В судебных материалах указано, что горбольница, имея 18 ожоговых коек, оказала медпомощь в 2017-2018 годах по профилю «комбустиология» на 5,3 млн рублей и выставила СМО к оплате счета, которые были отклонены страховой компанией по причине дефекта 5.5.1 из приказа Федерального фонда ОМС №230 от 1 декабря 2010 года (Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации). Данный дефект указан в приказе как основание для отказа в оплате медицинской помощи.
При этом представители медучреждения сообщили в суде, что для оказания профильной помощи больница располагала необходимым коечным фондом, оборудованием и квалифицированными кадрами. Ожоговые койки были выделены организации в 2017 году Депздравом Костромской области. Горбольница подала иск к СМО в феврале 2020 года.
Несмотря на отсутствие у городской больницы лицензии, сообщается в определении суда, филиал «Капитал МС» регулярно подписывал допсоглашения к договору с медорганизацией на оказание и оплату медпомощи. Также на федеральном и региональном уровнях не был определен порядок оказания медпомощи по профилю «хирургия (комбустиология)», тем не менее, страховая организация на заседаниях комиссии по разработке терпрограммы ОМС согласовывала объемы и тарифы по этому профилю. Проект приказа об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «хирургия (комбустиология)» Минздрав РФ опубликовал только в начале июня 2020 года.
Учитывая, что СМО продолжала согласовывать объемы медпомощи, не оспорила факт надлежащего оказания лечения, а также то, что застрахованные имеют право на бесплатную помощь в рамках программы госгарантий (согласно 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья» и 326-ФЗ «Об ОМС»), суд встал на сторону истца. Поддержали горбольницу и в региональном департаменте здравоохранения.
Одним из наиболее распространенных дефектов, по которому СМО отказывают в оплате счетов, является пункт 5.3.2 приказа ФФОМС №230, а именно превышение медорганизацией установленных объемов медпомощи по ОМС, или сверхобъемы. По подсчетам Аналитического центра Vademecum, с января 2019 года по май 2020 года медорганизации взыскали со страховых медорганизаций более 750 млн рублей, подробнее – в тематическом исследовании Vademecum.
В ряде случаев клиникам удавалось получить средства за оказанное лечение, имея нулевые объемы медпомощи. Так случилось с сетью диализных центров «Нефросовет» (ООО «НПО РуМед»), которой удалось отстоять в кассации и апелляции судебные решения о взыскании со страховых компаний «ВТБ Медицинское страхование», «МАКС-М» и «Ингосстрах-М» 2,5 млн рублей за заместительную почечную терапию, оказанную без заключенного с СМО договора на оказание и оплату медпомощи. «Возможность оказания застрахованному лицу бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС не поставлена в зависимость от запланированного объема медицинской помощи», – мотивировал свое решение суд первой инстанции.
