Дефицит ресурсов в системе здравоохранения – проблема хроническая и ни разу не уникальная. И разной степени успешности попытки справиться с недофинансированием отрасли или хотя бы частично сократить кассовый разрыв предпринимаются регуляторами во многих странах мира. Первый директор ФФОМС Владимир Гришин и директор Центра проблем организации, финансирования и межтерриториальных отношений в здравоохранении Финансового университета при Правительстве РФ Андрей Рагозин нашли способ вернуть в систему ОМС более 120 млрд рублей и в авторской колонке поделились с Vademecum своими идеями и расчетами.
Idle money («холостые», «бездельные» деньги) – так финансисты называют деньги, лежащие в наличной форме «под матрасом» или отвлеченные на бесполезное движение в русле ненужных транзакций.
Но если хранение наличных денег лишь обесценивает их инфляцией, то отвлечение средств на ненужные транзакции в общественных финансах – например, в здравоохранении – добавляет к инфляционным потерям административные и транзакционные издержки. Подобно тому, как холостые обороты двигателя ограничивают его ресурс и сжигают впустую топливо, так «холостые обороты» в финансировании здравоохранения ОМС приводят к ненужным тратам денег и труда.
В бизнесе проблема «холостых» денег малозначима: ненужные процессы обычно быстро идентифицируются и устраняются. Но в государственных финансах устранение объективно ненужных денежных потоков связано с трудностями. За их обнаружение вряд ли похвалит начальство: куда вы все эти годы смотрели? К тому же устранение «холостого» оборота требует изменения нормативной базы и работы с другими ведомствами. В этой ситуации проблема зачастую игнорируется, и она не решается годами.
В здравоохранении много «холостых оборотов». Например, зачем удерживать НДФЛ с зарплат работников бюджетных организаций, чтобы затем, в том числе за счет этих же поступивших в бюджет денег, выплатить зарплаты, снова удержав с них НДФЛ? Другой пример – бесполезное движение в системе ОМС взносов за неработающее население, ложащееся на плечи региональных бюджетов. Поскольку большинство субъектов не могут вынести этой нагрузки, федеральный бюджет выделяет им субвенции, которые в форме взносов регионов за ОМС неработающих сначала возвращаются в центр, в ФФОМС, а затем снова возвращаются регионам, в их территориальные фонды ОМС. Наконец, это удержание взносов ОМС с зарплат в здравоохранении, которое «омертвляет» огромную денежную массу в бесполезной циркуляции между ФФОМС и медицинскими организациями.
и межтерриториальных отношений в здравоохранении
Финансового университета при Правительстве РФ
Как формируется «холостой» оборот? Медицинские организации платят с зарплат взносы ОМС, закладывая их в себестоимость медуслуг, и одновременно получают за оказанные услуги от системы ОМС платежи, из которых снова платятся зарплаты и взносы ОМС. В результате возникает два встречных денежных потока – из медицинских организаций в систему ОМС и обратно, – которые создают оборот обезличенной денежной массы в размере суммы удерживаемых с зарплат в здравоохранении взносов ОМС.
Единственная задача этих денег – двигаться взад-вперед: от медицинских организаций в систему ОМС и обратно. Единственные выгодоприобретатели этого бесполезного оборота – банки, которые удерживают комиссию за платежи.
Масштаб потерь обусловлен тем, что здравоохранение – одна из самых трудозатратных отраслей, основную часть текущих расходов которой (до 80%) составляет оплата труда. В некоторых видах медицинской помощи, а также на северных и удаленных территориях, где есть существенные надбавки к зарплатам, доля затрат на оплату труда может превышать 90%.
Попробуем рассчитать примерный объем «холостых оборотов» в системе ОМС за 2022 год. Общие расходы ФФОМС за этот период составили 2,8 трлн рублей, предположим, что примерно 80% (около 2,2 трлн) – это расходы на оплату труда. В эту сумму входят взносы ОМС с зарплат со ставкой 5,1% – это примерно 112 млрд «холостых» рублей.
Появляется и еще одна проблема. Уплата взносов ОМС с зарплат в здравоохранении увеличивает потребность медицинских организаций в оборотных средствах и, будучи непроизводительными затратами, ограничивает рост зарплат медработников, увеличивая размер так называемого «налогового клина» – разницы между ценой труда для работодателя и деньгами, которые фактически получают работники. Отсюда ухудшение финансового состояния медицинских организаций и помехи выполнению «майского» указа президента 2012 года об увеличении зарплат медиков.
Системное решение – освободить зарплаты в здравоохранении от взносов ОМС. Ничего нового придумывать не надо – достаточно распространить на работающие в ОМС медицинские организации льготы, которые сегодня даны ряду отраслей, а также работодателям многих городов и территорий, которые не платят взносы ОМС совсем или платят их по «символической» ставке 0,1% вместо стандартной 5,1%.
Закономерный вопрос: чем здравоохранение, как отрасль с исключительно высокой долей труда, менее значимо, чем, например, IT-отрасль, предприятия которой платят взносы ОМС по символической ставке 0,1%, получив эту льготу под предлогом высокой трудозатратности? И насколько справедлива ситуация, когда, например, полностью освобожденный от взносов ОМС высокооплачиваемый сотрудник проекта «Сколково» лечится в том числе за счет санитарки, со скромной зарплаты которой удерживается 5,1% на ОМС?
При этом льготы «немедицинским» отраслям требуют возмещения потери доходов ФФОМС трансфертом из бюджета. Но если в странах ОЭСР предоставление льготы по уплате взносов обычно привязано к конкретному рабочему месту и бюджет полностью возмещает страховщику потерю доходов от льготы, то в России трансферт федерального бюджета на компенсацию льгот не учитывает фактический размер выпадающих доходов ФФОМС.
В результате, если исходить из доступных данных, здравоохранение России де-факто дотирует экономику, ежегодно недополучая до 0,5 трлн рублей взносов ОМС за работающее население (подробнее – в таблице). Контроля экономической эффективности этих льгот – насколько они фактически повышают рост производства и занятости – сегодня нет.
Тем самым сложившаяся в России практика предоставления льгот по уплате взносов ОМС вызывает вопросы и требует компенсации из бюджета.
Хорошая новость – эти вопросы снимаются в случае освобождения от взносов ОМС зарплат в здравоохранении. Предоставление этой льготы работающим в ОМС медицинским организациям, с одной стороны, сразу даст очевидный экономический результат – высвобождение и направление на более важные цели более 100 млрд «холостых» рублей ОМС и рост зарплат медработников.
С другой стороны, предоставление льготы медицинским организациям не требует затрат бюджета – компенсация произойдет за счет внутренних резервов системы ОМС: мобилизация «холостых» денег, исчезновение взносов ОМС из себестоимости медицинских услуг, снижение ненужных административных и транзакционных издержек.
