Департамент здравоохранения Москвы 1 декабря издал приказ №963, изменяющий статус городской онкологической больницы №62 с автономного на бюджетный. Чуть раньше – в ноябре – по ходатайству вице-мэра по социальным вопросам Леонида Печатникова столичное правительство выпустило постановление №578-РП, обосновывающее изменения необходимостью «совершенствования и оптимизации деятельности» 62-й больницы, а также «повышением качества предоставляемых ею услуг». Руководство медучреждения, имеющего реноме лучшей государственной онкологической больницы города, узнало о внезапных изменениях, только получив приказ Департамента здравоохранения, согласно которому в течение двух месяцев больнице должны скорректировать объем госзадания и финансирования на 2017 год. Vademecum поговорил с главврачом больницы № 62 Анатолием Махсоном о плюсах автономного статуса и возможных последствиях в случае его потери.

 – Что дает больнице статус автономного учреждения?

 – Все считают, что это частная больница. Но ничего подобного, это государственное учреждение, имущество которого принадлежит городу. Поэтому его нельзя ни обанкротить, ни разорить. И продать его нельзя. Главное отличие автономного учреждения – больше самостоятельности в хозяйственной деятельности и возможность свободно распоряжаться заработанными средствами. Главным органом автономного учреждения является наблюдательный совет, который состоит из трех групп: треть – представители Департамента здравоохранения, треть – сотрудники больницы, но не администрация, треть – представители общественности и один человек – из Департамента имущества Москвы. Совет утверждает планы и заслушивает отчет главного врача о результатах деятельности больницы. Еще одно отличие – автономное учреждение ведет торгово-закупочную деятельность по федеральному закону №223-ФЗ, а не по №44-ФЗ. Положение о торгово-закупочной деятельности утверждается наблюдательным советом, и по нему работает учреждение. Надо заметить, что ФЗ №223-ФЗ значительно проще и, более того, дружелюбнее. В то же время автономное учреждение, так же как и бюджетное, получает государственное задание, от которого оно не может отказаться, даже если госзадание полностью не обеспечено финансами. 

 – Когда вам сообщили, что больницу хотят перевести в формат ГБУЗ? 

– Приказ Департамента здравоохранения о переходе в бюджетное учреждение здравоохранения мы получили 1 декабря 2016 года, хотя постановление было принято правительством Москвы 8 ноября, и сделано это было с нарушением закона. В этом постановлении сказано, что реорганизация проводится в целях улучшения качества обслуживания. Главный врач больницы №62 не входит в наблюдательный совет – он только докладывает его членам о результатах деятельности, о планах финансово-хозяйственной деятельности и так далее. По уставу ГАУЗ МГОБ №62 (в соответствии с законом) решение об изменении вида учреждения принимается наблюдательным советом по результатам его деятельности. В Департаменте здравоохранения Москвы есть система оценки деятельности учреждений, которую мы всегда проходим одними из лучших, например, у нас хирургическая активность лучшая по городу и так далее. Понимаете, если идти по закону, нужно собрать наблюдательный совет, заслушать отчет главного врача, потом, предположим, признать его работу неудовлетворительной, объяснить, что плохо. И тогда принять решение, что да, необходимы изменения, и ходатайствовать перед собственником об изменении формы. Мы узнали об этом только после получения приказа Департамента здрвоохранения об изменении типа учреждения. 

– А как организованы закупки бюджетных медучреждений города? 

– В Москве, с целью экономии бюджетных средств, организована система централизованных закупок, когда все медицинские учреждения через соответствующий портал заявляют годовую потребность практически во всех медикаментах, расходных материалах и услугах. После чего Департаментом здравоохранения формируются централизованные закупки (совместные торги). В чем проблема централизованных торгов? Во-первых, ты никогда толком не знаешь, что тебе поставят и когда. Централизованные торги, они когда хороши? Когда закупаются, например, шприцы, для которых важно только качество и довольно просто можно посчитать годовую потребность. Но когда подобное начинается с расходными материалами – совсем другое дело: у всех разная аппаратура, и составить заявку, которая удовлетворила бы все больницы, очень сложно. Потом по централизованным торгам все начинает поступать, хорошо если в июне-июле, а то и значительно позже. Когда мы сами торгуем, я в контракте оговариваю, что мне нужны ежемесячные поставки. При централизованных торгах мне где-то в сентябре взяли и завезли годовую потребность расходных материалов. Непонятно, куда это складывать. По ФЗ-44 организация всех торгов идет через московский сайт ЕАИСТ, где многие позиции (техническое обслуживание медицинского оборудования, ремонтные работы, закупка медоборудования, эксплуатация и так далее) в обязательном порядке, а расходные материалы и медикаменты – на сумму от 500 тысяч рублей – должны согласовываться на рабочей группе в Департаменте здравоохранения. Мы, как автономные, тоже должны все делать через этот сайт, но до недавнего времени ЕАИСТ не был до конца приспособлен для работы по 223-ФЗ, и это значительно упрощало нашу работу. А дальше получилось вот что: у нас был иногородний больной… 

– Вы же городская больница. Как к вам попадают иногородние больные? 

– Согласно закону об охране здоровья граждан, по ОМС, при наличии соответствующего направления у нас имеет право лечиться любой россиянин, но только если у нас есть для этого возможность. Мы перегружены москвичами. Жители Северного, Северо-Западного округов и Зеленограда к нам просто прикреплены, им мы не можем отказать. Но дальше, если у нас появляется возможность, мы можем брать пациентов из других округов и городов на хирургическое лечение и лучевую терапию по ОМС. На химиотерапию – нет, потому что оплата химиопрепаратов в территориальную программу ОМС в Москве не входит. И вот попал к нам один больной, которого мы прооперировали по ОМС, но ему еще нужна была химиотерапия, и он решил ее пройти у нас платно. В больнице такой цикл химиотерапии обходится в сумму около 30 тысяч рублей. Он пошел в платный отдел, ему посчитали 90 тысяч, и больной отказался: очень дорого. Я был очень удивлен, мы начали разбираться. И что же выяснилось? Обычно химиотерапию платным пациентам мы проводим лекарствами, которые покупаем самостоятельно, и у нас флакон этого лекарства стоит 7,5 тысячи рублей. Но в тот момент в процедурной, куда позвонили из платного отдела, было то же самое лекарство, той же фирмы, этой же дозировки, только поставленное нам по централизованной закупке Департамента здравоохранения. И флакончик этого лекарства стоил 25 тысяч рублей, по-моему. Поэтому вместо наших обычных 30 тысяч получились 90. Мы начали дальше разбираться и вот докопались: с конца 2014 года по 2016 год целый ряд лекарств отечественных производителей подорожал кратно – до 11 раз. Например, осенью 2014 года департамент купил 7 500 флаконов препарата Иринотекан 100 мг на 3,8 млн рублей, то есть по 518 рублей за флакон. А осенью 2015 года – 4 765 флаконов были закуплены за 27,8 млн рублей, то есть по цене 5 844 рубля за флакон. Нам не хватило этого препарата по централизованным закупкам, и в 2016 году мы самостоятельно приобрели 2 900 флаконов на 3,5 млн рублей, то есть по цене 1 213 рублей за флакон. Еще пример: в 2016 году департамент закупил 13 564 упаковки золедроновой кислоты на 103,8 млн рублей, разброс цен за упаковку был от 4 135 рублей до 17 125 рублей. Мы в этом же году сами купили 1 490 упаковок по 1 019 рублей. Примеров много. 

– А закупки всегда так формировались? 

– В 2011 году, будучи главным онкологом Департамента здравоохранения Москвы, я согласовал заявку на препараты – она получилась на 6,8 млрд рублей. И получил за это выволочку от Плавунова [тогда первый заместитель руководителя Департамента здравоохранения Москвы Николай Плавунов. – Vademecum] – дескать, что я пишу, на химиопрепараты есть только 4 млрд. Я говорю: «Николай Филиппович, во-первых, я не знал, какая сумма выделена, во-вторых, мне не дали стоимость лекарств». Так или иначе, мне предложили сократить заявку до 4 млрд рублей. Ну, подумал я, а как сокращать? Тогда получится, что 40 с лишним процентов пациентов лекарств не хватит. Мы провели работу с Данилой Львовичем, моим химиотерапевтом, разговаривали с компаниями, и оказалось, что там совсем другие цены можно получить, особенно когда совершаются большие закупки. Тогда я обратился к Печатникову, он был руководителем департамента, и все это объяснил, показал. И Леонид Михайлович дал распоряжение, что коммерческое предложение, которое я получаю как главный онколог, и будет ценой для формирования заявки на торги. Мы тогда на 4 млрд купили лекарств больше, чем могли бы, на 6,8 млрд при прежнем подходе. С 2011-го по 2013 год мы обеспечивали всех основными препаратами, но не всех это устраивало. И в 2014 году я ушел с должности главного онколога Москвы. Но еще в конце 2014 года заявки на 2015-й формировали по нашим ценам. 

– То есть получается, что в 2015 году департамент вернулся к системе, когда стоимость аукциона формируется по регистрационной цене производителя? 

– Департамент всю эту систему поломал. У меня была задача купить больше лекарств и обеспечить ими всех. Какая задача сейчас – я не знаю. Поменяли главного онколога и руководителя управления фармации Департамента здравоохранения, и сейчас мы имеем то, о чем говорилось выше. Да, цены выросли, но вы же видите, что лекарство, которое купили централизованно «с целью экономии бюджетных средств» по 5 800 рублей, при самостоятельной закупке больницей того же препарата, от того же производителя, в этом же году стоило 1 300 рублей. 

– Каким образом формируется заявка на централизованную закупку химиопрепаратов для онкологических стационаров? 

– В июне 2015 года каждый стационар подал заявку в Департамент здравоохранения на химиопрепараты. Заместитель главного онколога Департамента здравоохранения Москвы Михаил Бяхов заверил, что она полностью будет выполнена. Однако в ноябре 2015 года нам прислали скорректированную без нашего ведома заявку и попросили ее подписать. Дело в том, что средств оказалось меньше и поэтому заявку сократили, при этом вычеркнули целый ряд лекарств, без которых невозможно обойтись. Например, полностью вычеркнули препарат, который в два раза увеличивает число женщин, излеченных от рака молочной железы, – HER2new+. И оставили, предположим, препарат третьей линии гормонотерапии, который при прогрессировании заболевания увеличивает продолжительность жизни на два месяца. Я эту заявку не подписал и просил главного онколога Игоря Хатькова и его заместителя Михаила Бяхова оставить заявку сокращенной, но сокращенной нами, больницей, в чем получил отказ. Руководитель управления фармации Кокушкин после этого начал говорить, что Махсон лоббирует определенные компании. Но они исключили те лекарства, которые вообще с 2011 года не дорожали и без которых лечить на современном уровне рак молочной железы невозможно. Зато на десятки миллионов купили такие препараты, которые вообще израсходовать невозможно. 

– Потому что число больных, которым они могут понадобиться, невелико? 

– Потому что препарат очень токсичный. Вот, например, кабазитаксел – это препарат третьей линии при гормонорезистентном раке предстательной железы. Препарат, может быть, неплохой, но очень токсичный. Больные – пожилые, препарат вызывает нейтропению IV степени, у него показаний мало, а его закупают для поликлиник. В конце 2015 года у нас, например, в поликлинике было 300 флаконов кабазитаксела, а мы расходовали семь флаконов в месяц, то есть в год 84. Кроме нас в поликлиниках его практически никто не применяет, потому что пробовали, а там больные чуть ли не умирают. Тем не менее его опять покупают на 2016 год, его покупали в 2014-м и 2015-м. 

– В конце 2015 года вам значительно скорректировали заявку на 2016-й? 

– Заявку на 2016 год мы отдали не в конце 2015 года, а в июне. И нам говорили, что ее обеспечат. Потом в ноябре заявка вдруг возвращается, и мне говорят: «Подпишите, там уменьшили сумму заявки». Но ее еще и переделали, выкинув целый ряд препаратов, после чего я сказал: «Я это подписывать не буду». Они начали объяснять, что денег мало. Говорю: я не прошу увеличить сумму, я хочу на те деньги, которые выделены больнице для централизованной закупки химиопрепаратов, сам составить заявку. И скорректированную без ведома больницы заявку не подписал. Тем не менее была фармкомиссия Департамента здравоохранения, и заявку все-таки оставили скорректированной. В марте мне объявили выговор практически ни за что, но я, к сожалению, его не оспорил, хотя мог. Я думал не обострять конфликт. Потом началось то, о чем я говорил: препаратов стало не хватать – за 2016 год только на два округа было более 3 тысяч необеспеченных рецептов. Больному надо делать химиотерапию – мы выписываем рецепт, есть аптечный пункт, который принадлежит центральному аптечному складу и который должен выдавать лекарства бесплатно. И вот больной пришел его получать, но ему не сегодня выдали препарат, а через 45 дней, или через 17, или через 20. А химиотерапия наиболее эффективна тогда, когда соблюдаются временные циклы. Разрыв во времени или значительно ухудшает результат, или сводит его на нет. 

– А как выходить из положения? 

– Вот смотрите, возьмем Герцептин. Если мы проводим химиотерапию при раке молочной железы HER2new+ без него, то полный ответ – это когда мы не находим опухоль при операции – получают 20% пациенток. Те, у кого полный ответ на предоперационную химиотерапию, в большинстве своем поправляются. Если добавляется Герцептин, то их еще больше – уже 40–45% больных. А если добавляется Бейодайм – Герцептин и Пертузумаб, то 75–80%. Мы проводим неоадъювантную (предоперационную) химиотерапию, это дорого. Но если ты перед операцией ее провел, то вылечил в 3,5 раза больше женщин. Потому что из этих 75–80% давших полных морфологический ответ пациенток большинство – выздоровели, а может, еще и детей рожать будут. Когда я был главным онкологом, у нас практически все женщины были обеспечены Герцептином. Но что сделали в 2016 году? На треть сократили закупки Герцептина по системе ДЛО (для поликлиник) и полностью его вычеркнули из заявки для стационаров. Поэтому ни один онкологический стационар не мог проводить нормальное лечение рака молочной железы HER2new+, а это в Москве около тысячи женщин в год. Наша больница проводила это лечение, потому что на 80 млн рублей за счет собственных средств мы закупили химиопрепараты. В частности, мы купили на 20 млн рублей Бейодайм только для молодых больных, 29-30 лет, но это всего десять пациенток. Когда стало невозможно работать, я пошел к Леониду Михайловичу [Печатникову. – Vademecum] и сказал, что собираюсь уйти с должности главврача, потому что уже психологически не выдерживал. У меня было две просьбы: назначить главным врачом сотрудника больницы, который сможет ее сохранить, и разрешить больнице самостоятельные закупки вместо централизованных. В обеих просьбах мне практически было отказано. Вместо этого для «улучшения лечения больных» по ходатайству Леонида Михайловича Печатникова вышло постановление правительства Москвы о переводе больницы из автономного учреждения здравоохранения в бюджетное. «Улучшение качества» будет одно: лекарств, расходных материалов и оборудования в больнице будет значительно меньше, как и во всех остальных медучреждениях. Потому что мы будем торговать по ФЗ-44, но при этом никто не увидит разницы в ценах. Кроме лечения больных, все остальное будет хорошо. 

– Недавно руководитель Департамента здравоохранения Москвы Алексей Хрипун анонсировал создание новой онкологической сети в медучреждениях города... 

– Только он забыл сказать, что эти идеи появились, когда я стал главным онкологом. И благодаря ему в том числе не удалось эту сеть полностью создать. У меня еще в 2011 году была идея создать в каждом округе амбулаторный диспансер. У нас же есть округа, где-то по четыре маломощных онкологических отделения, и тогда шел разговор, что в каждом округе должен быть диспансер, который будет приписан к онкологическому стационару. Но из той программы модернизации был создан только пятый онкодиспансер в ЮВАО, а диспансер №2 присоединили к нам, и сейчас это поликлиническое отделение в 62-й больнице. Кроме этого, в подчинение больницы №57 перешли диспансеры №5 и №3. Хрипун же, который тогда был замом руководителя департамента, все похоронил: не были организованы диспансеры в Центральном, Юго-Западном и Западном округах, сколько я ни пытался. Сейчас это подают как новое. Нам понадобилось четыре года, чтобы хоть чуть-чуть привести бывший онкодиспансер №2 в божеский вид. Диспансеры нужно оснащать, нужны квалифицированные кадры, а идея правильная. 

– Может быть, в Департаменте здравоохранения пытаются сделать 62-ю больницу ГБУЗ именно для того, чтобы реализовать эту идею? 

– Автономное учреждение также подчиняется Департаменту здравоохранения, собственник имущества – Департамент здравоохранения, и главного врача он назначает. Автономия была сделана, чтобы у больницы была возможность приспосабливаться и обеспечивать качественное лечение за счет большей свободы в управлении и экономической деятельности. Мы не бесконтрольные. Все равно все утверждается наблюдательным советом, председатель которого, между прочим, Алексей Хрипун. Но наблюдательный совет в 2016 году ни разу не собрался заслушать больницу. С того момента, как мы начали развиваться, мы увеличили пропускную способность более чем в четыре раза. Вот представьте, в 2002 году мы лечили 6 тысяч больных, сейчас мы в стационаре лечим 15 тысяч, а с дневными стационарными – больше 20 тысяч больных. Мы в этом году впервые начали лечить больных по системе ВМП, пролечили более 1 300 пациентов. В постановлении правительства Москвы о переходе в бюджетное учреждение говорится: для «улучшения качества». У нас, единственных в системе города, есть молекулярно-биологическая лаборатория, которую, если мы станем бюджетными, скорее всего, вынуждены будем закрыть, потому что содержим ее за счет своих средств, ее работа вообще не оплачивается ОМС. Почему я еще начал «шуметь»? Мы дошли до того, что я уже не знал, как обеспечивать пациентов лекарствами. Вместо того чтобы забрать у нас непрофильные активы (у нас своя котельная, ЛЭП, подстанции, очистные сооружения, более 50 км трасс и так далее), на которые мы тратим около 200 млн рублей в год, и передать специально созданному казенному предприятию «Соцэнерго», нас делают бюджетными. Мы расположены на территории Красногорска, и больница является градообразующим предприятием. Самое главное – с 2015 года мы перешли на финансирование по ОМС. При этом мы пролечили на тысячу больных больше, а денег заработали на 800 млн рублей меньше по сравнению с бюджетным финансированием в 2014 году. Тарифы ОМС не покрывают реальную стоимость лечения онкологического больного. Мы заработали 400 млн рублей, и только половину потратили на зарплату, а почти 200 млн рублей ушло на содержание больницы – лекарства, ремонт, закупку оборудования. Можно же было отдать нам средства, заложенные на централизованные закупки – около 590 млн рублей, и проблем у больницы было бы значительно меньше. Причем по закону у автономного учреждения просто не может быть централизованных закупок.