Регулятор вновь опубликовал свой давний – от 20 декабря 2012 года – приказ, предусматривающий изменения в оформлении рецептурных бланков на препараты II и III списков перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю на территории РФ. При выписке рецептов строгого учета разрешено вдвое увеличивать курс лечения кодеиносодержащими препаратами, а значит, и объем их единовременного отпуска. Также медучреждениям теперь разрешается оказывать лекарственную помощь пациентам, покинувшим стационар, но продолжающим лечение в амбулаторных условиях. Кроме того, приказом заново описывается регламент назначения ЛП по МНН, группировочному или торговому наименованию. Несмотря на существенные изменения, предусмотренные опубликованным документом, прежний «рецептурный» приказ №110 остается в силе до конца 2013 года. И этот нормативный дуализм с одной стороны облегчает жизнь медработникам, с другой – традиционно их запутывает.
В «Российской газете» 3 июля был опубликован и, соответственно, введен в действие, приказ Минздрава от 20 декабря 2012 года №1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения». Документ предусматривает существенные изменения в рецептурном регламенте. В частности, приказом установлено, что назначение и выписывание лекарственных препаратов осуществляется по МНН, при его отсутствии – по группировочному наименованию. В случае же отсутствия и первого, и второго – по торговому наименованию.
Лекарственное назначение по бренду производится также в случаях индивидуальной непереносимости и по жизненным показаниям пациента, кроме того, когда необходимый для терапии препарат не входит в стандарты оказания медпомощи. Такие назначения проводятся по решению врачебной комиссии медицинской организации, а информация о подобной выписке фиксируется в медицинских документах пациента и журнале врачебной комиссии.
Участников рынка в этих новациях многое смущает. «Ни в одном профильном документе нет определения «группировочное наименование», – замечает исполнительный директор НП «Аптечная гильдия» Елена Неволина. – Единственное упоминание этого термина встречается лишь в законопроекте, предлагающем поправки в закон «Об обращении лекарственных средств», где предлагается вести закупки по группировочным наименованиям. А потому и непонятно, что будет указывать в рецепте выписывающий его медицинский работник».
Есть претензии к содержащимся в приказе нормам и у практикующих врачей. С одной стороны, процедура выписки пациентам с выраженным болевым синдромом наркотических и психотропных препаратов из списков II и III перечня новым регламентом упрощена – медработник (согласно п. 32 приказа) производит назначение и выписывание этих лекарств самостоятельно, либо по решению врачебной комиссии, создаваемой главврачом медорганизации. С другой – именно эти свобода и вариабельность вызывают неоднозначные реакции непосредственных участников процесса.
Например, заместитель главного врача ГБУЗ Республики Башкортостан «Уфимская центральная районная поликлиника» Гузель Бикмухаметова уверена, чем больше свобод дано терапевту и участковому врачу, работающему по месту проживания больного, тем легче его пациентам. А вот узкопрофильные специалисты, напротив, относятся к новациям настороженно. Так, Марат Агинян, психиатр-нарколог, эксперт межведомственной рабочей группы по профилактике наркомании и ВИЧ/СПИДа при Госдуме РФ убежден, что ситуация с опиоидными наркотиками настолько напряжена, что выписку рецептов с подобными препаратами нужно ужесточать. «Наркоманы воспользуются тем, что терапевты смогут назначать кодеиносодержащие препараты для лечения синдромов хронической боли, – говорит Агинян. – Думаю, что подобным лечением стоит заниматься не терапевту, а хотя бы неврологу».
Есть и третья – компромиссная – точка зрения на практику применения приказа: схема выписывания препаратов останется прежней. «Никто не захочет брать на себя персональную ответственность и выписывать столь серьезные препараты, – говорит заместитель главврача МБУЗ «Городская психиатрическая больница №13» Александр Коровяков. – Такие вещи лучше делать комиссионно, чем единолично».
Помимо упрощения выписки наркотических препаратов, пациентам с хроническими заболеваниями новым приказом разрешено увеличивать в рецепте курс лечения производными барбитуровой кислоты, эфедрином, псевдоэфедрином в чистом виде и в смеси с другими ЛС, препаратами, обладающими анаболической активностью, комбинированными ЛП, содержащими кодеин и его соли. «Курс лечения продлен с одного до двух месяцев, препараты отпускаются единовременно по рецепту в течение 10 дней, что упрощает ситуацию для пациента, ему реже придется ходить к врачу», – считает Елена Неволина. Еще одна принципиальная новация: впервые в порядке назначения и выписывания лекарств упоминается паллиативная медпомощь. Неизлечимо больным пациентам разрешено увеличивать, но не более чем в 2 раза, предельно допустимое на один рецепт количество наркотических и психотропных препаратов, а также лекарств, подлежащих предметно-количественному учету. Раньше речь шла лишь об инкурабельных онкологических и гематологических больных.
Помимо нововведений, касающихся рецептурных процедур в сегменте амбулаторно-поликлинической помощи, также внесены изменения в порядок назначения лекарств и при оказании медпомощи в условиях стационара. Упразднено обязательное требование согласования назначения наркотических средств, психотропных веществ, иных лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету, а также анабиотических гормонов – с заведующим отделением, клиническим фармакологом, ответственным дежурным врачом или другим уполномоченным лицом. Согласно п. 24 приказа №1175 назначение ЛП в стационаре производится медработником единолично.
Также новым приказом упразднено понятие «территориальный», уточнявшее в прошлом регламенте, о каком именно перечне ЖНВЛП идет речь при назначении препарата. При этом добавлено, что в отдельных случаях по решению руководителя медицинской организации при выписке пациента из медучреждения ему могут назначаться наркотические и психотропные ЛП из списков II и III перечня наркотических веществ сроком приема до пяти дней для продолжения лечения в амбулаторных условиях. А вот это решение, по мнению противника либерализации Александра Коровякова, конструктивно: «Не всегда у выписавшегося из клиники пациента есть возможность сразу попасть в амбулаторное учреждение».
Есть в новом приказе и обновленные требования к самим рецептурным бланкам, в частности, в формах «№148-1/у-88» и «№107-1/у» изменены графы, указывающие сроки действия рецептов. Если раньше препараты по рецепту №148-1/у-88 можно было получить в течение месяца, то с 13 июля 2013 года – в течение 10 дней. В бланке №107-1/у врачу необходимо указывать точное количество месяцев действия рецепта. Кроме того, графа «больной» изменена на «пациент», вместо «врач, фельдшер» в бланках значится «лечащий врач». «В связи с этим возникает вопрос, действительны ли старые рецептурные бланки, и если да, то до какого времени. В документе нет речи о каком-либо переходном периоде», – делает замечание авторам приказа Елена Неволина. В некоторых ЛПУ планируют действовать по обстоятельствам. «С июля мы должны были уже запустить новые бланки рецептов, но заказ старых образцов уже сделан на ближайший квартал, – рассказывает Гузель Бикмухаметова. – В «Башфармации» нам говорят, что можно использовать старые бланки». Действительно, информация о продлении действия старых бланков до 31 декабря 2013 года была разослана федеральным Минздравом вдогонку, спустя несколько дней после опубликования самого приказа, однако в некоторых региональных департаментах эту информацию до медсообщества до сих пор еще не донесли.
Оценивая документ в целом, представители отрасли тактично замечают, что новый приказ «несколько не проработан». «Хотелось бы, конечно, чтобы Минздрав упрощал количество нормативно-правовых актов за счет новых приказов, поглощающих в себя прошлые, – резюмирует Елена Неволина. – По факту же выходит, что приказ №1175н не упраздняет действующий 110-й, хотя пункты более свежего документа во многом дублируют содержание предшествующего».
