Дмитрий Камаев: Здравствуйте, коллеги! Это подкаст «Послушайте Vademecum», а я – корреспондент Vademecum Дмитрий Камаев. Сегодня мы поговорим о таком понятии, как оценка технологий здравоохранения. Что это такое – нам поможет разобраться наш гость Мария Авксентьева, советник руководителя ЦЭККМП. Здравствуйте, Мария Владимировна!
Мария Авксентьева: Здравствуйте!
Д.К.: В последнее время из информационного потока неоднократно слышу про оценку технологий здравоохранения (ОТЗ), но, судя по всему, явление это для России новое. Как бы вы описали в нескольких словах, что это такое и в чем ее польза для минздравов, депздравов, врачей и организаторов здравоохранения?
М.А.: Оценка технологий здравоохранения не совсем новое для России понятие, потому что уже с конца 90-х годов у нас активно развивается фармакоэкономика, или, если подчеркивать более широкий характер этой деятельности, клинико-экономический анализ. И фармакоэкономика, и экономический анализ – это неотъемлемая часть ОТЗ, а иногда эти термины даже используются как синонимы. В любом случае, под ОТЗ мы подразумеваем анализ всех данных, которые есть, о любом вмешательстве, влияющем на здоровье, то есть о медицинской технологии, или технологии здравоохранения. Это все, что может влиять на индивидуальное и популяционное здоровье. Прежде чем мы принимаем решение о том, что использовать в конкретных ситуациях – индивидуальных либо популяционных, изучается, что мы знаем конкретно про эту технологию, про это вмешательство, к каким последствиям оно может привести. Приведет ли эта технология к улучшению здоровья отдельных людей и населения? И менее приятный вопрос – насколько она экономически приемлема для общества? Многие медицинские вмешательства обсуждаются именно с этой точки зрения. С одной стороны, жизнь людей бесценна, а с другой – мы понимаем, что все вмешательства сколько-то стоят, и более того – эти деньги надо где-то взять, и если мы их тратим на конкретные вмешательства, значит, мы не сможем потратить средства на другое, что потенциально могло быть полезным.
ОТЗ подразумевает как раз анализ всего комплекса последствий, которые могут случиться и случатся, если мы ту или иную технологию будем применять, финансировать за счет средств системы здравоохранения, общественных средств. Лучше всего, если этот анализ проводится до того, как принимается решение о массовом применении технологии и о ее финансировании за счет системы здравоохранения.
Если говорить о различных заинтересованных в результатах оценки технологий лицах, то, мне кажется, для любого человека важно объективное представление о технологии, то есть максимальное понимание реальных последствий, к которым оно может привести. Это важно и для пациента, и для врача, и для Министерства здравоохранения, и для территориальных фондов ОМС и других плательщиков.
Очевидно, Минздрав или территориальный фонд обязательного медицинского страхования в силу своих функциональных обязанностей будут больше обращать внимание на экономические последствия ОТЗ, чем ассоциации пациентов, которых больше интересуют последствия с точки зрения здоровья, качества жизни, возможности работать, вести социальную активность.
Д.К.: Давайте перейдем к реальной практике применения ОТЗ. Я слышал, она применяется сейчас в России только в отношении лекарственных препаратов. Так ли это?
М.А.: Действительно, элементы оценки технологий здравоохранения нормативно закреплены и применяются (с 2014 года) только при формировании перечня лекарственных препаратов на федеральном уровне. Среди требований, определяющих порядок формирования перечней, есть комплексная оценка лекарственного препарата, иными словами, оценка технологий здравоохранения в применении к лекарствам. Если мы посмотрим на определение комплексной оценки, мы увидим, что это как раз оценка всех возможных последствий применения лекарства.
Д.К.: Как ЦЭККМП участвует в проведении ОТЗ?
М.А.: Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи не проводит оценку лекарственных препаратов, но проводит экспертизу того, как эта оценка проводилась исследователями. Наша организация может проводить – и проводит иногда – оценку медицинских изделий или профилактических программ в рамках научно-исследовательской работы. Что касается лекарственных препаратов, то здесь ФГБУ участвует в проведении комплексной оценки при анализе поступающих предложений о включении лекарственного препарата в перечни. Эта функция четко прописана в федеральных нормативных актах.
Д.К.: Вы, как я понял, к тому же разрабатываете методику, как оценивать и как проводить ОТЗ?
М.А.: Да, центр участвует в формировании методологии комплексной оценки и оценки технологий здравоохранения. Не только, конечно, нами эта методика разрабатывается – есть довольно много групп исследователей, ученых, которые занимаются этим с конца 90-х годов, но ФГБУ действительно с момента своего существования принимает участие в разработке этой методологии, дает свои предложения, принимает участие в обсуждениях, и, как нам кажется, некоторые наши предложения нашли отражение и в методических, и в нормативных документах.
Д.К.: Если сравнить оценку технологий здравоохранения и то, что сейчас проводится на законодательном уровне (кроме лекарственных препаратов), с чем ОТЗ можно было бы сравнить? С какой процедурой проверки – может, с экспертизой качества медпомощи?
М.А.: Наверное, в первую очередь область деятельности, в которую следовало бы внедрить оценку технологий, в том смысле, как она уже используется при составлении перечня лекарственных препаратов, – это разработка клинических рекомендаций. Клинические рекомендации благодаря поправкам в закон №323-ФЗ «Об охране здоровья граждан» стали центральным элементом в системе документов, которые направлены на регулирование доступности и качества медицинской помощи. В некотором роде оценка технологий там уже используется, потому что в документах, которые определяют разработку клинических рекомендаций, упоминается, что нужно, например, анализировать научные доказательства; предлагаются специальные шкалы для авторов, которые принимают участие в разработке клинических рекомендаций. Но формально этот процесс оценкой технологий не называется, и его можно было бы еще усовершенствовать, сделать более объективным. Мне кажется, это следующий шаг, который необходимо сделать, если мы расширяем применение ОТЗ на другие сферы, кроме лекарственных препаратов. Также есть технические задачи, которые можно решать на уровне субъектов, например, по закупке медизделий, оборудования, лекарств. Решение о покупке на уровне региона того или иного товара может также подкрепляться оценкой технологий.
Д.К.: Кто должен, по вашему мнению, на уровне региона проводить оценку? Это может быть Минздрав или территориальный фонд ОМС?
М.А.: Опыт в других странах очень разный. Кто именно должен заниматься ОТЗ, зависит от ресурсов, возможностей и квалификации людей. Исходя из анализа работы специалистов в России в области фармакоэкономики, наверное, ближе всего к этому клинические фармакологи. Но это тоже применимо, конечно, только к лекарственным препаратам. В некоторые функции клинических фармакологов входит даже что-то близкое к оценке технологий здравоохранения, например, они проводят анализ заменяемости лекарственных препаратов в своей организации; они проводят так называемый ABC/VEN анализ, анализируя структуру расходов и понимая, куда уходят деньги, и дают рекомендации, как улучшить расходы. Но, конечно, если мы расширяем ОТЗ на другие сферы, не только на лекарственные препараты, то здесь потребуются и специалисты других профилей и специальностей. По опыту нашего центра, в ОТЗ могут участвовать разные люди с разным базовым образованием – не только врачи, но и психологи, и биологи, и, может быть, даже историки и журналисты. Кто угодно, кто получил соответствующие знания, кто способен искать информацию, анализировать ее и обобщать. И в некоторых ситуациях отсутствие медицинского образования даже хорошо, потому что у человека нет своей – смещенной – позиции относительно эффективности той или иной технологии.
Если говорить об экономической компоненте, то здесь очень хорошо показывают себя экономисты, математики, поскольку зачастую нужны математические модели, чтобы спрогнозировать экономический эффект или отсутствие такого от какой-то технологии. Лучше всего, конечно, оптимальный вариант, когда работает команда из нескольких специалистов разных профилей. Например, врач, клинический фармаколог, экономист, психолог или биолог. И такая команда уже результат своего труда предлагает в обязательном порядке клиницистам и руководителям, управленцам. Окончательное решение, конечно, без врачей и без управленцев принимать нельзя, потому что все, что нашли специалисты по ОТЗ, необходимо обсудить и интерпретировать с учетом клинического опыта, и уже потом принимать решение.
Д.К.: Как вы оцениваете возможность погружения оценки технологий здравоохранения в нормативную базу, например, как одного из этапов верификации какой-либо медуслуги? Нужно ли это?
М.А.: Сложный вопрос, потому что полноценная ОТЗ – это процесс ресурсоемкий, то, о чем я говорила – совместная работа нескольких специалистов. Сложно найти консенсус, и, кроме того, конечно, требуется время, чтобы найти данные, проанализировать их, построить и интерпретировать экономические модели. То есть если бы мы поставили себе сейчас задачу все новые технологии оценивать, то это было бы сделать довольно сложно – нужна очень большая структура, с большим штатом, и плюс еще нужны люди, которые будут готовы эти результаты переварить, интерпретировать должным образом. Чего, как мы понимаем, у нас сейчас в полной мере нет. В лекарственном обеспечении нам потребовалось довольно много лет, чтобы достичь консенсуса между людьми, принимающими решения на разных уровнях: теми, кто делает исследования, и теми, кто оценивает эти исследования. Поэтому, на мой взгляд, было бы правильно при разработке клинических рекомендаций закрепить оценку технологий здравоохранения для включения в клинические рекомендации тех технологий, по поводу которых нет очевидного консенсуса среди специалистов. Клинические рекомендации разрабатывают ассоциации специалистов соответствующего профиля, и иногда им трудно достигнуть консенсуса, потому что у них разный опыт, разное отношение, и здесь – в качестве следующего шага – было бы, наверное, полезно внедрить более формальный процесс оценки технологий здравоохранения, который помог бы принять решение более объективно. Тогда мы постепенно шли бы по пути включения ОТЗ в разработку других нормативных документов, помимо перечня лекарственных препаратов. Я не исключаю, что могут быть и другие предложения, но мне на ум сейчас приходит в первую очередь именно такой вариант.
Д.К.: Возвращаясь к самому началу, когда вы сказали, что с точки зрения экономики применение ОТЗ не такой приятный вопрос. И все же мне понравилась фраза из одного вашего пресс-релиза – о том, как оценка технологий здравоохранения помогает с ограниченным бюджетом достичь максимальной эффективности. За счет чего возможен такой результат?
М.А.: Бюджет на здравоохранение всегда фиксирован и ограничен, как и в любой области, которая существует ради общественного блага. Степень ограничения может быть разной, но она есть. Естественно, уполномоченные лица принимают решения исходя из этого лимита, и нельзя сделать все, что нам хотелось бы. Важен в такой ситуации становится результат, который с помощью этих средств можно получить. И когда мы говорим, что ОТЗ позволяет принимать более рациональные решения по расходованию ресурсов, мы имеем в виду, что ОТЗ позволяет понять, чего мы можем ожидать от технологии и сколько это будет стоить. Я употребила слово «неприятно» по следующей причине: нам известно, что врачи очень неохотно говорят про деньги, поскольку сам характер их деятельности подразумевает, что они должны заботиться о пациентах и лечить их, не думая о деньгах, но тем не менее мы понимаем, что в жизни так не бывает – все сколько-то стоит и кто-то обязательно должен за это заплатить.
Результат применения технологии может выражаться в годах сохраненной качественной жизни, количестве пациентов, которые выздоровели или которые вошли в ремиссию и смогли работать и вести активную социальную жизнь. Благодаря критериям мы понимаем, какого результата мы достигаем за те деньги, которые есть, и происходит отбор технологий. Это вовсе не означает, что придется от чего-то отказываться, несмотря на расхожее мнение, что ОТЗ – препятствие для внедрения новых видов медуслуг. Некоторые скажут: оценка запрещает ту или иную технологию, потому что, например, она покажет, что соотношение расходов на услугу и ее эффективности не эквивалентно, но в реальности все не так. Опыт многих стран показывает, что отказываются от технологий крайне редко, но результаты ОТЗ приводят к переговорам между поставщиками технологий и государством, которое за них платит. Стороны договариваются о рациональной цене за услугу. В мире уже накоплено очень много опыта, который показывает, что такие переговоры часто завершаются успехом, потому что производители заинтересованы в том, чтобы их технология не лежала «в шкафу» и была востребована государством либо системой медицинского страхования. ОТЗ как раз может рассматриваться еще и как механизм таких переговоров, которые способствуют как раз получению максимального результата в условиях ограниченных бюджетов.
Д.К.: Может ли ОТЗ помочь увидеть какие-то огрехи в качестве оказания медпомощи или она совсем никак не связана с этой сферой?
М.А.: Конечно, ОТЗ связана с качеством оказания медицинской помощи, но опосредованно, ведь если мы понимаем, что технологии, вмешательства приводят к лучшему эффекту, то именно они и должны составлять часть медицинской помощи, которую мы называем высококачественной. Логика в том, что если одни вмешательства лучше других, то они и будут использоваться в ситуациях, когда есть альтернатива. К экспертизе это, может быть, прямого отношения не имеет, но благодаря ОТЗ мы можем создавать инструменты, такие как клинические рекомендации, о которых мы уже говорили, и тогда клинические рекомендации – конечно, один из инструментов, который используется в экспертизе качества медицинской помощи. Создается многоступенчатая связь.
Д.К.: Не так давно ваш центр объявил о начале обучения по оценке технологий здравоохранения в 2022 году. Расскажите поподробнее, для кого это нужно и чему там люди могут научиться.
М.А.: Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи совместно с Российской медицинской академией непрерывного последипломного образования создали курс для специалистов из субъектов РФ, который называется «Повышение эффективности управленческих решений в здравоохранении», но по сути он будет посвящен тому, как разные элементы оценки технологий здравоохранения можно использовать, для того чтобы решать актуальные задачи, которые стоят сейчас перед системой. Система здравоохранения функционирует таким образом, что очень многие нормативы создаются на федеральном уровне, например, тот же перечень лекарственных препаратов, о котором мы говорили; клинические рекомендации, которые дальше надо внедрять именно в конкретных медицинских организациях регионов. Чтобы система хорошо работала, очень важно, чтобы была преемственность между разными уровнями специалистов. Возникла идея «совместного обучения» федеральных экспертов и экспертов из регионов – я говорю именно «совместного обучения», поскольку в обучении взрослых учатся друг у друга обе стороны. Смысл курса в том, чтобы эксперты федеральные и эксперты из субъектов, медицинских организаций искали пути решения конкретных задач в здравоохранении региона с учетом федеральной нормативной базы. К примеру, на федеральном уровне мы утверждаем, одобряем перечень ЖНВЛП. Субъекты должны им руководствоваться при планировании закупок и применении лекарственных препаратов в стационарах, но все равно имеют выбор среди обширного перечня. И если, выбирая среди альтернативных позиций, регионы будут игнорировать принципы оценки технологий здравоохранения, тогда цели, которые ставятся на федеральном уровне, не будут достигнуты. Главное, не будет достигнута основная цель – качественная медицинская помощь. Поэтому важно, чтобы все работали по единым принципам. Задача обучения – это транслировать как раз представления, принципы, знания с федерального уровня на уровень субъекта, чтобы там могли принимать решения, основываясь на тех же самых принципах. Помимо исключительно технической задачи обучения, пусть даже совместного, есть еще задача познакомить региональных и федеральных экспертов, создав единую сеть специалистов, знающих друг друга, разделяющих общие ценности, принципы. Такой синтез будет способствовать тому, что принцип анализа данных, поиска данных и принятия решения, насколько это возможно, попадет на все уровни системы здравоохранения.
Д.К.: Дополнительный вопрос и будем завершать. Я так понимаю, все равно оценка технологий здравоохранения пришла к нам из-за рубежа. У вас есть какие-нибудь данные или примеры, как ОТЗ работает за границей?
М.А.: Оценка технологий здравоохранения развивается с конца 70-х годов прошлого века . Ее развитие как вида деятельности идет параллельно с появлением, становлением и распространением концепции доказательной медицины. Когда какие-то концепции появляются, закрепляются, трудно бывает сказать, кто первый, потому что обычно разные люди в разных странах в одно и то же время приходят примерно к одним и тем же мыслям, поскольку их к этому подвело объективное развитие, в данном случае – медицинской науки, практики, а еще и появления чуть позже технических средств, таких как интернет, электронные базы данных, которые позволили действительно быстро искать информацию, быстро ее анализировать. Но интерпретировать информацию быстро невозможно, поскольку для этого нужен человек. Во многих странах оценка технологий здравоохранения признана важным направлением формирования политики здравоохранения в целом – именно потому, что это отвечает, как нам кажется, просто здравой логике: мы хотим принимать решения на основании лучших данных, которые есть, а для этого мы должны понимать, какие данные лучшие. В этом многие страны согласны друг с другом.
Какие-то вещи мы заимствовали – это шкалы для оценки уровня доказательств, методы проведения фармакоэкономических исследований. Что-то мы в эти области дополняли свое, делали, пользуясь опытом разных стран, пытались адаптировать это и внести что-то новое, с учетом наших сложившихся особенностей и традиций. Мы видим, что модели очень разные. В целом в большей части стран принципы оценки технологий здравоохранения в первую очередь применялись и чаще всего применяются именно к оценке лекарственных препаратов, как это и у нас происходит. Клинические рекомендации или руководства, как часто называют их наши зарубежные коллеги, – это тоже вторая точка приложения ОТЗ, и здесь мы, в общем, как мне кажется, близки с другими странами. Что касается конкретной модели работы ОТЗ в стране, то моделей много: где-то ее проводят в интеграции с фондом страхования, университетом, где-то создается отдельный институт. Кроме того, насколько я помню, данных, которые свидетельствовали бы о том, что одна модель успешнее другой, нет, потому что каждая страна вводит ОТЗ с учетом своих особенностей.
Д.К.: Как, в общем-то, и в России?
М.А.: Да, вариации, мне кажется, оправданы, потому что надо понимать, кто обладает наилучшими компетенциями в данный момент, как вообще складывается технология принятия решений – тут уже бессмысленно делать ОТЗ, если никто не может ее использовать. Мне кажется, что очень много в последнее время в плане продвижения идеи ОТЗ и доказательной медицины, которая лежит в ее основе, сделали то, что ни профессиональные издания, ни специализированные медицинские журналы не смогли, но смогли пациентские издания – рассказать о доказательной медицине простым людям. Готовят у себя специальные разделы, выпускают те же подкасты или колонки, где объясняется, почему есть объективные критерии оценки исследований, почему мы можем говорить, что одни исследования плохие, а другие – хорошие. Такие издания делают для проникновения идеи доказательной медицины в массы не меньше, чем профессиональная работа специалистов по ОТЗ.
Д.К.: Спасибо вам большое за беседу. Было очень интересно!
М.А.: Спасибо за приглашение.
Д.К.: До новых встреч!
