРМ толкует ч. 1 ст. 11 №323-ФЗ так, что клиника не имеет права отказать пациенту или предложить ему платную услугу, но сама медпомощь, если она не экстренная, может быть отложена.

«Бесплатная медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию может оказываться как в момент обращения, так и в порядке очередности. Оказание медицинской помощи в порядке установленной очередности соответствует программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи», – пишет судья, фактически возвращаясь к теме «конечности» бюджета ОМС.

Однако и с отсрочкой в условиях нехватки финансирования может выйти всякое. Пандемия COVID-19 подсветила давнюю проблему, когда к концу года денег уже нет, а объемы еще не выбраны. Непредвиденные расходы на лечение пациентов с коронавирусной инфекцией усугубили эту, в общем-то, решаемую (оплатить долг за счет следующего периода) ситуацию настолько, что некоторые регионы осмелились заявить о невозможности погасить перед своими медучреждениями многомиллионные долги без поддержки из федерального бюджета. ТФОМС Московской области, например, пришлось разбить платежи за декабрь 2020 года на несколько этапов – до 15 февраля 2021-го.

А в феврале правительство выделило регионам на покрытие допрасходов клиник, возникших из-за эпидемии COVID-19 в 2020 году, 25,4 млрд рублей, из которых больше прочих, 1,7 млрд рублей, полагаются как раз Московской области.

Всего же расходы правительственного резервного фонда на борьбу с эпидемией на ноябрь 2020-го составляли более 510 млрд рублей, а по ОМС на лечение профильных больных и тестирование в марте – октябре 2020 года было потрачено 143,5 млрд рублей.

«В 2020 году регионами, и особенно Москвой, были потрачены большие средства на мероприятия по борьбе с коронавирусом, поэтому теперь такая политика: нужно тянуть время, чтобы дать системе здравоохранения восстановиться и выйти на прежние показатели. Хочется верить, что эта история временная, и в конце концов в кассации эти дела будут пересмотрены, а позиция судов вернется к прежней», – говорит Роман Джапаридзе из «Нефросовета»

Несмотря на то что часть плановой медпомощи из-за пандемии была отложена, в 2021 году расходы системы ОМС значительно не увеличились. Если в 2018–2020 годах положительная разница между субвенциями ФФОМС регионам на реализацию базовой программы ОМС год к году была около 200 млрд рублей, то в 2021 эта дельта составила лишь 51 млрд рублей (2,276 трлн рублей против 2,225 трлн).

Глава ФФОМС Елена Чернякова вслух признавала: выделенных средств все-таки не хватает. «Я не буду сейчас, конечно же, говорить о том, что нужно денег больше, странно было бы это отрицать, но сегодня так складывается макроэкономическая ситуация и имеем такие параметры бюджета», – прокомментировала она в октябре 2020 года бюджет фонда.

«Довод о том, что терпрограмма ограничена ее стоимостью, одиозен и незаконен. Механизмом перераспределения объемов через решения комиссии предусмотрена возможность увеличения ранее выделенных объемов. Кроме того, бюджет территориального фонда имеет нормированный страховой запас, который (и на это прямо указано) должен направляться на дополнительное финансирование медицинской помощи через страховые компании, – говорит Ольга Зиновьева. – Но точка зрения – и ТФОМС, и ФФОМС, и Минздрава – по вопросу финансовой обеспеченности социальных гарантий, думаю, интересует не только нас или наших доверителей». И добавляет:

«Циничная позиция «вы оказывайте помощь, потому что обязаны, а мы не будем ее оплачивать, потому что не обязаны», на мой взгляд, просто бессовестна и совершенно точно не соответствует декларируемой социальной политике государства».

С адвокатом согласен Дмитрий Званский из сети «Семейная»: «Отказы в будущем приведут к тому, что люди не смогут лечиться там, где хотят, у того специалиста, у которого хотят. В 2020 году мы уже старались не превышать установленные объемы – отказывали, переносили, ставили пациентов в очередь, отправляли в другие медучреждения».

Судьи же все чаще обращаются к нормам ч. 6–8 ст. 38 326-ФЗ, согласно которым СМО может запросить из нормированного страхового запаса ТФОМС средства на оплату сверхобъемов клиники лишь при определенных обстоятельствах. К таковым относятся, например, повышенная заболеваемость, увеличение тарифов на оплату медицинской помощи, количество застрахованных лиц и изменение их структуры по полу и возрасту. Суды указывают, что бремя доказательства того, что подобные обстоятельства наступили, а значит, выделение дополнительных объемов правомерно, лежит на самих клиниках. Например, не доказал наличие определенных условий ООО «Центр ЭКО», таким образом ему было отказано в выделении допобъемов медпомощи. «Наличие превышения объемов оказания медицинской помощи само по себе не может выступать основанием для предоставления средств из нормированного страхового запаса», – указано в судебном определении.

«Мы полагаем, что «судебный маятник» качнулся в обратную сторону во многом из-за того, что подобные судебные споры какое-то время назад фактически стали бесспорными: клиники быстро исчерпывают объемы, оказывают медпомощь сверх плановых объемов, некоторые клиники (например, отдельные клиники ЭКО) даже искусственно создают спрос на свои услуги, активно рекламируя возможность получения помощи по ОМС, а потом технично взыскивают, ничего при этом не предпринимая для увеличения объемов в рамках предусмотренного законом механизма. Разумеется, система должна была чем-то ответить, вот и появились новые аргументы», – отмечает Ольга Зиновьева.

Страховые медорганизации, хоть и защищают интересы застрахованных, активно выступают за упорядочивание отношений участников системы ОМС. «Отмеченный тренд связан в том числе и с тем, что представителям страховых медицинских организаций в ходе судебных заседаний удалось убедить судебное сообщество в том, что взыскание средств сверх выделенных объемов несет разрушительные последствия для системы ОМС», – убеждена замруководителя дирекции регионального развития СК «МАКС-М» Наталья Плешакова.

сверхобъем, омс, мгофмс, ффомс, минздрав, смо, тфомс, доступность медпомощи, финансирование
Источник Vademecum №1, 2021
Поделиться в соц.сетях
«Круг добра» просит врачебное сообщество пересмотреть консенсус по назначению Золгенсмы
24 сентября 2021, 21:25
Опрос: 74% онкологов первичного звена ЦФО перерабатывают
24 сентября 2021, 20:51
На лекобеспечение пациентов с орфанными заболеваниями запланировано 200 млрд рублей
24 сентября 2021, 20:24
Нижегородский суд освободил от исполнения наказания фигуранта «дела томографов»
24 сентября 2021, 20:15