Опубликованное в 2017 году на страницах швейцарского научного журнала Sustainability тематическое исследование доказывает: в странах с высокими ВВП, расходами на здравоохранение, средней продолжительностью жизни медучреждения продуцируют больший объем мусора. И наоборот: в бедных, пораженных инфекционными заболеваниями странах такой мусор не накапливается или просто отдельно не учитывается. Максимальное количество отходов в день на одну госпитальную койку образуется в США – 8,4 кг, наименьшее – 0,5 кг – в Непале. Россия с показателем до 2,7 кг в этом рейтинге, увы, ближе к последнему.

Оборот американского рынка утилизации отдан в руки частных компаний, хотя еще два десятилетия назад американские клиники вынуждены были справляться с обработкой мусора самостоятельно. По прогнозам аналитиков, американский рынок обработки медицинских отходов к 2023 году вырастет до $4,9 млрд. Сбором, обработкой, транспортировкой и захоронением в США сегодня заняты 38 частных компаний.

Впрочем, к нынешнему, условно образцовому, порядку индустрия здравоохранения США шла через мусорные ЧП, конфликты и разоблачения. Достаточно вспомнить скандальный эпизод, датируемый 1987-1988 годами, когда к пляжам трех расположенных на восточном побережье штатов – Коннектикут, Нью-Джерси и Нью-Йорк – стало прибивать островки медицинских отходов, в том числе использованных шприцев. Источники мусорных пятен местные власти назвать затруднились, но пляжи были вынуждены закрыть – аж до 1989-го. Вызванная этим наплывом паника, подогреваемая развивающейся эпидемией ВИЧ, привела к потере более чем $1 млрд из-за сорванного туристического сезона.

До 1994 года практически каждая крупная больница в США имела собственный инсинератор – установку для сжигания мусора, продукты горения которого крайне беспокоили представителей экологических организаций и чиновников Национального агентства по защите окружающей среды (EPA). Медучреждения, говорилось в отчете ЕРА тех лет, лидируют по объему выбросов вредных веществ, включая диоксины и ртуть, а производимые госпиталями несжигаемые отходы никак не обрабатываются и не сортируются. Все особенности сбора и утилизации медицинского мусора сводились тогда к спецпакету красного цвета.

Ситуация изменилась в 1996 году, когда экоактивист Гари Коэн основал некоммерческую службу Healthcare Without Harm, организовывавшую образовательные программы для медицинского персонала и менеджеров госпиталей. В 1997 году EPA выпустило обновленные руководства по обработке медотходов, требующие, помимо прочего, проводить для каждого инсинератора испытания на уровень содержания в его выбросах диоксина.

Обязательное выполнение этого требования сделало утилизацию в инсинераторах слишком дорогим удовольствием: число установок для сжигания мусора при больницах стало неуклонно снижаться, и к 2010 году их осталось всего 57 против 4,5 тысячи на старте программы ЕРА. Для стерилизации перед захоронением эпидемиологически опасного мусора вместо сжигания стало использоваться более рентабельное и экологичное автоклавирование (обработка паром под давлением).

В 2009 году некоммерческая медорганизация Gundersen Healthcare запустила в трех штатах – Айова, Миннесота и Висконсин – пробную программу экологически безопасной обработки медотходов местных госпиталей, полностью взяв на себя сортировку, выбор способа утилизации. Пионерам «мусорной» ниши удалось сократить нагрузку на персонал клиник-партнеров и их расходы на обработку отходов с $151 тысячи в 2009 году до $10 тысяч в 2015-м.

Именно предварительную обработку и сортировку отходов ВОЗ называет в числе первых и важнейших этапов в цепочке избавления от медицинского мусора. Документ, принятый в 2005 году, предполагает не только инструкции по утилизации медотходов, но и рекомендации по минимизации их образования. Сжигание в рекомендациях ВОЗ считается более приемлемым методом, чем свалка или захоронение, увеличивающее риски смешивания инфекционно-опасных отходов с бытовыми, со всеми вытекающими негативными последствиями.

ГОРИ ЯСНО

Мода сжигать мусор, в том числе медицинский, распространилась по странам и континентам из Европы. Первый мусоросжигательный завод был построен в 1874 году в Великобритании: новые искусственные материалы не подлежали естественному разложению, а производить их свалку было негде. Откликаясь на бурное развитие медпрома и появление одноразовых изделий, британцы сначала попытались оснастить больницы собственными инсинераторами малой производительности. Однако масса медотходов росла, печи с новыми объемами не справлялись, а кроме того, выбрасывали ядовитые газы прямо в черте города. Идея была признана нерабочей.

С 1990-х сбор и обработку медицинского мусора регуляторы предложили вести частным компаниям. Госрегистрации в Великобритании подлежат как организации, генерирующие медотходы, так и провайдеры, занимающиеся их переработкой, а сам факт утилизации подтверждается специальными документами, в обязательном порядке отправляемыми в Национальную службу по надзору за окружающей средой. Британский регламент по обращению с медицинским мусором, последний раз обновлявшийся в 2012 году, строго запрещает захоронение потенциально опасных с эпидемиологической точки зрения отходов без их предварительной дезинфекции, а также предписывает обязательное сжигание колющих и режущих одноразовых инструментов, контактировавших с биологическими жидкостями и кровью.

Благодаря богатому опыту инсинерации именно европейским странам удалось со временем перейти от сжигания медотходов открытым способом к более экологичным методам, например, к слоевому сжиганию, требующему предварительной сортировки мусора на однородные фракции. Современный пиролиз мусора, применяемый с 50-х годов, позволяет не только снизить вредные выбросы до 1%, но и получать топливо из продуктов пиролиза, а несгорающие остатки термической переработки использовать в химической промышленности. Из 400 построенных за последние полвека в Европе мусоросжигательных заводов 80 функционируют именно таким образом.

В Швейцарии (где, к слову, в марте 1989 года родился основной международный документ по обращению опасных отходов – Базельская конвенция, ратифицированная 170 странами, включая Россию), начиная с 2015 года, пиролизом уничтожаются вообще все виды отходов. При этом, как гласит профильный национальный регламент, любые виды инфекционно-опасных отходов не должны смешиваться с бытовыми, а потому сжигаются отдельно. Аналогичный запрет на захоронение любых опасных отходов установлен директивой ЕС от 1999 года.

В рекомендациях ВОЗ по дезинфекции медотходов перед захоронением, помимо сжигания и автоклавирования, фигурирует обработка опасного мусора неорганическим хлором и воздействие микроволнового излучения. Физические методы дезинфекции при этом считаются более предпочтительными, чем химическая стерилизация. Международные руководства допускают сжигание открытым способом только малых объемов отходов, не содержащих пластик. Вторичное использование пластика из одноразовых шприцев стандартами допускается, но лишь после отдельного сбора и утилизации игл, которые, так же как и одноразовые лезвия, должны собираться в твердые контейнеры и сжигаться.

Особое внимание обращению с острыми медотходами ВОЗ уделяет из-за большого количества передачи ВИЧ через случайные уколы и низкой распространенности постконтактной профилактики ВИЧ и вирусных гепатитов в ряде развивающихся стран. По оценкам ВОЗ, травмы зараженными лезвиями и иглами при обработке медотходов ежегодно получают около 2 млн медиков, и это без учета практики умышленного повторного использования необеззараженных игл и шприцев.

ВОСТОК ДЕЛО ОСТРОЕ

В этом смысле показательна криминальная история, случившаяся в 2009 году в Индии: полиция штата Гуджарат обнаружила склад с использованными медицинскими изделиями, которые готовили к перепродаже на черном рынке. Как показало дальнейшее расследование, постоянными клиентами «сборщиков» медотходов были не только нелегально практикующие врачи, но и персонал государственных больниц. В середине «нулевых» в Индии использованными шприцами проводилось до 30% всех инъекций, а 10% национальных медучреждений вместо утилизации свои медотходы продавали. Публикация этих данных заставила правительство страны издать руководство, обязывающее государственные клиники закупать шприцы, само устройство которых делает их повторное использование невозможным.

Национальный регламент по утилизации медотходов в Индии был обновлен в 2016 году, несмотря на это, самыми популярными способами уничтожения мусора, по данным ВОЗ на 2017 год, остались свалка или сжигание открытым способом, на современные экологичные методы переработки страна только начинает переходить. Тем не менее в Индии действует система сортировки и кодирования контейнеров с мусором, и практически все медучреждения разделяют отходы по классам опасности, однако качество этой сортировки, по оценкам ВОЗ, требует серьезных улучшений.

Наиболее плачевная ситуация с медотходами, согласно тому же отчету ВОЗ от 2017 года, наблюдалась в Бангладеш, где профильные регламенты не обновлялись с 2008 года. По разным оценкам, в стране ежедневно образуется от 0,7 до 1,5 кг медотходов на одну больничную койку, более трети из них представляют эпидемиологическую опасность. Однако этот медицинский мусор в большинстве случаев никак не обрабатывается, не сортируется и часто сваливается вместе с твердыми бытовыми отходами.

Совсем иначе к проблеме относятся в Японии, где сжиганию подлежат 70% всех образующихся на островах отходов. Общие руководства по утилизации мусора появились в Стране восходящего солнца в 1970 году, первый документ, регламентирующий обращение с инфекционно-опасными отходами, был утвержден в 1992-м, а обновлен в 2004 году. Регламент предписывает обязательное сжигание медицинских отходов.

Япония, в тематическом отчете ВОЗ от 2015 года, названа одной из самых прогрессивных стран мира с точки зрения технологий обработки медицинского мусора. Около 98% местных госпиталей отдают свои отходы на переработку одной из 296 аутсорсинговых компаний, еще 0,8% утилизируют их самостоятельно. С 2006 года в Японии действует система маркировки контейнеров с медицинским мусором специальными электронными чипами, позволяющими отследить их движение и время нахождения на конкретной площадке, а сам факт уничтожения медотходов заверяется актом, одновременно передаваемым с полигона заказчику услуги и регулятору – Japan Medical Association.

Китайское законодательство относит к медицинским отходам все прямо или потенциально инфекционно-опасные, ядовитые или опасные для здоровья продукты деятельности учреждений здравоохранения. Курирует цепочку утилизации Минздрав КНР. До 2002 года обращение отходов, в том числе медицинских, регулировалось в Поднебесной законом о защите окружающей среды, видимо, не очень суровым: централизованные площадки утилизации мусора в стране отсутствовали, действующие же полигоны надлежащую обработку отходов ничем не гарантировали. Все начало меняться в 2003 году, после вспышки эпидемии атипичной пневмонии.

До этого драматического события Китай производил 650 тысяч тонн медицинского мусора в год, эпидемия резко увеличила его объем, с чем существующие утилизационные предприятия справиться просто не могли. Тогда Министерство экологии и окружающей среды КНР выпустило сразу пять постановлений, ужесточающих контроль за сточными водами и отходами больниц, а также определяющих стандарты обращения с медотходами в штатных и экстренных ситуациях.

Правительству пришлось инвестировать в строительство мусорных полигонов и площадок утилизации, а заодно – в закупки транспорта для перевозки медотходов. Создание инфраструктуры, способной справиться с медицинским мусором и распространением заболеваний, по оценкам властей, требовало вложения $2,4 млрд до 2005 года.

Как ни странно, обновленный в 2010 году профильный регламент до сих пор существует в статусе проекта, несмотря на то что Китай остается эпицентром эпидемических вспышек. Новая коронавирусная инфекция к февралю 2020 года удвоила нагрузку на службы утилизации: объем медотходов, образующихся ежедневно в провинции Хубэй, откуда начал распространяться COVID-19, вырос до 187 тонн, 125 из которых продуцируются борющимися с эпидемией медорганизациями.