16 Октября, 0:10

«Во взаимоотношениях бариатрических хирургов и эндокринологов – хаос»

Анна Родионова
27 Марта 2019, 8:16
2773
Бариатрический хирург Евгений Зорин - о том, поможет ли появление нового вида ВМП сгладить междисциплинарные противоречия и вылечить большее число пациентов
С 2019 года программа госгарантий бесплатного оказания медицинской помощи пополнилась новой позицией – в перечень ВМП, не включенной в базовую программу ОМС, по направлению «эндокринология» добавлено хирургическое лечение пациентов с морбидным ожирением (чей индекс массы тела > 40) и сахарным диабетом II типа. До этого все бариатрические операции в России выполнялись исключительно на коммерческой основе. Vademecum встретился с бариатрическим хирургом Лечебно‑реабилитационного центра Минздрава РФ Евгением Зориным на его мастер‑классе и между операциями расспросил, кто инициировал включение вмешательств стоимостью 238,2 тысячи рублей во II перечень ВМП и о значении этого решения для индустрии и целевой пациентской аудитории.

«ВАЖНО, ЧТОБЫ ОПЕРАЦИИ ДЕЛАЛИ ПРАВИЛЬНЫЕ ЛЮДИ»

– Отнесение бариатрии к ВМП – позитивный для специальности знак?

– Не всей бариатрии, а шунтирующих операций при сахарном диабете в сочетании с ожирением. Это ключевая позиция – сахарный диабет. Поскольку шунтирующие операции лечебные и с точки зрения сахарного диабета, и с точки зрения ожирения, их поместили в высокотехнологичную медицинскую помощь.

– Это даст дополнительное развитие этому медицинскому направлению? Ведь раньше такие операции были исключительно коммерческими, то есть пациентопоток был ограничен.

– Да, сейчас поток ограничен известностью врача и платежеспособностью пациента. Важно, чтобы операции по ВМП делали в правильных местах и правильные люди – те, кто умеет их делать, и в учреждениях, которые действительно занимаются бариатрическими пациентами. Условия для того, чтобы тебе дали возможность оказывать ВМП, достаточно жесткие, поэтому операции будут проводиться, скорее всего, в правильных местах. Думаю, что это даст дополнительный толчок развитию бариатрии, потому что будет положительный пример, в первую очередь для эндокринологов, которые будут наблюдать этих пациентов после операции: как они худеют, как у них нормализуется сахар, как улучшается качество их жизни. И эндокринологи в эту историю поверят и станут направлять пациентов, даже если больные имеют не диабет, а просто ожирение. То есть это, по идее, повлияет на первичное звено – эндокринологов, которые практически никогда не направляют к нам пациентов.

– Почему?

– Очень сложный вопрос, может быть, они в хирургические методы не верят. У меня есть пациентка, у которой был тяжелый сахарный диабет. Она похудела, родила ребенка, у нее прошел диабет, но эндокринолог до сих пор попрекает ее сделанной операцией. Глупость какая‑то. Ты вел этого человека несколько лет без положительных сдвигов, а тут его прооперировали и есть результат. Это первое обстоятельство, определяющее позицию коллег, – нежелание двигаться вперед.

Второе – у нас ожирение сейчас, к сожалению, не рассматривается как проблема медицинская. К нему относятся как к человеческому пороку, греху: объедался, стал толстым, перестань есть и станешь худым. Так всегда говорят, но есть же четкие границы. Когда человек доходит до определенной степени избыточного веса, он перестанет есть, но нормально не похудеет – немного снизит, потом опять сорвется.

Это заболевание, занесенное в Международную классификацию болезней. Ожирение нужно лечить в том числе хирургически. Есть еще одна причина – люди боятся большого количества осложнений, потому что, когда бариатрическая хирургия начиналась, были проблемные случаи, сейчас все по‑другому.

«ХУДЕТЬ НАДО ТОЖЕ ПРАВИЛЬНО»

– Результаты бариатрических вмешательств улучшились?

– Да.

– Почему? Поменяли подход, иначе стали делать операции?

– Конечно, и операции стали более продуманными. Но главное, стали следить за своими пациентами. Раньше послеоперационному ведению пациента уделяли меньше внимания – сделали операцию, пациент ушел. Сейчас этот пациент находится под пристальным наблюдением в процессе похудения, а желательно и дальше, он принимает витаминные препараты, микроэлементы. Худеть надо тоже правильно, ведь у таких пациентов перестают нормально всасываться некоторые витамины и микроэлементы, и это нужно исправлять. Поскольку раньше этого не делали, получали проблемных пациентов. Получали их не хирурги, а те же самые эндокринологи и терапевты, потому и стали относиться к методике плохо.

Сейчас практика меняется. Во‑первых, действует Общество бариатрических хирургов России. Наше профессиональное сообщество не имеет юридических полномочий, но способно по крайней мере вести просветительскую работу среди пациентов и докторов, в том числе нехирургических специальностей. Мы проводим конференции, рассказываем, что и как правильно делать, чтобы реально помочь таким больным. Наконец, у врачей появилась возможность ездить по зарубежным конференциям, учиться.

– А как сейчас больные попадают к вам – эндокринолог направляет его к бариатрическому хирургу или пациент находит вас сам?

– Чаще всего пациент где‑то услышал, что можно справиться с такими проблемами с помощью бариатрической операции, открыл интернет и начал искать. За мою практику от эндокринологов, несмотря на мои периодические беседы с коллегами, пришли только два человека. Я не знаю, в чем дело, как еще человека можно заставить. Главный врач должен говорить эндокринологу: «К тебе придет пациент с ожирением, сразу его к бариатрическому хирургу»? Невозможно так сделать, к сожалению, особенно если речь идет о частном медицинском центре. Ведет прием эндокринолог, у него есть пять пациентов, которые раз в месяц к нему приходят.

Если эндокринолог передаст всех этих пациентов бариатрическому хирургу, его доход упадет, поскольку эти пациенты прооперируются. Так думает эндокринолог. На самом деле эти пациенты нуждаются в наблюдении и коррекции пожизненно. И если поговорить с пациентом и правильно ему все объяснить, он будет приходить к эндокринологу и после операции. Да, у него нормализуется сахар, но его нужно будет корректировать, периодически обследовать. С ним нужно будет общаться, заниматься, регулировать его питание, физические нагрузки.

И в этом смысле, получается, эндокринологи недальновидны. Пациент, у которого в течение нескольких лет наблюдения у такого специалиста сахар остается высоким, скажет: «Плохой эндокринолог, уйду я от него». Идет к другому, потом к следующему. Так и циркулирует. В какой‑то момент доходит до бариатрического хирурга, а после не возвращается к своему эндокринологу, потому что думает, что эндокринолог плохой. В итоге приходится нам, хирургам, после операции заниматься с пациентами, назначать им таблетки, хотя это должен делать квалифицированный терапевт или эндокринолог.

– Если пациент нашел вашу клинику, ему сделали операцию, то вы и дальше его ведете?

– Мы своих пациентов не бросаем, я несу за больного ответственность. Это называется потенциальной возможностью пожизненного наблюдения. Пациенту не нужно каждый месяц являться на прием в определенный день в восемь утра. Он раз в три месяца сдает анализы, отправляет результаты в WhatsApp или на почту, мы их смотрим и корректируем назначения, мы с ним постоянно общаемся. А дальше через год, когда пациент похудеет, мы рекомендуем ему делать аналогичное обследование ежегодно. Но вот только пациенты у нас малосознательные.

– Через год не приходят?

– Через три месяца пишут, созваниваются процентов 70–80, через полгода – половина от этих 70–80%, а через год остаются единицы. Мы решили проанализировать собственные результаты по сахарному диабету и ожирению, и моя помощница начала обзванивать пациентов, которым было сделано шунтирование год назад. Из более чем 30 пациентов только четыре человека сдали назначенные врачом анализы.

– Эти люди стали чувствовать себя лучше?

– Да, у них все хорошо, и они, попросту говоря, задвинули данные им рекомендации. Потом, когда что‑то тревожащее их происходит, они объявляются – лет через пять – с вопросами.

– Какого рода проблемы у них возникают?

– Проблемы появляются, когда они перестают принимать витамины. Это специальные комплексы, пока в России не сертифицированные. У нас есть только БАДы, приближенные по содержанию к нормальным бариатрическим витаминам. Если пациенты перестают принимать витамины, могут начаться проблемы со всеми органами и системами, на которые эти витамины действуют. Могут быть проблемы с костной системой, со зрением, у некоторых возникают язвы в области анастомоза, воспаление слизистой пищевода. Этим нужно заниматься: даже неоперированный человек каждый год должен проходить диспансеризацию, а оперированные пациенты – тем более.

«ПАЦИЕНТОВ НА ВСЕХ ХВАТИТ»

– Идею с погружением вмешательств в категорию ВМП продвигало профессиональное сообщество бариатрических хирургов?

– Этим совместно занимались НМИЦ эндокринологии и Общество бариатрических хирургов. Были долгие встречи, переговоры.

– То есть продвинутые эндокринологи понимают плюсы бариатрической хирургии?

– Да. В отрасли в целом во взаимоотношениях эндокринологов и бариатрических хирургов наблюдается хаос: где оперировать диабет, где не оперировать, где оперировать ожирение, а где лечить. У нас есть Институт питания на Каширском шоссе, там лечат ожирение, и от них люди приходят периодически недовольные, потому что нужно дифференцировать: где‑то нужно полечить пищевые нарушения или, если у человека первая степень избыточного веса, лечить его диетой. А пытаются лечить людей с индексом массы тела 40–50 и выше, со сверхожирением: человек худеет на несколько килограммов, выписывается, через три дня у него эти килограммы опять в плюсе.

Если бы каждый занимался своим делом, таких случаев не возникало бы. Пациентов на всех хватит. У нас в стране 30% населения имеют избыточный вес, из них в операции, в свою очередь, нуждаются только 30%, остальным хирургическое вмешательство не показано. Но у нас в год делается примерно 4 тысячи бариатрических операций, а нуждаются в них более 10 млн человек, если исходить из численности населения страны.

В мире в общей сложности ежегодно делается 650 тысяч таких операций, у нас – только 4 тысячи. В российском Обществе бариатрических хирургов состоит немногим более 100 специалистов, из них активно оперируют человек 25. И это на 146 миллионов жителей страны.

– Может быть, кто‑то из практикующих бариатрических хирургов в сообщество просто не входит?

– Возможно, где‑то такие люди и есть, но количество проводимых ими операций несопоставимо с общим масштабом.

– Где действуют крупные, имеющие достаточные компетенции, бариатрические центры?

– В основном в Москве и Санкт‑Петербурге. Большое количество операций выполняется в Ставрополе, активно оперируют в Воронеже, Самаре, Калининграде, Ростове‑на‑Дону, Новосибирске, Омске, Красноярске.

– В Общество бариатрических хирургов входят врачи как частных, так и государственных клиник?

– Сейчас вся бариатрия – это платная история, поэтому, где бы ты ни работал, человек будет оперироваться за деньги. ВМП, к которой определенные операции отнесены с 2019 года, не в каждом центре доступна, потому что профильное медучреждение должно быть лицензировано на оказание ВМП именно по энкдокринологии. Это, конечно, странно получается – за деньги ты оперируешь, и результат нормальный. А по ВМП оперировать нельзя – вентиляция не той системы, дверные проемы на три миллиметра меньше. Я, конечно, утрирую, но часть лицензионных требований сложно понять. Наш центр в марте лицензирован по профилю «эндокринология», и, надеюсь, с апреля мы сможем оказывать ВМП пациентам с сахарным диабетом II типа и ожирением.

– А тариф ВМП адекватный?

– Да, тариф рассчитывался сейчас с учетом нынешних цен. Примерно столько же платит сам пациент, если оперируется коммерческим образом.

– Вы сказали, что контроль за бариатрическими пациентами изменился и это улучшило результат. А сами операции изменились?

– Мы учимся, совершенствуемся, практический опыт нарабатывается. Когда‑то все начиналось с открытых операций – сейчас все это делается лапароскопически, малоинвазивно, сшивающие аппараты становятся лучше. Есть относительно новые операции, проходящие сегодня этап активного изучения. Например, мини‑желудочное шунтирование – очень хорошая операция. Но, в принципе, революционных вещей в специальности не произошло.

У нас в ВМП входят шунтирующие операции – гастрошунтирование, билиопанкреатическое шунтирование и мини‑гастрошунтирование. Самая популярная операция в России – рукавная резекция желудка, но она не включена в ВМП, потому что не настолько лечебная в отношении сахарного диабета. Первоначально результатом вмешательства становится снижение веса, и на этом фоне у человека может улучшаться течение сахарного диабета, но при шунтирующей операции эти показатели будут одномоментными.


бариатриа, зорин, лрц, вмп, минздрав
Источник Vademecum №2, 2019
Поделиться в соц.сетях
Акция «Здоровая Москва» вошла в проект бюджета столицы до 2022 года
15 Октября 2019, 20:08
Рынок госзаказа сервиса медоборудования превысил 23 млрд рублей
15 Октября 2019, 20:00
Пациент отсудил у врачей тюменской больницы 330 тысяч рублей за неправильно сращенный перелом
15 Октября 2019, 18:00
Минздраву и МВД поручено доработать законопроект об обмене медицинскими данными
15 Октября 2019, 17:48
Минздраву и МВД поручено доработать законопроект об обмене медицинскими данными
15 Октября 2019, 17:48
Штат поликлиник пополнили 8 тысяч прошедших первичную аккредитацию врачей
15 Октября 2019, 14:44
Сервис протонного центра ФМБА в Димитровграде оценили в 1 млн рублей в день
15 Октября 2019, 13:49
Доля в УКЛРЦ им. В.В. Тетюхина достанется правительству Свердловской области
Уральский клинический лечебно-реабилитационный центр (УКЛРЦ) им. В.В. Тетюхина передаст долю в компании правительству Свердловской области в лице Корпорации развития Среднего Урала (КРСУ). Предположительно, речь идет о пакете в 25,6% компании, рыночная стоимость которой оценивается в 428 млн рублей.
15 Октября 2019, 12:33
В Курской области закупили 16 незарегистрированных мобильных медкомплексов
Заместитель министра здравоохранения РФ Наталья Хорова рассказала о рисках «отдельных мероприятий» федерального проекта по первичной медико-санитарной помощи в регионах. В большинстве из них наблюдается «отклонение от сроков достижения результатов», а в Курской области вообще законтрактовали 16 мобильных медицинских комплексов, не имевших регудостоверения.
15 Октября 2019, 8:48
Мединдустрия
Контракты жизненного цирка: Кто научит организаторов здравоохранения заботиться о долгой и бесперебойной работе медтехники
1061
Главный специалист по медицине труда поищет механизмы легализации рынка медосмотров
15 Октября 2019, 7:25
Перечень ЖНВЛП пополнился 23 препаратами
Премьер-министр РФ Дмитрий Медведев 14 октября подписал распоряжение о включении в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) еще 23 МНН. Треть вошедших в обновленный список лекарств используется для лечения различных видов рака.
14 Октября 2019, 21:38
В 2018 году у половины прошедших диспансеризацию россиян нашли хронические заболевания
14 Октября 2019, 17:35
Ульяновские главврачи ответят за несоблюдение плановых объемов медпомощи
Счетная палата Ульяновской области рекомендовала министру здравоохранения Сергею Панченко ужесточить контроль за медпомощью, оказываемой по госзаданию. Аудиторы предлагают принимать «управленческие решения» вплоть до увольнения руководителей медучреждения, которые превысили плановые объемы по программе госгарантий.
14 Октября 2019, 13:23
Минздрав выступил против передачи МВД сведений о здоровье пациентов без их согласия
14 Октября 2019, 7:59
Генпрокуратура не хочет брать на службу людей с ВИЧ
12 Октября 2019, 14:35
Росздравнадзор проверит качество медпомощи в «Артеке» после гибели ребенка
12 Октября 2019, 14:13
Детям разрешат посещать родственников в реанимации
11 Октября 2019, 22:08
В Москве открылся реконструированный за 460 млн рублей корпус Центра колопроктологии им. А.Н. Рыжих
11 Октября 2019, 20:09
Минздрав РФ просит дополнительные полномочия для внедрения новой системы оплаты труда
11 Октября 2019, 17:38
На ДМС госслужащих правительства Московской области направят 1,7 млрд рублей
11 Октября 2019, 16:40
Губернатор Нижегородской области попросил у Путина помощи в строительстве онкоцентра
Президент РФ Владимир Путин 10 октября встретился с губернатором Нижегородской области Глебом Никитиным. Тот, докладывая о состоянии здравоохранения в регионе, попросил у президента поддержать строительство онкологического центра, на который требуется 9,4 млрд рублей. Подготовительная работа над этим проектом, по словам Никитина, ведется с 2017 года.
11 Октября 2019, 14:55
Скворцова: препятствовать трудоустройству ушедших из НИИ ДОиГ никто не будет
11 Октября 2019, 14:38
Яндекс.Метрика