В конце декабря главный онколог Минздрава РФ Андрей Каприн на итоговом брифинге смог выдать лишь некоторые разрозненные данные мониторинга, отслеживающего ход федеральной программы «Борьба с онкологическими заболеваниями». Например, за январь – сентябрь доля ЗНО, выявленных на ранних стадиях, из-за остановки диспансеризации и ограничения работы первичного звена достигла лишь 56,4% при плановых 59%. Одногодичная летальность пациентов, напротив, преодолела отметку в 20,6% при целевом показателе 20,2%. Смертность от новообразований в I квартале 2020 года составляла 198,9 случая на 100 тысяч населения (против плана в 197 случаев). В целом же влияние пандемии COVID-19 на течение заболевания и ход лечения онкологических пациентов пока оцифровать не получилось – такое исследование, по словам главного онколога, в настоящее время как раз проводится.

Данных об объемах профильной медпомощи в 2020 году и каких-либо аналитических показателей о работе онкослужбы Каприн на брифинге тоже не представил, сославшись на трудоемкость статистической работы. Впрочем, Минздрав, не дожидаясь выверенных сведений, уже подготовил поправки в госпрограмму «Развитие здравоохранения», аргументировав коррекцию планов ростом смертности от всех причин. В новой версии целевой показатель смертности от новообразований, по итогам 2020 года, обозначен на уровне 201,8 случая на 100 тысяч населения (против уже упомянутых 197). В нацпроекте «Здравоохранение», впрочем, тот же индикатор пока остался неизмененным.

Отсылка к эффекту COVID-19 тут будет вряд ли уместна и обоснована: по данным Счетной палаты РФ, еще в 2019-м смертность от новообразований достигала 203 случая на 100 тысяч населения вместо целевых 199,5.

Согласно ПП №432, ограничившему плановую медпомощь в целом, пациенты с онкологическими заболеваниями должны были получать лечение в прежнем режиме. Однако весной и в начале лета негативную динамику замечали как врачи, объяснявшие тренд самоизоляцией, так и пациенты, столкнувшиеся с закрытием отделений на карантин. Директор Санкт-Петербургского городского онкологического центра Владимир Моисеенко, например, отмечал, что к началу июня в гинекологическом отделении число пациентов снизилось на 60%, в абдоминальном – на 50%, а в детском отделении были заняты 15 коек из 36. В НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова в апреле закрывались на карантин сразу пять отделений. В Москве около 300 онкопациентов НМИЦ ЛРЦ были переведены на лечение по месту жительства, а самые тяжелые больные – в НМИЦ радиологии и НМИЦ им. Н.Н. Блохина.

По данным проведенного ассоциацией «Здравствуй!» опроса 1,3 тысячи респондентов, в марте – июне 15,9% пациентов самостоятельно отказались от медпомощи, 23,7% опрошенных столкнулись с переносом медицинских процедур, у 37,3% пациентов были отложены обследования. Отсрочку планового хирургического лечения засвидетельствовали 11,4% опрошенных.

В Москве онкопациенты «перемаршрутизировались» не только по месту жительства или в профильные НМИЦ, но и в частные клиники, причем стихийно. На этой волне, например, у ГК «Мать и дитя» только за шесть месяцев выручка по профилю «онкология» выросла на 351% год к году (до 329 млн рублей). Отмечали увеличение объемов онкологической помощи в тот же период и президент АО «Медицина» Григорий Ройтберг, и владелец холдинга «СМ-Клиника» Николай Смыслов. За первые девять месяцев работы входящего в сеть клиник «Семейная» Центра иммунной и таргетной терапии смогли провести 9,6 тысячи циклов, выручив 45 млн рублей.

Общую по стране картину можно попытаться составить, опираясь на данные Федерального фонда ОМС об исполнении расходов по программе госгарантий. За пять месяцев на медпомощь онкопациентам было потрачено 110,4 млрд рублей (97,6% от плана), что в фонде оценили позитивно, связав динамику с расширением использования дорогостоящих схем лечения, прежде назначавшихся в меньшем объеме. А вот в регионах ровно по тому же поводу напряглись: в ТФОМС Санкт-Петербурга, например, заметили, что, несмотря на увеличение плана, существует реальный риск его перевыполнения и возникновения к концу года дефицита. Всего по РФ, по данным ФФОМС, за девять месяцев объемы онкологической помощи в круглосуточном и дневном стационарах выросли на 111% и 142% соответственно.

И хотя в Санкт-Петербурге за три квартала в план удалось уложиться, в других регионах – например, в Тюменской, Липецкой, Калужской областях и на Камчатке – отклонение в большую сторону составило 15–20%. Стоимость одного случая лечения в среднем по стране тоже выросла – 100,8 тысячи рублей в круглосуточном стационаре (на 31,5% больше, чем в 2019 году) и 77,6 тысячи рублей в дневном (+10%). В ряде регионов увеличилась доля использования групп КСГ 8–13 уровней – в среднем до 11,8% против 6,1% в 2019 году.

Вопросы Vademecum о возможных рисках дефицита финансирования и вариантах решения этой проблемы на местах представители территориальных фондов дипломатично оставили без ответов.

«Либо мы должны развивать профилактику и диспансеризацию, а в клинических рекомендациях учитывать имеющиеся объемы финансирования, чтобы не было «ножниц», когда надо лечить дорогостоящими [схемами. – Vademecum], но на это недостаточно средств. К концу уже этого года мы будем вынуждены рассматривать переход на другие схемы либо можем столкнуться с жалобами пациентов на взимание средств», – говорил в июне 2020 года заместитель директора Санкт-Петербургского ТФОМС Вадим Стожаров на форуме «Белые ночи».

Его мысль продолжают авторы подготовленного ВШОУЗ под редакцией профессора Анатолия Махсона исследования: если продолжить увеличение финансирования онкопомощи без роста общих затрат на здравоохранение, «это может привести к перераспределению расходов в пользу оказания этого вида помощи за счет других профилей, как это и происходит сегодня». Близкий к Минздраву РФ источник Vademecum замечает, что потребность в профильной помощи в стоимостном выражении значительно больше, чем планировалось по нацпроекту и федеральной онкопрограмме.

Тем не менее в 2020 году нацпроект позволил увеличить финансирование оказания онкологической помощи на 120 млрд рублей, в 2021-м – на 140 млрд рублей, притом что обеспечение всей базовой программы ОМС год к году выросло лишь на 51 млрд рублей. Согласно утвержденной программе госгарантий, нормативы финансовых затрат на 2021 год сократились, но не радикально – случай лечения в дневном стационаре оценен в 83,4 тысячи рублей (планировалось 86,7 тысячи), в круглосуточном – в 107,8 тысячи рублей (против 113,9 тысячи). Обособление федеральных медцентров в бюджете ФФОМС обернулось и некоторой дифференциацией тарифов на онкопомощь.

Вести планирование и учет расходов, отслеживать маршрутизацию пациентов, клинические исходы и летальность Минздрав РФ намерен с помощью презентованной летом 2020 года вертикально-интегрированной медицинской информационной системы (ВИМИС) «Онкология». «Объем потребления лекарственных противоопухолевых препаратов за последние два года возрос более чем в два с половиной раза, и это в нефинансовых затратах, а именно – в объемах потребления, – заявлял в этой связи министр здравоохранения РФ Михаил Мурашко. – Это говорит о резком повышении доступности, но необходимо сказать, что по прошлому году мы этих показателей по снижению летальности в полном объеме не достигли. Необходимо фактически более рационально подходить к этапу диагностики, планирования лечения и соблюдению тех протоколов, которые сегодня утверждены».

Параллельно с пилотированием ВИМИС Минздрав решил пересмотреть и Порядок оказания онкопомощи. Предложенный ведомством проект документа не только устанавливал более жесткие требования к медорганизациям, подразумевая, например, увеличение коечного фонда, но и ограничивал маршрутизацию пациента территориально. Обновленная версия ключевого для профиля регламента вызвала широкий резонанс. Сначала возмутились представители пациентского сообщества, а движение «Рак излечим» во главе с юристом Ольгой Черняк даже обратилось по этому поводу в Генпрокуратуру РФ и другие ведомства. Следом в жесткую полемику с регулятором вступило профессиональное сообщество, и Минздраву пришлось готовить ответы на многочисленные негативные рецензии на документ отдельных медучреждений и профобъединений.

Председатель Национальной ассоциации негосударственных медорганизаций Илья Шилькрот, например, в своем отзыве указал на риски снижения доступности медпомощи и высокой вероятности «значительных неэффективных затрат со стороны государства и бизнеса на создание дополнительной инфраструктуры стационарных подразделений и снижение инвестиций в другие направления здравоохранения».

«Требования не имеют ничего общего с качеством, эффективностью и безопасностью оказываемой медпомощи. Столь громоздкие требования к коечным фондам приведут к монополии крупных федеральных медцентров, что не будет отвечать интересам пациентов, понизит доступность онкологической помощи, будет нарушать их права на оказание платных медуслуг и права на выбор врача и медорганизации», – написал в своем отзыве общественный омбудсмен в сфере медицины, гендиректор ЕМС Андрей Яновский. Не поддержали проект приказа в Нацмедпалате и ФАС. В итоге членам рабочей группы по реализации механизма «регуляторной гильотины» удалось отправить проект Порядка оказания онкопомощи на доработку.

Столкнувшись с неожиданно мощным сопротивлением и контраргументами представителей отрасли, Минздрав решил подстраховаться и вывести из-под «регуляторной гильотины» другой профильный регламент – пакет обновленных стандартов онкопомощи (как при солидных опухолях, так и при онкогематологических заболеваниях).

«По слову «стандарт» эти документы попали под «регуляторную гильотину», что не позволяет быстро внедрять их в практику здравоохранения. Поэтому мы все посоветовались и просим вас, чтобы вы дали поручение Минздраву утверждать изменения в стандарты в части лекарственного обеспечения по всем заболеваниям, по которым есть стандарты и по которым они издаются, без проведения всех регуляторных процедур, поскольку к «регуляторной гильотине» это отношения не имеет. И соответственно, поручение Министерству юстиции как можно скорее регистрировать эти стандарты», – обратилась к премьер-министру Михаилу Мишустину вице-премьер Татьяна Голикова 26 декабря на встрече, посвященной производству вакцин от COVID-19.

Отклониться от повестки Голикову, по всей видимости, вынудило опубликованное накануне открытое письмо представителей благотворительных фондов, утверждающих, что стандарты не соответствуют клиническим рекомендациям, в частности исключают понятие назначения лекарственной терапии off-label. «Наиболее часто применяемые режимы второй линии терапии [лимфомы Ходжкина. – Vademecum] содержат цитарабин, препараты платины (цисплатин, карбоплатин), для некоторых пациентов «золотым стандартом» второй линии считается бендамустин, но в стандартах оказания медицинской помощи эти препараты не упомянуты. И это при том, что примерно 40% взрослых пациентов с лимфомой Ходжкина либо рецидивируют, либо оказываются первично-резистентными и должны получать терапию второй линии», – говорилось в обращении благотворителей к министру Михаилу Мурашко. Никаких публичных заявлений от Минздрава на этот счет пока не сделано.