23 Мая, 6:37

Упрек и петрушка

Дарья Шубина
25 Декабря 2015, 13:28
4748
О чем страховщики спорят со страхователями и регуляторами системы ОМС
Новый год сулит занятым в системе ОМС страховым компаниям сразу несколько нормативных новаций. Игрокам этого рынка, возможно, придется вдвое увеличить уставный капитал, зачислить в штат страховых поверенных и чаще оглядываться на ЦБ РФ, которому Минздрав предлагает курировать медстраховщиков еще жестче, вплоть до отзыва лицензии. Регуляторы полагают, что все эти меры в комплексе заставят страховщиков проникнуться интересами счастливых обладателей полисов ОМС – иными словами, повысить ответственность операторов рынка бесплатных медуслуг перед пациентами. В страховом сообществе уже оценили новшества как дополнительную нагрузку на компании и усмотрели в предлагаемых регламентах коррупционные риски.

 До 15 апреля 2016 года правительству пред­стоит разобраться с перечнем обязанностей медстраховщиков – какие сопутствующие полису ОМС услуги они должны предостав­лять своим клиентам, как активно защищать права застрахованных ими пациентов – и с мерой ответственности за уклонение от выполнения этих функций. Таков смысл тематического президентского поруче­ния, озвученного Владимиром Путиным в его ежегодном послании Федеральному собранию.

О необходимости законодательных кор­ректив в работе страховых медицинских организаций Путин говорил еще в нача­ле сентября на форуме ОНФ. Профильные ведомства уже тогда восприняли внимание президента как директиву. Минздрав разра­ботал законопроект, усиливающий контроль за медстраховщиками, Минэкономразвития предложило увеличить уставный капитал операторов вдвое – с 60 млн до 120 млн руб­лей. С жесткой критикой всех игроков сегмента, а особенно его лидеров – компа­ний «МАКС‑М» и «РОСНО‑МС», выступи­ли аудиторы Счетной палаты. Финальным аккордом реактивной кампании прозвучало заявление министра здравоохранения Веро­ники Скворцовой о необходимости срочно ввести в штат всех задействованных в систе­ме ОМС компаний новую позицию – стра­хового поверенного, отвечающего именно за сопровождение пациентов. И все это со следующего года.

С такой регуляционной прытью страховщики столкнулись, пожалуй, впервые за всю исто­рию своего партнерства с государством в сфере ОМС. Тем не менее крупнейшее отраслевое профсообщество – Межрегиональный союз медицинских страховщиков – на инициативы власти отреагировало предельно аккуратно, назвав критику в свой адрес и сопутствующие ей оргвыводы «четким вектором совершенство­вания деятельности страховых медицинских компаний и развития системы ОМС».

Портфелями меряются

Страховые компании были заведены в си­стему ОМС в момент ее рождения и с тех пор образовали отдельный рынок. В настоящее время в распределении бюджета ФОМС участвуют 55 страховых операторов, остав­ляющих себе на расходы небольшую долю – 1‑2% – прокачиваемых ими целевых средств. По данным ФФОМС, в 2014 году на ведение дел страховщики получили 13,76 млрд рублей. Дополнительный заработок они получают от контрольной и экспертной деятельности в отношении контрагентов – медучреждений. В 2014 году из этого источника страховые компании «нацедили» порядка 4 млрд руб­лей. Кроме того, у медстраховщиков остается процент от штрафов, налагаемых за те или иные провинности на медучреждения, в про­шлом году этот показатель составил 405,7 млн рублей.

Основной параметр оценки игроков сег­мента ОМС – число застрахованных ими жителей страны. Все сколько‑нибудь заметные участники рынка входят в много­профильные страховые группы. Все крупные операторы стараются расширить географию присутствия и нарастить объем портфе­ля выданных полисов, в том числе через поглощение мелких региональных компаний. Чем же еще озабочены медстраховщики?

Большую часть обозначенных в профиль­ном ФЗ №326 «Об ОМС» функций медицин­ские страховые организации, конечно же, выполняют. Оформляют полисы, контро­лируют сроки и объемы предоставляемой застрахованным гражданам медпомощи, проводят соответствующие платежи медуч­реждениям. Кроме того, проводят экспер­тизу качества оказания медуслуг и следят за эффективностью использования средств ОМС: накладывают на медучреждения санк­ции за необоснованные траты, штрафуют их за иные нарушения, возвращая эти деньги в бюджет ФОМС.

Так страховые компании действовали не один год, почему же только сейчас содер­жание их работы потребовало корректиров­ки? Представители профильных компаний толкуют всплеск регуляторной активности по‑разному. Одни видят в этом логический этап реформы системы ОМС. Другие счи­тают, что на рынке действительно слишком много операторов, и сокращение их числа только повысит качество и эффективность деятельности страхового звена «бесплатно­го здравоохранения». Третьи же уверены, что в несовершенстве системы ОМС госу­дарству проще всего было обвинить един­ственного частного партнера – страховую компанию.

Жалобная книга

Слабости и недоработки медстраховщиков, по оценке регуляторов, обнаруживаются в не­скольких плоскостях. Особенно подчеркиваются провалы операторов на этапе их взаимодей­ствия с застрахованными – при защите прав пациентов, разрешении спорных и проблемных ситуаций в момент оказания медпомощи и так далее. Естественно, все страховые компании регулярно отчитываются о своей работе с обра­щениями и жалобами пациентов, но, по мнению аудиторов СП, на фоне общей численности застрахованных предпринимаемые страховщи­ками «меры реагирования» должны быть на по­рядок мощнее. В 2014 году, например, компания «МАКС‑М», курировавшая 18 млн человек, обработала жалобы всего 4 тысяч недовольных медпомощью заявителей, а в «РОСНО‑МС», обслуживающей 17 млн полисов ОМС, разобра­лись с жалобами 6 тысяч человек.

У страховых компаний на этот счет есть тра­диционная отговорка: они работают по факту обращений граждан и максимум, что могут сде­лать еще, – информировать аудиторию о самой возможности пожаловаться страховой компании на неудовлетворительную медпомощь.

При этом работа с обращениями, сетуют стра­ховщики, жестко регламентирована. «Нас ре­гулярно проверяют ТФОМСы, изучают объем жалоб и сроки реагирования на них. Мы просто технически не способны упустить жалобу, оставить ее без внимания. Обращение, согласно ФЗ №59 «О порядке рассмотрения обращений граждан», рассматривается за 30 дней, а в случае экспертизы качества медпомощи этот срок может быть прод­лен до 60 дней», – говорит руководитель дирекции медицинской экспертизы и защиты прав застрахо­ванных граждан ООО «АльфаСтрахование‑ОМС» Алексей Березников. Но добавляет, что нередко жалобы не доходят до страховой компании, так как их перехватывают сами медучреждения, не заинте­ресованные во внешней экспертизе своей работы.

Для пущего контроля и достоверной сверки пока­заний сторон подобных конфликтов в Минздраве предложили интегрировать в систему ОМС страховых поверенных – специалистов, которые будут сопровождать каждого клиента, ставше­го пациентом, и заботиться о своевременной профилактике болезней прочих застрахованных. «Мы переходим к формированию с 2016 года пациентоориентированной системы здравоохра­нения. <…> Изменяем принципиально функции страховых компаний и прописываем их жестко в типовом договоре между фондом ОМС и страхо­выми медицинскими организациями. Фактиче­ски мы создаем систему страховых поверенных, формируем отдельную структуру между паци­ентом и системой здравоохранения», – заявила в этой связи министр здравоохранения Вероника Скворцова 11 декабря на правительственном заседании по вопросам развития социальной сферы регионов.

Инициативе Минздрава, судя по всему, суждено претвориться в жизнь. А значит, страховщики должны предусмотреть в бюджете будущего года дополнительные расходы. Уже сейчас известно, что поверенным будет вменена в обязанность пропаганда профилактики и своевременного лечения среди прикрепленной аудитории, в том числе «через напоминание о диспансеризации с помощью SMS и других средств связи». «Страхо­вая компания от этого, конечно, не обанкротит­ся, но едва ли граждане будут рады участию тако­го поверенного. Пациенты не склонны допускать посторонних в лечебный процесс, – не скрывает скепсиса Алексей Березников. – И потом, для от­правки SMS не нужен квалифицированный чело­век, а вот для ведения пациента и рассмотрения медицинских проблем как раз требуются специа­листы, которые у нас и так в дефиците».

У администраторов клиник на этот счет свои резоны и опасения. Начальник отдела расчетов ОМС ГКБ №67 Григорий Иванов переживает, например, что институт страховых поверенных станет дополнительным инструментом давления на медучреждения со стороны страховщиков: «В системе ДМС такая услуга вполне возмож­на. Человек приобретает дорогостоящий полис и имеет право на дополнительный ассистанс, например, на напоминание пройти обследование. Но в системе ОМС страховой поверенный может стать еще одним элементом контроля нашей работы, в котором заинтересованы страховщики. Идея хорошая, но может получиться как всегда: страховщики будут пытаться нашими руками проявить заботу о пациентах».

Синдром вахтера

У подчиненных Татьяны Голиковой нашлись претензии и к исполнению страховыми компани­ями контрольных функций. Операторы проводят различные ревизии и экспертизы, по результатам которых накладывают на медучреждение санк­ции и назначают штрафы. Часть взыскиваемых таким образом средств возвращается ТФОМСам, часть – от 30% до 50% – остается у медстраховщи­ков, и «санкционные» поступления порой фор­мируют до 25% собственных средств компании.

По словам аудитора СП Александра Филипенко, особенное беспокойство вызывает отсутствие в правовом поле четких регламентов по экспертизе качества медпомощи, что провоцирует субъектив­ный подход представителей страховых компаний к анализу медицинской практики. Нормативные провалы здесь видны невооруженным глазом: на­пример, страховые компании применяют санкции за несоответствие оказанной медпомощи стан­дартам и клиническим рекомендациям, тогда как на сегодняшний день стандартизировано лишь около 36% заболеваний, а клинические рекомен­дации Минздрав и вовсе не опубликовал.

«В экспертизе, как правило, основной упор полу­чается делать на медико‑экономическую экспер­тизу, а не на экспертизу качества, – рассказывает начальник департамента ДМС компании «Евро­инс» Радослав Быстряков, работавший раньше внештатным экспертом компании «МАКС‑М». – Несмотря на то что она проводится на регуляр­ной и системной основе, в полной мере качество медпомощи можно оценить только по обраще­нию пациента, так как недостаточно норматив­ной базы. Да и на стандарты в полной мере можно ориентироваться только в ситуации с федераль­ными медцентрами, поскольку лишь они хотя бы полностью укомплектованы медоборудованием».

Обновление лицензионных регламентов, в отличие от ожидаемых функциональных новаций, громкого протеста в профсообществе не вызвало. Предло­женное Минэкономразвития увеличение уставного капитала с 60 млн до 120 млн рублей на рынок не повлияет, говорит президент Межрегиональ­ного союза медицинских страховщиков (МСМС) Дмитрий Кузнецов: «Конечно, отдельные компании уйдут, но серьезных изменений не произойдет. Правда, если будет принят депутатский законо­проект, вводящий минимальный уставный капитал для всех страховых компаний в 300 млн рублей, это изменит ситуацию на рынке».

Еще одно предложение – строго ограничить маржу медстраховщиков планкой в 1% от обще­го объема целевых средств ОМС – тоже осо­бых эмоций на рынке не вызвало. В страховых компаниях утверждают, что и без заявленного ужесточения редко собирают с реализации по­лисов более 1%.

Участников рынка больше беспокоит другая ро­дившаяся в коридорах Минздрава нормативная инициатива – закрепить за ЦБ РФ право лишать лицензии медицинскую страховую компанию, «неоднократно» (так сказано в проекте изме­нений в постановление Правительства РФ от 31 декабря 2010 года №1227 «Об особенностях лицензирования деятельности страховых ме­дицинских организаций в сфере ОМС») нару­шившую свои обязательства. На момент сдачи номера в печать общественное обсуждение этого документа завершилось, но принят он не был.

Чего же боятся медстраховщики? Контроль за их деятельностью сейчас одновременно осущест­вляют система фондов ОМС и Центробанк. Фонды следят за выполнением операторами договорных обязанностей, ЦБ – за финансовой устойчивостью. «Действия регуляторов и так бывают несогласованными, а тут еще и эта странная новелла, – размышляет Дмитрий Кузнецов. – Как приостанавливать лицензию? Какие факторы и критерии в приоритете? По­правка, которую в настоящее время предлагает Минздрав, допускает самую вольную трактов­ку – за какие именно неоднократные нарушения у страховщика отзовут лицензию, непонятно». Примечательно, что в Минздраве, куда Vademecum обратился за разъяснениями, не смогли уточ­нить, о каких и скольких нарушениях идет речь, и почему‑то переадресовали запрос редакции в ФФОМС.

В МСМС опасаются, что при такой невнятной постановке вопроса ТФОМСы смогут жонгли­ровать лицензионной нормой в своих интере­сах. «Заканчиваются выделенные деньги, резко вырастает заболеваемость и, соответственно, количество обращений в ЛПУ, – приводит примеры из практики Дмитрий Кузнецов. – Денег не хватает, потому что регион дефицит­ный – опять нарушаются сроки оплаты счетов. И кто тут виноват? Или страховщик отказы­вается оплачивать приписки – сокращаются финансирование больницы, зарплаты врачей, но в ТФОМСе в таком результате, за который и губернатор по головке не погладит, не заинте­ресованы. Как быть страховщику? Ведь если он оплатил приписанную медпомощь, получает­ся, он не выполнил свои же другие договорные обязательства – контрольные».

Радослав Быстряков из «Евроинс» полагает, что компромиссным вариантом для участников системы ОМС могла бы стать практика, успеш­но показавшая себя в сегменте ОСАГО. Здесь эффективность страховых компаний оценива­ется по соотношению количества жалоб к числу проданных полисов – и нарушение баланса грозит проверкой ЦБ и санкциями, вплоть до отзыва лицензии. «Но для использования этого инструмента, – уточняет эксперт, – в си­стеме ОМС должна появиться влиятельная саморегулируемая организация страховщи­ков – аналог РСА, который как раз уполно­мочен и принимать жалобы, и рассматривать, и следить за соотношением числа полисов и претензий». Вести с регуляторами диалог о проблемных компаниях, добавляет Дмитрий Кузнецов, вполне сможет профильная СРО, которую планируется создать в 2016 году. 

омс, минздрав, цб рф, ффомс
Источник Vademecum №43-44, 2015
Поделиться в соц.сетях
В Новосибирске запустили серийное производство биоразлагаемых конструкций для травматологии
22 Мая 2019, 20:53
Минздрав Пермского края просит у федерального центра 2,4 млрд рублей на строительство инфекционной больницы
22 Мая 2019, 20:13
Татьяна Семенова объяснила, как рассчитывается средняя зарплата медсестер
22 Мая 2019, 18:22
Экс-главврач ЦКБ Сибирского отделения РАН осуждена за присвоение и растрату 2,4 млн рублей
22 Мая 2019, 17:12
Минздрав Пермского края просит у федерального центра 2,4 млрд рублей на строительство инфекционной больницы
22 Мая 2019, 20:13
Минздрав второй раз за год предложил изменить форму рецептурных бланков
22 Мая 2019, 11:24
Численность онкобольных с 2008 года выросла на 23%
Главный внештатный онколог Минздрава РФ Андрей Каприн рассказал о статистике смертности, а также о заболеваемости и выявляемости. В 2018 году в России было зарегистрировано 3,76 млн пациентов с онкологическими заболеваниями, а с 2008 года заболеваемость раком выросла на 23,7%,
21 Мая 2019, 13:34
Роспотребнадзор и родители детей, заразившихся гепатитом С, подали 24 иска к Амурской больнице
Роспотребнадзор по Амурской области вместе с родителями зараженных гепатитом С детей подали в суд 24 иска к Амурской областной детской клинической больнице (АОДКБ) Благовещенска. Требования истцов составляют от 10 до 15 млн рублей.
21 Мая 2019, 12:43
И. о. директора НМИЦ им. Е.Н. Мешалкина назначен кардиохирург Александр Чернявский
Руководитель Центра хирургии аорты и коронарных артерий НМИЦ им. академика Е.Н. Мешалкина Александр Чернявский назначен на должность исполняющего обязанности директора центра. На этой позиции он сменил уволенного 17 мая Александра Караськова.
21 Мая 2019, 11:36
Госмедучреждения отчитаются об использовании нормированного страхового запаса
Федеральный фонд ОМС представил форму отчетности для государственных медицинских организаций, которые будут использовать средства нормированного страхового запаса (НСЗ) территориальных фондов ОМС.
20 Мая 2019, 20:16
Ульяна Супрун не планирует уходить из Минздрава Украины
20 Мая 2019, 20:06
Фонды ОМС при оплате лучевой терапии учтут ее длительность
Федеральный фонд ОМС (ФФОМС) сообщил, что на оказание медицинской помощи по профилю «онкология» в 2019 году предусмотрено более 200 млрд рублей. Средства пойдут в основном на финансирование химиотерапевтических схем лечения. С 2020 года планируется добавить денег, порядка 120 млрд рублей, на проведение лучевой терапии и высокотехнологичные хирургические вмешательства. При этом при оплате лучевой терапии будут применяться более эффективные схемы, учитывающие длительность лечения.
20 Мая 2019, 16:59
ФОМС разработал правила отчетности для частных клиник об использовании субсидии на ВМП
Федеральный фонд ОМС анонсировал разработку порядка и форм отчетности об использовании средств, выделенных частным клиникам на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), не включенной в базовую программу ОМС и оказанной частными клиниками. По плану документ должен вступить в силу с января 2020 года.
20 Мая 2019, 14:36
Роспотребнадзор: в России за 31 год умерли более 300 тысяч ВИЧ-инфицированных
С момента начала официальной регистрации людей с ВИЧ в 1987 году по декабрь 2018 года в СССР и России умерли более 318 тысяч человек, инфицированных вирусом иммунодефицита. В 2018 году от разных причин умерли 36,9 тысячи человек с ВИЧ-инфекцией. Основной причиной стал туберкулез.
20 Мая 2019, 12:16
СП: в I квартале 2019 года финансировалась только «Борьба с онкозаболеваниями»
20 Мая 2019, 8:10
Счетная палата займется совершенствованием системы лекарственного обеспечения
17 Мая 2019, 15:03
Грузия займется медицинским туризмом
17 Мая 2019, 11:16
Александр Караськов покинул НМИЦ им. академика Е.Н. Мешалкина
17 Мая 2019, 8:11
Нацмедпалата согласует кандидатуры председателей аттестационных комиссий
Министерство здравоохранения РФ представило проект изменений в порядок прохождения аттестации медработниками и фармработниками. В нем предлагается назначать председателя аттестационной комиссии по согласованию с медицинской профессиональной некоммерческой организацией. Озвученным ранее требованиям к таким организациям соответствует Национальная медицинская палата (НМП) Леонида Рошаля.
16 Мая 2019, 19:41
Законопроект о доступе родственников пациентов в реанимацию прошел второе чтение
Депутаты Госдумы РФ приняли во втором чтении законопроект, обязывающий медучреждения предоставлять доступ в реанимационные отделения родственникам пациентов. Изменения вносятся в 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
16 Мая 2019, 18:04
Минстрой отобрал 59 типовых проектов медицинских объектов
16 Мая 2019, 17:14
Яндекс.Метрика