Расположенный в пригороде столицы страны государственный госпиталь Bundang Сеульского национального университета своей входной группой скорее напоминает торговый центр: здесь расположились Starbucks, книжные и сувенирные магазины, кинотеатр. В центре главного холла – рояль. Инфраструктура частных медицинских центров еще разнообразнее.

Например, оба здания Samsung Medical Centre, входящего в одноименную корпорацию, укомплектованы полноценными фуд-кортами, магазинами мобильной техники, парикмахерскими салонами и даже молельными комнатами для адептов разных конфессий – буддистов, мусульман, католиков и православных.

«Дело в том, что конкуренция между клиниками у нас очень высокая, а корейцы очень придирчивы к сервису. Каждый госпиталь старается сделать максимум, чтобы привлечь пациентов. И пусть больница оказывает самый широкий спектр медуслуг безупречного качества, а парковка у нее неудобная, нет кафе, ресторанов, прочих сопутствующих опций, пациент просто выберет другой медицинский центр», – объясняет профессор международного медицинского центра и департамента внешних связей госпиталя Bundang Сеульского национального университета Сергей Ким.

Такое внимание к сервису и жесткая конкуренция между клиниками в Южной Корее обусловлены объективными особенностями устройства национальной индустрии здравоохранения. Здесь действует всеобщая система обязательного медицинского страхования, в которой государство оплачивает до 50% стоимости амбулаторной помощи и до 80% услуг, оказываемых в стационаре, остальные расходы покрывают соплатежи пациентов.

Главный держатель и распорядитель бюджета индустрии – Национальный фонд медстрахования (National Health Insurance Service), взаимодействующий с клиниками напрямую, без участия страховых компаний. При этом государственные и частные клиники имеют равный доступ к системе госгарантий и конкурируют между собой.

Международные эксперты называют корейскую систему оказания медуслуг «сбалансированной», регулярно включая республику в тематические рейтинги. Например, в опубликованном Bloomberg рейтинге стран с наиболее эффективной системой здравоохранения в 2018 году Южная Корея заняла пятое место, оставив позади Израиль, Японию, Швейцарию и уступив Гонконгу, Сингапуру, Испании и Италии. Корея возглавляет актуальный рейтинг государств с лучшим качеством оказания медицинской помощи, составленный крупнейшим азиатским ресурсом о здравоохранении MIMS Today.

Помимо оценок СМИ и аналитических агентств, есть и объективные статистические данные ВОЗ, указывающие на преимущества корейской модели. Как следует из наиболее свежего доступного отчета организации за 2016 год, страна демонстрирует самый высокий в мире индекс покрытия территории универсальными услугами здравоохранения (при расчете этого индикатора учитывается доступ населения к медицинской помощи, лекарствам и вакцинам). Сопоставимые показатели у США, Канады, Японии, притом что доля расходов на здравоохранение в каждой из этих стран превышает 10% ВВП, а в Южной Корее дотягивает лишь до 7%.

Как регуляторам удалось привести национальное здравоохранение к организационному и финансовому балансу?

И СЕУЛ МОЛОДЕНЬКИЙ

Всеобщую систему обязательного медицинского страхования Южная Корея построила в рекордные для мировой практики сроки – ровно за 12 лет. В 1977 году правительство директивно распространило обязательное медстрахование на сотрудников предприятий с численностью более 500 человек, а уже в 1989-м – на все население страны. Мотивационным импульсом и одновременно драйвером реформы выступила начавшаяся в 60-е годы индустриализация, для поддержания темпов которой стране была необходима здоровая рабочая сила.

Примечательно, что Корея, всячески пытавшаяся копировать экономический и технологический опыт США, проигнорировала американскую модель здравоохранения, ориентированную на частное страхование. Зато корейцы во многом переняли японскую концепцию, подразумевающую жесткое государственное администрирование индустрии медуслуг, правда, адаптировали ее к собственным реалиям. Обеспечить широкий доступ населения к медицинской помощи в то время можно было только одним способом – впустить в систему частные клиники.

По итогам реформы независимые провайдеры получили такие же возможности подключения к системе госгарантий, как и их государственные конкуренты. Выбор клиники оставался за пациентом, а национальный фонд страхования компенсировал затраты медучреждению, невзирая на форму собственности.

Этот исторический контекст и сформировал современную корейскую медицину. Сейчас национальная система медстрахования охватывает 97% населения страны, оставшиеся 3% – граждане с низким уровнем дохода – подпадают под действие госпрограммы The Medical Aid Program. Госзаказ на медуслуги главным образом обслуживают частные провайдеры, доля которых от общего числа функционирующих в стране медучреждений превышает 94%.

Государственные клиники работают в условиях жесткой конкуренции с частниками, основной, помимо качества и безопасности медпомощи, KPI, который ставит им учредитель, – самоокупаемость и рентабельность. «Мы живем исключительно на те средства, которые зарабатываем сами, и, соответственно, сами можем ими распоряжаться. У нас нет централизованной системы закупок оборудования и расходных материалов, каждая больница имеет полную свободу в принятии решений о том, как развиваться и куда вкладывать деньги», – говорит Сергей Ким из Bundang. Выручка этой клиники, по данным интернет-портала Korea Biomedical Revue, в 2017 году превысила $600 млн, что составило 68% от совокупных доходов Сеульского национального университета.

Система здравоохранения ориентирована на максимальное сбережение и наиболее эффективное использование средств страхового госфинансирования. В частности, в стране действует масштабная программа диспансеризации, о которой регулярно уведомляется все население. Если пациент пренебрег профилактическим обследованием, а впоследствии у него было обнаружено заболевание, требующее хирургического вмешательства, то такую операцию он будет оплачивать из своего кармана или искать поддержки благотворительных фондов. Государство умывает руки.

Нет в республике и государственной системы скорой помощи, в экстренных случаях к больным или пострадавшим выезжают «парамедики» из службы спасения и при необходимости транспортируют пациентов в медучреждения. Отсутствует в Корее и система вызова врача на дом – такая услуга, с учетом средней зарплаты корейского доктора не менее $60 тысяч год, оказалась бы здесь неподъемно дорогой.

Особенность системы – в абсолютной свободе выбора как специалиста, так и провайдера медицинских услуг: закон прямо не обязывает пациента посетить врача первичного звена, прежде чем пойти к узкому специалисту.

«Например, десятилетний пациент с гриппом может обратиться на выбор к семейному врачу, врачу общей практики, педиатру или лор-специалисту. Кроме того, пациенты могут самостоятельно выбирать между посещением поликлиники и больницы. Конечно, подразумевается, что они должны сначала пойти в учреждение первичного звена для получения направления в больницу второго и третьего уровней, но точно так же имеют право обойти амбулаторное звено, сделав потом более высокий соплатеж», – свидетельствуют составители отчета ВОЗ «Обзор системы здравоохранения в Южной Корее» за 2015 год.

Свобода спроса ужесточает конкуренцию среди операторов. Чтобы оставаться рентабельными, государственные и частные клиники с каждым годом делают все больший упор на сервис, что, естественно, удорожает конечную стоимость медуслуги, а также пытаются развивать направления, не финансируемые национальной системой страхования, в том числе пластическую хирургию или отдельные виды стоматологических услуг.

Поскольку всеобщая диспансеризация выработала у населения привычку прохождения профилактических осмотров, обследований и приверженность здоровому образу жизни, частные операторы смело инвестируют в расширение линейки чекапов. Сейчас в Корее очень популярны углубленные обследования, включающие широкий спектр лабораторных анализов и лучевую диагностику, которую можно пройти всего за 3-4 часа, заплатив $500–1 700.

ХИЖИНА ДЯДИ СЭМА

Тем не менее развитие в национальном здравоохранении свободных рыночных отношений в последние годы все чаще рождает у регуляторов предчувствие коллапса. Авторы исследования «Рост расходов на здравоохранение в системах единого плательщика: сравнение Южной Кореи и Тайваня», опубликованного в мае 2018 года на портале Science Direct, указывают на галопирующую медицинскую инфляцию.

По оценкам аналитиков, в период между 2001 и 2015 годами медицинские расходы на душу населения в Южной Корее выросли на 292%, в то время как в Тайване аналогичный показатель составил только 83%. Несмотря на разнообразные меры по сбережению и эффективному расходованию поступающих в систему здравоохранения средств, динамика сохраняется.

Одна из причин – смещение акцента и даже перекос в сторону дорогостоящей специализированной помощи. Имея свободу выбора, пациенты стремятся обращаться за помощью в крупные госпитали и больницы третьего уровня, что, конечно, увеличивает расходы национального фонда медстрахования и суммы соплатежей.

«Значительная часть пациентов, даже с простыми проблемами, предпочитает обращаться к операторам более высокого уровня. Статья 46 Закона о медицине предусматривает, что пациенты могут выбирать более опытных и специализированных врачей за дополнительную плату, но в реальности такая свобода выбора вряд ли может быть гарантирована. Чаще всего клиника предлагает, практически навязывает, пациенту наиболее дорогостоящего специалиста, даже когда в том нет особой нужды. Все ради дополнительных доходов», – говорится в тематическом отчете ВОЗ.

На подготовку врачей узкой специализации уже заточена и национальная система медобразования. Основную часть врачебного корпуса представляют специалисты, а не менее четверти докторов владеют двумя и более специальностями.

Корейские медсестры, к слову, в большинстве своем тоже стараются получить высшее образование, поскольку их услуги тогда будут котироваться выше. «Они, конечно, могут окончить трехгодичный медицинский колледж, но все, конечно, стремятся в университет», – замечает Сергей Ким.

Как ликвидировать угрожающую самой системе здравоохранения диспропорцию между специализированной и первичной помощью, регуляторы пока не придумали.

Кроме того, несмотря на уже тридцатилетнюю накатанную практику всеобщего обязательного страхования, доля прямых расходов населения на медицинскую помощь растет, составляя сегодня порядка 30–40% всех затрат на здравоохранение.

«Правительство установило максимальный размер соплатежей за покрываемые страховкой медуслуги. Но для увеличения прибыли провайдеры, как правило, продвигают услуги, не входящие в страховые планы, что приводит к увеличению финансового бремени для пациентов. Хотя национальное медицинское страхование подразумевает ряд защитных механизмов, таких как освобождение от доплат бедняков, снижение сумм соплатежей по таким катастрофическим болезням, как рак, ограничение кумулятивных соплатежей в зависимости от дохода, значительные траты населения на медицину остаются ключевым вопросом государственной политики. Частные поставщики стимулируют спрос на новые услуги и технологии, не погруженные в систему государственного страхования, а значит, не подлежащие ценовому регулированию», – отмечают эксперты ВОЗ.

Накапливавшийся десятилетиями позитивный опыт, поднявший корейскую индустрию здравоохранения на весьма впечатляющую высоту, по сути, привел национальных регуляторов в тот же тупик, что и американцев: и тем и другим предстоит разработать систему регулирования цен и более жесткие правила игры провайдеров свободного рынка медуслуг.