В августе 2017 года приехавшему в Кировскую область президенту Путину показали поликлинику, в которой были применены технологии бережливого производства. И вскоре обкатывавшийся в нескольких регионах пилотный проект «Бережливая поликлиника» переформатировался в приоритетный, курируемый специально созданным Центром организации первичной медико‑санитарной помощи ФГБУ «НМИЦ ПМ» Минздрава РФ. Руководить центром пригласили замминистра здравоохранения Кировской области Ирину Ходыреву. Она рассказала Vademecum о своем первом знакомстве с бережливыми технологиями и о том, как принципы бережливости приживаются в поликлиниках разных регионов страны.
– Как вы оказались во главе Центра организации первичной медико-санитарной помощи?
– Когда Кировская область включилась в пилотный проект «Бережливая поликлиника», мы начали работу с четырьмя наиболее крупными и востребованными поликлиниками города. Было тяжело, но мы действительно прониклись идеей бережливых технологий, зачастую день начинался и заканчивался посещением этих поликлиник, встречами с пациентами и медицинскими работниками. Вовлеченность была на всех уровнях.
Как-то на одной из тематических видеоконференций с регионами администратор приоритетного проекта Эльмира Вергазова объявила, что будет создан центр, идет набор сотрудников. Стремления переезжать в Москву у меня не было, но потом я решила: почему бы не попробовать? Тем более что в этом «варилась» и представляю, что это такое. Отправила свое резюме, и по итогам собеседования меня пригласили на эту работу.
– Других сотрудников центра тоже отбирали из регионов, участвовавших в пилоте «Бережливая поликлиника»?
– Да, но не всех. Кто-то пришел просто по итогам собеседований – это специалисты, которые хорошо знают систему первичной медико-санитарной помощи. Ведь речь идет о глобальном проекте: он направлен не только на тиражирование «Бережливой поликлиники», но и на качественное преобразование первичной помощи в целом.
Сейчас нас обучает «Росатом», мы вместе с госкорпорацией проводим консультации по бережливым технологиям на местах. Сотрудники центра курируют тот или иной субъект РФ, при этом в каждом из 33 регионов сформирован свой центр организации первичной медико-санитарной помощи. И через выстраиваемую сейчас сеть специально обученных и мотивированных людей мы продвигаем «Бережливую поликлинику».
– Почему бережливые технологии оказались настолько ценными для первичного звена?
– Если театр начинается с вешалки, то поликлиника – прямо от крыльца и входных дверей. Пациенту могли оказать качественную медпомощь – он поправился и получил удовлетворение от общения с врачом. Но когда он приходит в поликлинику, где двери болтаются на одной петле, на голову сыплется штукатурка, негде присесть и приходится стоять в очереди по несколько часов, наверняка у него останутся негативные ощущения. В следующий раз в поликлинику идти он не захочет. Сейчас в здравоохранении делается упор на профилактические мероприятия, и пациент должен хотеть идти в поликлинику, чтобы предотвратить заболевание.
И суть не в том, чтобы просто обустроить места комфортного пребывания пациентов или сделать косметический ремонт. Может быть, я немного утрирую, но бережливое производство – это целая философия, которая должна поселиться в голове медицинских работников: нельзя провести улучшения без изменений в своем сознании, в образе трудовой деятельности.
– К слову, о философии: известно, что родина бережливого производства – Япония, точнее – завод «Тойота». В чем суть их бережливости?
– «Тойота» использовала философию «кайдзен» – «дорога постоянных улучшений». Это бесконечный процесс, и до сих пор японцы уверены, что еще не достигли совершенства.
– В России, помимо поликлинического проекта, где-то уже применяются принципы бережливости?
– У нас еще в начале 20-х годов прошлого века использовалась идея научной организации труда. Некоторые ее элементы перекликаются с принципами бережливого производства: сбережение времени работника, рационализация деятельности, минимизация излишних движений, транспортировки. В принципе, бережливые технологии в России уже давно используются на крупных производствах. На слуху такие крупные компании, как «КамАЗ», «СИБУР», Сбербанк. Есть даже ГОСТы по бережливому производству. В здравоохранение эти принципы начали внедряться в 2016-2017 годах.
– В чем, по-вашему, национальная специфика первичной медпомощи? Что требует особого внимания при внедрении здесь бережливых технологий?
– В России, на мой взгляд, система медпомощи является одной из самых доступных в мире. Однако у нас иногда бывает так, что участковый врач-терапевт говорит пациенту: «Уважаемый, вы должны проходить профосмотры – хотя бы для того, чтобы не заболеть, не пропустить онкопатологию, выявить ее на ранней стадии и так далее». А пациент отвечает, мол, мне некогда, не хочу и не буду. За рубежом такого практически не бывает – пациент заинтересован пройти профилактический осмотр, чтобы получить помощь бесплатно или по более низкой цене.
– Бережливые технологии способны изменить подобное небрежное отношение?
– Тут нет лобовой корреляции. Бережливые технологии – это больше о том, чтобы пациент был удовлетворен посещением поликлиники и медицинский работник не отвлекался на несвойственные ему функции.
– Какие явные дефекты в работе наших поликлиник бережливые технологии уже помогли исправить?
– Практически все поликлиники – участницы приоритетного проекта начинали с оптимизации работы регистратуры. Очереди в это окошко-«бойницу», особенно в осенне-зимний период, с ростом заболеваемости, были отличительной особенностью наших поликлиник, можно сказать, негативной визитной карточкой. Пациент, вынужденный сталкиваться с таким барьером и изолированностью персонала поликлиники, изначально раздражен.
Вообще, процесс оптимизации работы регистратуры довольно сложный. Это и формирование комфортной зоны ожидания, и внедрение информационных систем – электронной и удаленной записи на прием, организации колл-центров. Кто-то шел по пути освобождения пространства регистратуры, то есть формировал отдельное картохранилище, где специально обученные люди собирают карты по итогам электронной или повторной записи самого врача и разносят их по кабинетам. И пациенту больше не нужно стоять в жутких очередях и ждать, когда найдут его карту.
– Где еще, помимо регистратуры, потребовались бережливые технологии?
– В работе процедурного кабинета. Иногда там достаточно просто переставить мебель. На первый взгляд, незначительная вещь, а сокращается количество шагов медицинской сестры от одного манипуляционного столика к другому и, соответственно, увеличивается пропускная способность кабинета. То есть если раньше пациент ждал 20–30 минут, то сейчас – пять, поскольку исключительно за счет сбережения движений за то же время можно обслужить уже большее число пациентов.
Многие медорганизации сразу брались за диспансеризацию. Это «наше все», мы должны этим заниматься массово, и пациентам должно быть удобно. Принимали различные решения, вплоть до перемещения кабинетов или создания отдельных блоков диспансеризации, чтобы не было пересечения больных посетителей со здоровыми.
– За реализацию бережливого проекта в поликлиниках отвечают специально сформированные рабочие группы. Кто и как в них попадает?
– Это некие инициативные сотрудники – ими могут оказаться и заместитель главного врача, и обычная санитарка. То есть должность или статус не играют роли, все зависит от того, что человек хочет изменить в своей работе. Бережливые технологии не внедряются из-под палки. Никто никого не заставляет, все свои проблемы знают сами. Естественно, многое зависит от руководителя: он вдохновляет и должен быть в первую очередь заинтересован, чтобы в его поликлинике все стремились к «кайдзен». Кто-то за вдохновением едет в другой регион, а коллеги любят демонстрировать успешный опыт. Это очень полезная практика, ведь изначально кажется, что изменить привычный уклад очень сложно. Но когда люди сами могут увидеть и оценить первые результаты своих бережливых коллег, это мотивирует.
– А как инициаторам преобразований понять, с чего следует начинать?
– Обязательно все начинается с опроса пациентов. Для этого в людных местах поликлиники размещаются листы проблем и предложений. Человек может спокойно посидеть и подумать, написать свое предложение, жалобу или пожелание. Этот период длится две-три недели, потом эти замечания анализируются рабочей группой и наиболее актуальные – берутся для старта преобразований. Начинают, как правило, с регистратуры, процедурных кабинетов и диспансеризации – именно потому, что пациенты об этом пишут.
– Но пожеланий от пациентов может оказаться слишком много, причем пожеланий весьма разнородных.
– Не всегда эти пожелания требуют глобальных решений. Иногда люди просят поставить в холле кулер. Проблема решается просто, и пациенты довольны. Или кто-то пишет, что нет туалетной бумаги. Конечно, если решаются более масштабные задачи – то же обустройство регистратуры, то это требует и финансовых вложений, и специальных измерений, и настройки МИС.
– Что представляют собой измерения, о которых вы упомянули?
– Это картирование и хронометраж. Сколько времени пациент находится в гардеробе, сколько он идет до регистратуры, как перемещается от кабинета к кабинету – отслеживается буквально каждый шаг пациента. Делают это не всегда участники рабочей группы. В Кирове мы, например, приглашали студентов медуниверситета, нам помогали представители общественных советов и организаций. Для чего? Все открыто и прозрачно, люди видят, что поликлиника хочет меняться, что медики готовы идти навстречу пациентам. А не так – ведутся ремонтные работы, регистратуру «разбомбили», вокруг пыльно и шумно, а еще какие-то люди ходят за тобой с секундомером. Когда медорганизация не объясняет свои действия и не декларирует цели, удовлетворенность пациентов резко падает.
– Какого времени требуют такие масштабные проекты?
– Все вместе – от трех месяцев. Дело в том, что одна рабочая группа не ведет несколько проектов одновременно. Допустим, проект регистратуры осуществляют ее инициативные специалисты, они понимают, что нужно изменить. Работу процедурного кабинета – другие люди. То есть у каждой рабочей группы своя зона ответственности. И в принципе все решения реализуются параллельно.
– В какой момент начинается взаимодействие включившегося в модернизацию медучреждения с региональным Минздравом?
– На самом начальном этапе, когда орган исполнительной власти издает распорядительный акт о вхождении той или иной поликлиники в проект. В общем-то, эти структуры имеют прямое отношение к происходящему. По крайней мере, когда мы реализовывали проект в Кирове, встречи рабочих групп происходили как на площадках регионального Минздрава, так и в самой поликлинике, и обязательно либо министр, либо заместитель участвовали во всех тематических обсуждениях.
– Но вы говорили, что инициатива исходит именно от сотрудников поликлиники.
– В любом случае все идет от поликлиники, которая хочет вступить в проект. Не бывает такого, чтобы Минздрав заставил сотрудников внедрять эти технологии, – это невозможно.
– А как же декларации типа «К концу года вовлечем в проект все поликлиники региона»?
– Сначала любые преобразования обсуждаются с руководителями медицинских организаций, а они – со своими сотрудниками.
– Поликлиники, успешно внедрившие бережливые технологии, получают какие-либо знаки отличия, сертификаты?
– Я о таком не слышала. И в принципе, полностью закрыть, окончательно реализовать проект невозможно. Поликлиники идут дальше в желании улучшений, по «кайдзен». Измерения удовлетворенности пациентов проводятся раз в месяц или в несколько месяцев. Контроль обязателен, мы должны понимать, есть ли у нас прогресс, не заглох ли проект. Можно оптимизировать один маленький или один глобальный процесс, например, путь пациента от входа до завершения диспансеризации, но сам путь состоит из нескольких блоков, например, регистратуры, процедурного кабинета, ЭКГ, флюорографии и так далее. В каждом из них всегда найдется, что улучшить.
– Есть ли проблемные регионы или медучреждения, где реализация проекта застопорилась?
– Мне кажется, в каждом регионе есть такие поликлиники. Где-то рабочие группы не знают, с чего начать, где-то администрация перебирает с полномочиями. Кадровая ситуация в системе здравоохранения непростая, и не секрет, что в некоторых поликлиниках укомплектованность врачами-терапевтами не доходит и до 50%. Поэтому загруженность медицинских работников велика, а поскольку то, что они делают по проекту, – это сверхнагрузки, кто-то просто не справляется и сходит с дистанции.
– Как разрешаются такие ситуации?
– Как правило, на какое-то время проект приостанавливается. Происходит смена лидеров в инициативных группах, администрация предпринимает какие-то меры финансовой поддержки или другие виды стимулирования – то же доброе слово, грамота, мы ведь все люди и зависим не только от денег. Так на неделю-две все останавливается, а потом возобновляется. Незавершенных и брошенных проектов я не помню.
– Как сейчас в целом финансируется приоритетный проект?
– В приоритетном проекте, насколько мне известно, нет федерального финансирования, за исключением тех средств, которые выделяются на работу нашего центра. По своему опыту могу сказать, что когда мы внедряли «Бережливую поликлинику» в Кировской области, все инновации проводились за счет средств медицинских организаций от иной деятельности, приносящей доход, а также на средства из системы ОМС, предоставляемых на текущий ремонт согласно структуре тарифа. То есть поликлиника в состоянии справиться с проектом сама. А если нужны более весомые вложения, в финансировании участвуют региональные власти.
Но еще раз замечу: внедрение бережливых технологий и вложение денежных средств – разные вещи. Бережливое – не про деньги, а про улучшение процессов. Например, регион готов профинансировать ремонт в поликлинике, но решения у этой задачи могут быть разные: кто-то обходится обычной мебелью, а кому-то нужна дизайнерская. Каких-то требований на этот счет нет, поэтому все действуют самостоятельно, укладываясь в свой бюджет.
– До старта федерального проекта какие-то инициативы по внедрению бережливых технологий существовали?
– Конечно. Начиналось все достаточно давно – с предложенного Минздравом проекта «Вежливая регистратура». Изменения касались брендирования, доброжелательного отношения к пациенту, открытости.
Есть еще очень хороший опыт в поликлиниках – обучение навыкам бесконфликтного поведения. Психологи дают регистраторам, медсестрам методики первого контакта с пациентами. Не секрет, что есть сотрудники поликлиник, которые не могут общаться с пациентами – мешает тип личности или характер. Такому человеку предлагается другое место работы, минимизирующее общение с пациентами. Например, это сотрудники картохранилища, обслуживающий персонал.
В России есть поликлиники, которые, не входя ни в какой проект, собираются своим коллективом и решают: нужно что-то менять. Смотрят литературу, видеоматериалы по бережливым технологиям и сами реализуют почерпнутые идеи. Может быть, в чем-то ошибаются, двигаются медленно, останавливаются, возвращаются на шаг назад, но все равно делают. И сами идут к региональному министру со своими предложениями.
– А министр может предложить: «Давайте тогда вступим в приоритетный проект, там вам помогут»?
– У нас в приоритетном проекте сейчас 33 региона. Мы провели анализ первичной медико-санитарной помощи по разным направлениям, начиная от технических возможностей поликлиники и заканчивая кадровой ситуацией на конкретных участках. Из 1 138 поликлиник в этих 33 регионах мы собрали очень разные результаты. Поражает, насколько отличаются условия работы на местах.
– В ряде регионов не первый год действуют собственные проекты – «Московский стандарт поликлиник», «Дружелюбная поликлиника – Татарстанский стандарт», воронежская «Моя поликлиника». Эти инициативы тоже про бережливые технологии?
– Мы изучали этот опыт. У коллег достаточно много направлений работы, для реализации которых они в том числе применяют бережливые технологии. Регионы, развивающие свои инициативы, – и Татарстан, и Воронежская область, и Москва – на сегодняшний день в приоритетном проекте не участвуют. Но с 2019 года мы все вступаем в этап новых нацпроектов, одним из которых будет федеральный проект «Развитие первичной медико-санитарной помощи», куда погрузится и наша «Бережливая поликлиника». И с 2019 года в медучреждения всех регионов страны придут бережливые технологии.
