По материалам дела, НИИ ОММ получил на 2018 год 5 322 случая госпитализации, в том числе 215 квот на высокотехнологичную медпомощь, включенную в базовую программу ОМС. В течение года плановые объемы несколько раз корректировались. Сначала на 20 случаев высокотехнологичного лечения, из которых комиссия потом изъяла девять случаев в связи с «необходимостью восполнения установленного объема ВМП по межтерриториальным расчетам».
Затем НИИ ОММ добился выделения еще девяти случаев. По итогам 2018 года медучреждению был установлен объем в 5 596 госпитализаций, в том числе 274 случая неотложной медпомощи (роды, острый коронарный синдром, пневмония, кишечные инфекции и др.).
Заявку на 144 случая плановой госпитализации комиссия отклонила, причем суд счел, что эти случаи «регулируемы», то есть НИИ ОММ мог бы этих пациентов и не брать на лечение. Комиссия же, «в рамках имеющихся объективных возможностей, увеличивала для заявителя объемы медицинской помощи на 2018 год». И отказала только «ввиду отсутствия реальной возможности быть принятым к оплате».
Согласно ст. 11 323-ФЗ, не допускается отказ медучреждения, участвующего в системе ОМС, в оказании медпомощи по программе госгарантий. В то же время 326-ФЗ утверждает право застрахованного на медпомощь на всей территории страны «в объеме, установленном базовой программой ОМС». Как правило, медучреждениям удается через суд добиться компенсации медпомощи, оказанной сверх планового задания. «Медуслуги сверх установленного объема – те же страховые случаи, которые подлежат оплате», – говорил ранее Vademecum гендиректор группы компаний «ЦСМ» Евгений Рабцун.
