Педиатрия как отдельная врачебная специальность и система оказания медпомощи детям с начала XX века считалась визитной карточкой отечественного здравоохранения, советские педиатрические принципы и методики заимствовала западная медицина. Тем не менее в истории новой России в целях экономии были предприняты как минимум три попытки ликвидировать или значительно сократить подготовку педиатров в стране – благо, ни одна из них не была реализована. Сейчас детскому здравоохранению грозит еще одна беда: пытаясь сократить кадровый дефицит в первичном звене, регуляторы позволили выпускникам медвузов сразу же после получения диплома и прохождения аккредитации отправиться на участок. И эта нормативная новелла, уверены опрошенные Vademecum эксперты, приведет к резкому оттоку специалистов из педиатрии.
«Педиатры работали и в Европе, и в России еще со второй половины XIX века. Например, мой дед Гавриил Константинович Константинов в 20-х годах был одним из самых первых педиатров Подмосковья и единственным детским врачом на участке Казанской железной дороги, включающем Красково, Малаховку, Удельное», – рассказывает и. о. главврача Российской детской клинической больницы (РДКБ) Кирилл Константинов. Одним из основоположников педиатрии в мире считается легендарный российский врач Нил Филатов, который вел свою практику на базе Софийской, а сейчас Филатовской больницы в конце XIX века. «Все это были единицы в общей массе, но научные работы детских врачей доказывали, что педиатрия – отдельная отрасль в здравоохранении. На государственном уровне эту идею закрепил советский педиатр Георгий Несторович Сперанский», – говорит Константинов из РДКБ.
Сперанский был первым директором созданного в 20-е годы Научного института охраны материнства и младенчества (сейчас – Национальный научно-практический центр здоровья детей Минздрава РФ). Он создал первое Общество детских врачей Москвы, организовал сеть амбулаторных педиатрических отделений, отстроил систему образования и квалификации по педиатрии, обособил медицинскую помощь детям раннего возраста. В первые годы советской власти дети умирали в раннем возрасте, в первую очередь от инфекционной патологии. И как раз благодаря созданной Сперанским педиатрической службе, уверяют историки медицины, эту проблему удалось преодолеть. По данным журнала «Демоскоп Weekly», в 1919 году показатель младенческой смертности, то есть детей в возрасте до года, составлял более 250 смертей на 1 тысячу младенцев, тогда как в 1948 году этот показатель составлял 120 смертей на 1 тысячу рожденных, а в 1976-м – не более 30 детей на 1 тысячу младенцев. В 70-е годы Советский Союз приблизился по этому показателю к западноевропейским странам, таким как Испания, Италия.
С подачи Сперанского сформировалась устойчивая и эффективная система образования педиатров – уже на первом этапе обучения, с первого по шестой курс, студенты детально изучали гистологию, эмбриологию, особенности детской анатомии. «В советское время существовала система субординатуры, то есть на шестом курсе значительная доля часов посвящалась клиническим дисциплинам и отработке навыков педиатров. При этом на поликлиническую педиатрию отводилось не более 30% времени. Сейчас количество часов, отведенных на клинические дисциплины, значительно сократилось», – говорит завкафедрой госпитальной педиатрии им. академика В.А.Таболина РНИМУ им. Н.И. Пирогова Петр Шумилов. Многие принципы Сперанского оказались востребованы организаторами здравоохранения других стран. «Педиатрия была одной из вех, которые Советский Союз дал мировому здравоохранению. Мы были пионерами в принципах подготовки медицинских кадров, организации системы оказания помощи детям. Главное, европейские коллеги признали, что педиатрия является отдельной отраслью медицины, которая живет по своим принципиально другим нормативам, – подчеркивает Кирилл Константинов из РДКБ, – а анатомо-физические особенности ребенка требуют особого медицинского подхода».
По словам представителей государственных детских клиник, начиная с конца 80-х было предпринято как минимум три попытки сократить образовательные мощности в специальности и объем услуг педиатрической помощи в пользу врачей общей практики. «Одну из первых таких попыток предпринял академик Игорь Денисов [с 18 апреля 1990 года по 28 августа 1991 года – министр здравоохранения СССР. – Vademecum]. Идея заключалась в том, что врач общей практики должен был взять на себя функции узких специалистов. Была создана профильная кафедра в Первом меде, однако в масштабах всей страны идея так и не была реализована», – говорит один из собеседников Vademecum. Сейчас академик возглавляет кафедру семейной медицины в Первом меде и Ассоциацию врачей общей практики (семейных врачей) РФ. На запрос Vademecum о том, каким он видел в 80-е годы институт врачей общей практики, Денисов не ответил.
Кликните картинку, чтобы увеличить
Душ реформаторства
Как рассказал Vademecum глава Национальной медицинской палаты Леонид Рошаль, попытки заменить педиатрию общей врачебной практикой предпринимались и в 90-е. «Вместе с Ельциным пришла молодежь, которая сказала: «Мы будем все делать так, как за рубежом. Давайте закроем поликлиники, введем врачей общей практики, и они будут лечить детей». Тогда не только я, но и академик Александр Баранов [глава Научного центра здоровья детей. – Vademecum], и другие педиатры встали на защиту специальности и твердо заявили, что не собираемся возвращаться назад, «в Африку», – вспоминает академик Рошаль. – Мы сумели отстоять свою позицию, но периодически кто-то к этому вопросу вновь возвращается». Академик не смог уточнить, какой именно отраслевой деятель был проводником концепции общеврачебной практики в детском здравоохранении.
По словам Константинова из РДКБ, такую идею высказывал Юрий Шевченко, занимавший пост министра здравоохранения России в период с 1999 по 2004 год: «Я тогда был руководителем здравоохранения Красноярского края. От нас требовали отчетность, сколько таких специалистов работают на местах. Но эта кампания быстро сошла на нет». По словам Леонида Рошаля, предложение заменить педиатров врачами общей практики поступило от зарубежных специалистов: «Мы спорили с представителями Всемирного банка в России и ВОЗ, и в ВОЗ тогда заняли не совсем правильную позицию». Третья попытка заменить педиатров врачами общей практики предпринималась в середине 2000-х, когда главой Минздравсоцразвития был Михаил Зурабов, но она тоже к видимым результатам не привела.
И все же реформаторы успели нарушить прежнюю систему подготовку педиатров. «До сегодняшнего дня сохранились веяния, возникшие еще при обсуждении ситуации с семейными врачами, когда курс педиатрии был максимально насыщен сторонними профилями – сюда вошли акушерство, оториноларингология и другие направления. Это привело к тому, что базовая специальность сейчас преподается очень узко. Кроме того, много внимания уделяется поликлинической педиатрии, на нее отдается максимум часов. А это, по сути дела, обучение маршрутизации пациентов. То есть мы, отдавая часы на то, как педиатр должен оформлять документы, снижаем внимание к базовым дисциплинам, учащим лечить», – говорит Петр Шумилов из РНИМУ.
Если в России педиатрию как отдельную медицинскую специальность и соответствующую систему образования удалось сохранить, то некоторые страны на постсоветском пространстве идею отказа от педиатров в пользу врачей общей практики приняли. Например, в 2006 году Минздрав Казахстана утвердил концепцию «О ликвидации факультета педиатрии». С начала 2007 учебного года педиатров стали готовить по европейской системе, включающей пять лет бакалавриата и два года интернатуры, в течение которых изучались принципы общей медицины. Пройдя такое обучение, студент становился врачом общей практики. Если он хотел стать педиатром, то должен был отучиться еще три года в резидентуре. В 2012 году из казахстанских вузов были выпущены последние педиатры. А в ноябре прошлого года премьер-министр Республики Казахстан Бакытжан Сагинтаев заявил о восстановлении педиатрии в правах.
Проректор по академической деятельности Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова Максут Камалиев рассказал Vademecum, что открыть педиатрический факультет в этом году планируется пока только в их вузе, остальные продолжат готовить педиатров в прежнем режиме: «Никто не хочет рисковать и экспериментировать. Нас выбрали в качестве пилотной площадки, и дальше мы будем передавать опыт другим университетам. На первый курс мы примем 150 человек. За это время мы не столько приобрели, сколько потеряли. Мы потеряли педиатров и количественно, и качественно». Несмотря на то что радикальной ликвидации педиатрической службы страны не случилось, дефицит детских врачей в России очевиден. Согласно исследованию фонда «Здоровье», в 2016 году в государственных поликлиниках на 31,4 тысячи ставок участковых приходилось 25,8 тысячи педиатров. Главврач Домодедовской ЦГБ Андрей Осипов объясняет, что, несмотря на достойную зарплату, врачи не хотят быть участковыми педиатрами, в том числе из-за высокой загруженности бумажной работой: «Укомплектованность участковыми педиатрами Домодедовской составляет примерно 50%, то есть в двух поликлиниках, поликлиническом отделении и 11 амбулаториях, которые входят в структуру больницы, не хватает половины таких врачей».
Кликните картинку, чтобы увеличить
Кредит недоверия
Начавшийся в 2017 году перевод специальности на новую систему допуска врачей к профессиональной деятельности, то есть к аккредитации, на первый взгляд, открывает перед выпускниками педиатрического факультета новую карьерную возможность. Они могут начать практику на участке еще до ординатуры. Основная идея реформы – восполнить нехватку кадров в первичном звене. Но давайте на простом примере разберем состоятельность этой затеи.
Например, Саратовский госмедуниверситет им. В.И. Разумовского выпустил в 2017 году 187 педиатров, еще в этом году 45 интернов закончат обучение по профилю «педиатрия». По оценкам Петра Шумилова из РНИМУ, 2/3 выпускников факультета педиатрии дальше обычно продолжают обучение по программам «взрослой» медицины. В то же время, по оценке сотрудников факультета дополнительного профессионального образования РНИМУ, выпускники педиатрического факультета составляют 10% студентов программ переобучения по специальности «врач общей практики (семейный врач)». Следуя этой формуле, можно предположить, что к 329 участковым педиатрам, которые сейчас работают в саратовских поликлиниках, в 2017 году присоединятся еще 77 врачей.
Но подтвердятся ли эти теоретические выкладки на практике? Позиция участкового врача привлекает далеко не всех вчерашних студентов-педиатров. Андрей Осипов говорит, что выпускники 2017 года обращаются в Домодедовскую больницу в основном за направлением на целевую ординатуру, участковым придет работать только одна выпускница по программе «Сельский доктор». В клинике ей дадут наставника, который будет ее контролировать (хотя, согласно приказу Минтруда №306н «Об утверждении профессионального стандарта «Врач-педиатр участковый», выпускнику факультета педиатрии, чтобы работать в первичном звене, нужен только документ об аккредитации).
Представители частных медцентров солидарны с коллегами из госсектора: выпускников нужно доучивать. Воронежский «Детский доктор», по словам директора этой клиники Ирины Мухи, готов принять выпускника на работу «под присмотром». В ЕМС выпускнику-педиатру попасть не удастся вовсе: главный врач Детской клиники EMC Розанна Гардашник говорит, что они и до реформы не рассматривали резюме вчерашних студентов. То есть даже если выпускник пойдет работать участковым в детскую поликлинику, кадровой проблемы это не решит, вместо полноценных врачей ставки займут ассистенты.
Еще одним последствием образовательной реформы для педиатрии может стать увеличение сроков получения специализированной помощи. Обеспечить участкового-новобранца наставником смогут далеко не во всех клиниках, а врач без опыта вряд ли точно и уверенно определит, что лечить пациента должен узкий специалист. Более того, ассистенту добрать знания во время работы не удастся: по мнению Петра Шумилова, научить определять сложные заболевания в поликлинике невозможно. Так откуда же завтра возьмутся узкие специалисты, необходимые для работы с детьми?
Про число детских отоларингологов, хирургов, неврологов и представителей ряда других врачебных специальностей опрошенные Vademecum эксперты говорят без паники: «Катастрофы еще нет». По данным ЦНИИОИЗ, в 2015 году специальной медпомощью детям занимались 21,3 тысячи врачей. Тем не менее через пять – восемь лет индустрия наверняка почувствует дефицит таких специалистов. По словам Андрея Осипова из Домодедовской ЦГБ, провал будет особенно ощутим в отношении врачей, которым для получения квалификации нужна более длительная клиническая практика, например, нейрохирургов.
Шанс для выпускника педиатрического факультета пойти в ординатуру сейчас невысок. Во-первых, в этом году на места в ординатуре претендуют не только они, но и «последние» интерны. Во-вторых, согласно приказу Минздрава России от 11 мая 2017 года №212н, чтобы поступить в ординатуру, выпускник должен не только пройти аккредитацию, но еще и набрать определенное количество баллов за достижения во время учебы – например, заслужить стипендию или грант президента и правительства, получить красный диплом, заниматься научной деятельностью и так далее. Кроме того, отмечает Шумилов, мест в ординатуре уже стало меньше: «Если в прошлом году только на мою кафедру могли поступить 20 ординаторов, то в этом году Второй мед на все кафедры получил 14 бюджетных мест по педиатрии». В СПбГПМУ в 2017 году открыто 281 место на программах ординатуры, 152 – платные (обучение, например, по специальности «неврология», будет стоить 110 тысяч в год).
Поступать в ординатуру в нынешнем году также будут выпускники вечерних отделений педиатрических факультетов, закончившие обучение в январе 2017-го. Эта категория будущих специалистов оказалась в непростой ситуации: сертификат врача они должны были получить после интернатуры, отдельным весенним потоком, но интернатура была отменена, и теперь ординатура – единственный вариант допуска к работе. «Педиатры будут просто уходить из профессии. Мой прогноз: в результате этих новых внедрений постдипломной подготовки значимый процент выпускников педиатрических факультетов не дойдет до практического здравоохранения», – резюмирует Кирилл Константинов из РДКБ.
