По необъяснимому стечению обстоятельств медицинская помощь пациентам с инфекционными заболеваниями, передающимися половым путем, оказалась вне системы ОМС. Лечение истинно венерических инфекций – гонококка, сифилиса, урогенитального трихомониаза, хламидиоза – оплачивается из кармана больного, в лучшем случае из региональных бюджетов, участвующих в финансировании диспансеров. Заместитель директора по научно‑клинической работе ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России (ГНЦДК) Маргарита Рахматулина рассказала Vademecum, во что превратилась российская венерологическая служба после демонтажа системы советских КВД.
– Дерматовенерология – какой-то сложносочиненный профиль, вот и финансирование в сегменте весьма запутанное. Кожные болезни лечат по страховке, венерические – нет, хотя последние вроде бы отнесены к группе социально значимых заболеваний.
– К ИППП относят гонококковую инфекцию, сифилис, урогенитальный трихомониаз, хламидиоз, генитальный герпес и аногенитальные (венерические) бородавки, которые, как вы справедливо заметили, являются социально значимыми. Существует еще ряд инфекций (венерическая гранулема, шанкроид и другие), которые крайне редко регистрируются на территории России. Диагностика и лечение ИППП, так же как некоторых других социально значимых заболеваний (например, туберкулеза), не включены в систему ОМС и финансируются из средств бюджетов субъектов Российской Федерации.
– Как же при таком невнятном финансировании строится и действует система диагностики и лечения ИППП?
– С 2004 по 2012 год была реализована ФЦП по предупреждению и контролю за распростра-нением ИППП на территории страны. Благодаря финансированию этой программы удалосьна высоком уровне оснастить специализированные медицинские организации диагностическим и терапевтическим оборудованием, стандартизировать подходы к диагностике и терапии ИППП.
– Фармакотерапия ИППП считается дорогостоящей?
– Все условно. Если говорить об использовании оригинальных препаратов, то курсовое лечение некоторых ИППП будет недешевым. Лечение дженериками заметно бюджетнее. Правда, от препаратов с низкой стоимостью не стоит ожидать высоких результатов лечения.
– Как ведется эпидемиологическая статистика в венерологии? Как ранжируются ИППП?
– К таким инфекциям относятся более 30 заболеваний. Но некоторые из них, например, венерическая лимфогранулема или шанкроид, в России практически не встречаются – в основном это единичные завозные случаи и говорить об их эпидемиологическом значении не стоит. Гонококковая инфекция, сифилис, урогенитальный хламидиоз и трихомониаз, а также вирусные ИППП – генитальный герпес и аногенитальные венерические бородавки, вызываемые вирусом папилломы человека (ВПЧ), – это те ИППП, по которым мы ведем официальную статистику. Их действительно можно назвать социально значимыми, поскольку осложнения большинства из них оказывают существенное влияние на репродуктивную функцию и здоровье населения. В последние годы к числу таких заболеваний стали относить и микоплазму гениталиум.
– Насколько сложными бывают последствия ИППП?
– Поздние формы сифилиса характеризуются поражением сердечно-сосудистой, нервной и других систем, нередко приводящим к инвалидизации больного и даже летальному исходу. К наиболее опасным и социально значимым последствиям гонококковой и хламидийной инфекций относятся воспалительные заболевания органов малого таза, приводящие к бесплодию. И цифры статистики таких осложнений, увы, велики.
– Действительно ли в последнее время прогрессирует резистентность микроорганизмов?
– Это является одной из наиболее актуальных проблем при лечении ИППП. Наиболее серьезна сегодня проблема резистентности возбудителя гонококковой инфекции.
К мерам контроля над распространением устойчивых к лекарственным препаратам штаммов N. gonorrhoeae относятся программы мониторинга антибиотикорезистентности возбудителя, одной из которых является реализуемая с 2002 года ГНЦДК RU-GASP (The Russian gonococcal antimicrobial susceptibility programme). Подобные исследования мы проводим и в отношении возбудителя сифилиса.
В отношении терапии трихомонадной и хламидийной инфекций в настоящее время данная проблема не возникает, но и здесь нельзя терять бдительность, ведь еще 20 лет назад мы не представляли, что из пяти – семи групп антибактериальных препаратов лекарства только одной группы действительно смогут бороться с этими инфекциями.
Если при лечении бактериальных ИППП основной задачей является элиминация возбудителя, то в отношении вирусных ИППП терапевтическая тактика принципиально иная. К сожалению, в настоящее время не существует препаратов, способных полностью уничтожить вирус в организме. Если мы, например, говорим о вирусе простого герпеса, то человек инфицируется им навсегда. И цель лечения в данном случае – предупредить рецидив заболевания, то есть максимально продлить безрецидивный период, а в случае обострения – сократить период рецидива и выраженность симптомов заболевания.
С ВПЧ еще сложнее – препаратов, действующих на этот вирус, не существует. Организм либо самостоятельно с ним справляется, что, как правило, наблюдается при низких показателях вирусной нагрузки, либо человек остается инфицированным ВПЧ на всю жизнь.
– То есть риск эпидемии гонореи все же существует?
– Это достаточно сложный вопрос, однако отечественные и зарубежные исследователи, в том числе эксперты ВОЗ, уже предлагают альтернативные возможности терапии, еслигонококк разовьет резистентность к препаратам выбора. Как один из вариантов – определение чувствительности микроорганизма у каждого конкретного больного, что, безусловно, значительно повысит стоимость обследования.
– К слову, о диагностах – междисциплинарное взаимодействие венерологов, гинекологов и урологов влияет на успех борьбы с ИППП?
– Мы всегда выступали только за единый подход и взаимодействие. К сожалению, специалисты, обследующие больных ИППП как в государственных, так и в частных клиниках, не предоставляют отчетные статистические формы, и мы не знаем реальной картины заболеваемости. Остается подозревать, что существующая статистика по хламидиозу и вирусным ИППП демонстрирует только верхушку айсберга.
Сейчас мы с коллегами проходим нелегкий путь к утверждению единых подходов в диагностике ИППП в виде стандартов и клинических рекомендаций по ведению больных ИППП.
Мы не станем жаловаться, что кто-то «забрал» нашего пациента, если лечение пойдет тому во благо. Но зачастую при терапии, назначаемой врачами других специальностей, возникает проблема полипрагмазии [одновременное, нередко необоснованное, назначение множества лекарств и лечебных процедур. – Vademecum]. И при заболевании, которое может быть пролечено однократным приемом антибактериального препарата, пациент получает два-три антибактериальных препарата, и иммуномодуляторы, и капельницы, и еще что-нибудь совсем не нужное.
Необходимо учитывать и тот факт, что к больным ИППП требуется определенный психологический подход. Любой человек, узнав, что он заражен ИППП, испытывает отнюдь не позитивные эмоции.
– Возможно, именно по этой причине ваши профильные пациенты охотнее обращаются в частные клиники?
– Существуют коммерческие клиники, где обследование и лечение ИППП проводятся на очень высоком уровне, они хорошо укомплектованы в лабораторном и кадровом плане. Если частная клиника имеет лицензию на медицинскую деятельность по дерматовенерологии, она имеет право принимать больных. Впрочем, сказать, что коммерческая венерология – это плохо, я не могу: все зависит от уровня конкретного медцентра.
– Насколько в подобных статистических обстоятельствах уместен оптимизм в оценке распространения ИППП?
– С 2001 года по большинству ИППП мы наблюдаем положительную динамику: за исключением, пожалуй, вирусных заболеваний, нам удалось снизить уровень инфицирования в три – пять раз. Во многом этому способствовала реализация федеральной целевой программы. Но это не повод расслабляться – история учит нас тому, что за периодом затишья, или плато, наступает резкий подъем заболеваемости. К эпидемиологическому всплеску сейчас может, например, привести резистентность микроорганизмов к антибактериальным препаратам.
Поскольку пациенты с гонореей и сифилисом – это в большинстве своем пациенты медицинских организаций дерматовенерологического профиля, то мы можем ориентироваться на существующую статистику, которая демонстрирует спад заболеваемости в этой категории. В отношении хламидиоза и трихомониаза мы тоже наблюдаем медленное снижение уровня заболеваемости, но тут мы, конечно, не видим всех случаев, и оптимизм наш более сдержанный. По герпесу и ВПЧ мы стабильно наблюдаем существенно более низкую заболеваемость, чем по всем прочим ИППП, но я уверена, что в этом случае мы не видим и 1% от истинной заболеваемости. Эпидемиологическая картина размыта еще и потому, что существует массовый прирост «вакуумной» группы мигрантов.
– Что мешает сегодня интенсифицировать борьбу с ИППП?
– Сама диагностика венерических инфекций в России организована на довольно высоком уровне, и главная проблема тут – сознательность общества. Еще в СССР были разработаны и внедрены схемы первичных средств профилактики ИППП, до населения доводилась информация об опасности инфекций, этим занимались специализированные отделы КВД. Конечно, на местах бывали перегибы, и люди боялись идти в КВД. Но в целом можно было говорить о налаженной системе профилактики.
Сейчас люди скорее прибегают к помощи интернета и самодиагностике. К сожалению, в cети далеко не всегда присутствует правдивая информация о заболеваниях. На мой взгляд, следовало бы создать специализированный сайт, продвижением которого, в частности, могли и должны были бы заниматься специалисты дерматовенерологических, гинекологических и урологических медучреждений.
Необходимо сделать все, чтобы недостоверная информация от аудитории отсекалась. Да и проблема с резистентностью сегодня во многом связана с беспечностью граждан, с самолечением – в интернете можно найти любую схему терапии. К тому же любое лекарство, если очень захотеть, можно купить без рецепта врача. Есть и другой вид беспечности: если заболевание не вызывает никаких субъективных проявлений, то люди не обследуются и не лечатся.
– Венерологическое бескультурье можно преодолеть?
– Можно и нужно. Конечно, нам в этом смысле еще есть над чем работать. В последнее время наметилась положительная тенденция – например, очень много молодых пар стали приходить на совместные обследования перед планированием беременности или перед началом совместной половой жизни.
– Вы можете назвать основные группы риска заражения ИППП?
– В первую очередь, молодежь – лица с большим количеством половых партнеров, которые не пользуются средствами барьерной контрацепции. Согласно эпидемиологическим исследованиям, эта группа в среднем дает 60% всей заболеваемости. Тревожно и то, что сейчас нижняя возрастная планка в этой группе снизилась до 14–17 лет.
При реализации ФЦП по всей России было создано более 50 подростковых специализированных центров. В подавляющем большинстве регионов подростковые центры функционируют и становятся все более востребованными, с их помощью нам удалось снизить уровень заболеваемости ИППП среди подростков. Там задействованы и дерматовенерологи, и акушеры-гинекологи, и урологи, и психологи-волонтеры. Пациенты идут туда скорее не как в диспансер, а как в школу репродуктивного здоровья. Важно, что подростки с 14 лет могут получить здесь бесплатную специализированную помощь абсолютно конфиденциально.
– А насколько для вашей пациентской аудитории важна анонимность?
– В СССР, как известно, больные ИППП подвергались уголовному преследованию. Сегодня, конечно, такие методы никто не использует, нет подворовых обходов или доносов на работу пациента. Соседи, коллеги и даже половой партнер, если вы того не захотите, никогда не узнают, что у вас ИППП.
Сегодня больные ИППП нуждаются скорее в психологической поддержке – они испытывают сильнейший шок от потери доверия к партнеру. Венерологи помимо высокой врачебной квалификации должны обладать терпением и тактом, умением обращаться с пациентами. Особенно психологически сложным для наших больных бывает момент, когда нужно оповестить о диагнозе партнеров.
