В ходе проверки Росздравнадзор выявил нарушения в ведении медицинской документации, сообщили в региональном правительстве: «Врачебная комиссия диспансера учла эти замечания и внесла изменения в алгоритмы заполнения медицинской документации при проведении лучевой терапии, а также расширила перечень показателей, отражаемых в процедурном листе с учетом клинических рекомендаций Минздрава РФ, ­­­­– дополнила описание параметров тела пациента и лучевой нагрузки».

Аппарат «Установка радиотерапевтическая кобальтовая Radiotherapy Cobalt Unit TERAGAM K-01» производства Isotrend L.t.d., из-за неисправности которого погибла пациентка, изъят, после завершения следственных действий его утилизируют, подтвердили Vademecum представители областной администрации. Оставшиеся 98 действующих единиц медоборудования онкодиспансера работают в штатном режиме.

Инцидент произошел в конце мая 2019 года. По предварительной версии, у аппарата Teragam заклинило подъемный механизм. По данному факту возбудили уголовное дело по ч. 2 ст. 109 УК РФ (причинение смерти по неосторожности).

После несчастного случая Росздравнадзор приостановил использование установок Teragam по всей стране. В ВОКОД Teragam стоял с 2005 года, по данным Единой информационной системы в сфере закупок, в 2013–2017 годах онкодиспансер тратил на техническое обслуживание аппарата Teragam 1,5–2 млн рублей в год.

В конце июня 2019 года Росздравнадзор заявил, что аппарат, на котором проводилось лечение, не зарегистрирован и представляет «прямую угрозу жизни и здоровью пациентов». Как отмечается в акте ведомства о выявлении незарегистрированного медизделия, в аппарате, стоявшем в ВОКОБ, не работали антиколлизионные датчики, защищающие от столкновения при изменении положения гантри, несмотря на то что индикация визуально сообщала об их исправности.