Что конкретно предлагает Федеральный фонд ОМС

Речь идет о двух законопроектах. Первый внесен еще в феврале 2020 года и посвящен наделению ФФОМС и ТФОМС дополнительными функциями по контролю деятельности страховых медицинских организаций. С конца июля он не продвинулся дальше первого чтения. Ко второму чтению документ изменился, что следует из имеющегося в распоряжении Vademecum драфта и подтверждается тематическими письмами ФФОМС и Минздрава в Комитет Госдумы по охране здоровья. Второй законопроект внесен в Госдуму 30 сентября и ожидает первого чтения.

Пакет поправок предполагает: обособление в бюджете ФФОМС сегмента для обеспечения работы по ОМС федеральных медцентров; передачу контрольных функций от страховых компаний фонду и соответственно сокращение бюджета СМО на ведение дел; заявительный порядок участия в ОМС вместо уведомительного; планирование объемов медпомощи жителям одного региона в медорганизациях другого субъекта (комиссия будет распределять объемы медпомощи между медорганизациями другого региона исходя из потребности жителей и мощности учреждений); попытку заменить структуру тарифа расходами, а предел закупок медоборудования за счет средств ОМС предлагается расширить до 300 тысяч рублей.

Зачем это нужно

Строго говоря, инициативы выглядят как попытка распланировать бюджет системы и не допустить непредвиденных расходов. О том, что средств системе нужно больше, чем есть сейчас (расходы фонда – 2,4 трлн рублей в 2020 году), прямо говорила председатель ФФОМС Елена Чернякова. Напрямую о недофинансированности ОМС и дефицитности территориальных программ неоднократно заявляли и в Счетной палате РФ, и депутаты, и региональные власти, и территориальные фонды ОМС.

Поэтому даже относительно небольшой (136 млрд рублей в 2019 году) объем межтерриториальных расчетов, которые ограничить и запланировать пока невозможно, становится ощутимым для системы ОМС. Не говоря уже о сверхобъемах, которые возникают, как поясняли Vademecum в ТФОМС, из-за несоответствия потребностей населения в медпомощи средним нормативам финансирования. А по факту – в результате реализации прописанного в 326-ФЗ и в 323-ФЗ права пациента на выбор места лечения, а в широком смысле – из-за Конституции РФ, гарантирующей доступную и качественную медпомощь.

Какие существуют риски в случае принятия поправок

Пациентские сообщества, страховые медорганизации, частные клиники, источники Vademecum в терфондах и близкие к ФФОМС и Минздраву, а также ВСС, уполномоченный при президенте РФ по правам предпринимателей Борис Титов и ЦБ РФ указывают на целый ряд рисков, связанных с законодательной инициативой. Основные из них таковы: ограничение прав пациента на выбор места лечения; возникновение судебных дел, связанных с оказанием медпомощи без направления, выданного по месту жительства; ограничение контроля со стороны СМО за оказанием медпомощи в федеральных медцентрах и защиты прав застрахованных; ограничение доступа к работе по ОМС игроков и, как следствие, отсутствие конкуренции; невозможность свободного расходования средств, полученных за оказанную медпомощь.

Кроме того, пока нет четкого понимания, что является источником финансирования работы по ОМС в федеральных центрах – дополнительный трансферт из федерального бюджета или субвенции, положенные регионам. В ФФОМС пока на этот вопрос Vademecum не ответили.

Как указывал Минфин, сохраняется риск дискриминации участников системы ОМС при распределении объемов. Об этом же говорят и в ФАС России, и члены Национальной ассоциации негосударственных медорганизаций – в обращении к вице-премьеру РФ Татьяне Голиковой.

Что о пакете поправок думают участники системы ОМС, которых эти изменения касаются напрямую

Елена Брусилова, президент ГК «Медси»:

– Систему здравоохранения ждет дополнительная к пандемии COVID-19 встряска. Это довольно быстро ощутят и пациенты, и медицинские организации. По сути, отрасль окончательно лишают ключевого инструмента повышения качества услуг – конкуренции. Нарушение законов в сфере конкуренции не стимулирует ни развитие инноваций, ни стремление к лучшим мировым практикам. 

В июле этого года на круглом столе Комитета Госдумы по охране здоровья была зафиксирована четкая рекомендация об устранении барьеров для выхода на рынок услуг для медицинских организаций частной системы здравоохранения.

Результатом исполнения решений стали критерии, установленные ФОМС в одностороннем порядке. Заявительному характеру в предложенном варианте не соответствуют даже лидеры частной системы здравоохранения. О каком инвестировании в отрасль можно вести речь, если ежеквартально меняются правила ведения бизнеса?

Низкая техническая проработка пакета поправок, заложенные в нем внутренние противоречия и разночтения приведут систему здравоохранения к еще большей непрозрачности и неуправляемости, как следствие – снижению качества и доступности медицинской помощи, которые являются основными задачами нацпроекта «Здравоохранение».

Основные недостатки законопроекта – лояльность предлагаемой схемы финансирования к интересам федеральных клиник и установление еще большей монополии и власти ФОМС в принятии решений по ОМС. Но главное, что мы начинаем отходить от страховых принципов (деньги следуют за пациентом) к системе распределения, где главное решение – за ФОМС, а не за пациентом.

Григорий Ройтберг, президент АО «Медицина»:

– Командная система почувствовала некую угрозу. Не здравоохранению РФ, не качеству медпомощи, и не пациенту, а угрозу самой себе, хотя очевидно, что система должна заниматься абсолютно другим – контролировать качество медпомощи, создавать стандарты, обеспечивать их строгое выполнение. Но последнее, что нужно делать – думать о том, кто будет оказывать эту помощь: государственные или частные клиники.

Я несколько недель назад выступал в Думе и задал депутатам вопрос. Возьмите две кривые: как увеличился размер госрасходов на здравоохранение за последние 12 лет – кривая резко идет вверх, и как росли все целевые показатели здравоохранения – практически ни один не улучшился.

Некоторое увеличение продолжительности жизни с медицинскими факторами не связано. Мы по-прежнему на 121-м месте в мире по продолжительности здоровой жизни, по летальности от онкологии и кардиологии – то же самое. Немного сократилась детская смертность, а дальше летальность, связанная с ДТП, с употреблением суррогатов алкоголя, а по факторам, связанным с лечебной деятельностью, мы не сдвинулись. Я спросил у депутатов: почему все так? Улучшилась ли удовлетворенность медпомощью? Нет.

Я глубоко убежден: до перестройки инфраструктуры расходования денег финансирование увеличивать нельзя. Система «съест» еще больше без какой-либо позитивной динамики. Есть показатель, который учитывает мировой банк, – эффективность потребления ресурсов. Мы на 55-м – последнем месте – по эффективности расходов на здравоохранение.

Может быть, кто-то не заметил, но 30 лет назад мы перешли к рыночной экономике. У нас нет бюджетного управления здравоохранением. Рыночная экономика предполагает здоровую конкуренцию, а конкуренция будет тогда, когда деньги пойдут за больным. Тот самый принцип страховой медицины.

Сегодня больной идет за деньгами, которые чиновник счел нужным направить в конкретную медорганизацию. Почему? Возможно, он считает, что так лучше для общества, может еще что-то. И вот больной идет за деньгами в учреждение, куда идти не хочет и которое не готово за него бороться.

При этом мы давно знаем, что лечение в государственной больнице обходится на 30–40% дороже, чем в частной клинике. И тем не менее с какой-то параноидальной настойчивостью, которая не имеет никакой логики, происходит то, что мы видим. Может быть, проще дождаться, когда все это окончательно рухнет? Только больных жаль.

Андрей Яновский, генеральный директор ЕМС:

– Последние законодательные инициативы и в целом позиция Федерального фонда ОМС и Минздрава очевидно продиктованы экономической ситуацией в стране. В связи с этим об интересах пациента, качестве медпомощи и ее доступности и тем более о конкуренции говорить не приходится. Негосударственные медорганизации, изначально ориентированные на конкурентную борьбу за пациента, вложились в повышение качества оказываемых услуг и обеспечение доступности и должного уровня комфорта. Именно частные клиники, которые готовы реинвестировать, ускоряют развитие нашей системы здравоохранения как интеллектуально, так технологически.

Логично, что как только у пациентов появилась возможность попасть на лечение в частную клинику по ОМС, они начали ею пользоваться. И этот поток за последние пять лет увеличился кратно по всей стране. Теперь же планируется окончательно вернуться к бюджетно-сметной системе финансирования медпомощи и распределять объемы между заранее определенными игроками, которых пациенты не выбирали, а получили «по месту жительства».

Именно поэтому и критерии допуска медорганизаций к работе по ОМС не имеют ничего общего с конкурентным подходом к оценке работы участников системы. Пока они выглядят как спецификация лота на тендере – под конкретного победителя. Так будет проще обосновывать маршрутизацию, а по факту – это нарушение прав пациента.

Ольга Васильева, СЕО сети клиник «Скандинавия»:

– Регионы уже получили легитимный инструмент для ограничения выдачи направлений, когда в России началась пандемия COVID-19. Этим инструментом стало постановление Правительства РФ №432 от 3 апреля 2020 года. Документ официально действует до 31 декабря, но медицинское и пациентские сообщества всерьез обеспокоены его возможным продлением. Несмотря на то что в постановлении есть пункт, определяющий, что медицинская помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, болезнями сердечно-сосудистой и эндокринной системы, а также находящимся на заместительной почечной терапии (диализ) оказывается в полном объеме, мы столкнулись со сложностями в оплате счетов.

Ситуация: пациентам из других регионов была оказана медицинская помощь по химиотерапии без направления из лечебных учреждений по месту жительства. Пациенты не имели возможности вернуться домой за направлением. А мы не имели права отказать им в лечении. Пока это трактуется как нарушение ПП №432, в оплате счетов нам отказывают.

Несмотря на это, мы продолжаем оказывать помощь за счет собственных средств, защищаем свои права и права пациентов. Этот пример ярко показывает, как на практике планирование будет отражаться на пациентах и честных участниках рынка. 

Предложенные критерии для нас не выглядят запредельно сложными, думаю, мы сможем пройти по всем пунктам. Не очень понятен критерий о наличии диализа, неужели все учреждения, независимо от оказываемой медицинской деятельности, должны его представлять? В целом же мы считаем, что гораздо эффективнее будет применять критерии при распределении плановых заданий внутри региона, а не вводить «экзамен» для вступления в систему ОМС. Но главным критерием все равно должно быть желание пациента обратиться в ту или иную медицинскую организацию и требования должны быть едиными для всех учреждений, вне зависимости от формы собственности.

Юрий Жулев, президент Всероссийского общества гемофилии, сопредседатель Всероссийского союза пациентов:

– Если оба проекта поправок к 326-ФЗ будут приняты в нынешнем виде, то нас ожидает усложнение процедуры маршрутизации пациента, ужесточение контроля за выдачей направлений и, как следствие, ограничение права пациента на выбор места лечения. Цель – лимитировать межтерриториальные расчеты, которые хотя и не столь велики в сравнении с общим объемом финансирования системы ОМС, но даже на этом уровне доставляют сложности фондам.

Что касается отдельного сегмента в бюджете ФФОМС для обеспечения работы по ОМС федеральных медцентров, то, как мы поняли, финансирование будет производиться за счет фонда. 

И самое главное – нет информации, каким будет источник дополнительного финансирования, если лимит будет исчерпан.

Федеральному фонду фактически предстоит дублировать функции страховых компаний, заниматься нетипичной работой (например, обрабатывать реестры счетов). Зачем? Как будет организована работа страховых представителей? Кто будет защищать интересы пациентов федеральных клиник? Нас это крайне беспокоит. Кроме того, ФФОМС фактически подчиняется Минздраву, федеральные медучреждения в большинстве своем тоже – мы усматриваем в этих обстоятельствах конфликт интересов, который пациентам на пользу точно не пойдет.

Сергей Готье, директор НМИЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова:

– Конечно, любое изменение в порядке финансирования медицинской деятельности  медучреждений вызывает беспокойство, появляется вопрос – что будет дальше? Ведь мы приспособились к работе в существующих условиях и знаем их отрицательные стороны: они преодолимы, но с ними работаешь. Законопроект, вероятно, будет принят, характер финансирования изменится, и нам нужно будет привыкать к предложенному порядку. Вопрос финансирования федеральных медучреждений поднимался не раз, и все время он решался по-разному.

Если говорить в общем, то выделение фрагмента финансирования для федеральных учреждений, минуя страховые компании, надо воспринять положительно.

Кроме того, по предложенному проекту поправок будет смягчен порядок территориального направления и, наконец, пациенты получат возможность попадать в федеральные медорганизации не только по направлениям региональных учреждений,  минуя таким образом территориальные фонды, которые, может, и не из-за злого умысла, а из-за дефицита средств, зачастую препятствуют направлению больных в федеральные клиники из регионов.

Пациентам из субъектов сейчас приходится потратить много усилий, чтобы попасть в клинику, которую они хотят. Это неправильно, противоречит Конституции.

Такой шаг [законопроект. – Vademecum] острые углы, надеюсь, сгладит. Это не значит, что сейчас нет возможности получить медпомощь в федеральной медорганизации, но законопроект упростит возможность пойти в то учреждение, в которое хочет пациент, без окольных путей по получению направлений и бюрократических препон.

Недостатки изменений пока неочевидны – мы еще не пробовали по новому порядку работать, но, я думаю, они могут быть устранены в процессе использования внедряемых возможностей. Если предлагается делать тарифы на оказание медпомощи федеральным медучреждениям выше средних по субъекту или по России, то мы, конечно, будем рады, однако не совсем понятно, зачем это нужно, какая подоснова? Хочется, чтобы все учреждения, независимо от их принадлежности, были оборудованы, оснащены, обеспечены персоналом приблизительно в равных возможностях.

Юрий Демин, генеральный директор СМК «РЕСО-Мед»:

– Рассматриваемый в Госдуме законопроект несет высокий риск нарушения прав пациентов. Реформа предполагает изменение существующей модели ОМС на счетно-распределительную, когда федеральные медицинские организации будут получать средства непосредственно из ФФОМС, минуя страховые медицинские организации.

При этом тарифы, объемы финансирования и контроль за качеством услуг будут сосредоточены в руках ФФОМС, так как эти больницы полностью выводятся из-под юрисдикции страховых медицинских организаций – независимого звена в системе здравоохранения, призванного защищать пациента.

Очевидно, что при замене страховщиков на чиновников потеряется прозрачность как финансирования, так и контроля. Последствия таких изменений достаточно предсказуемы: снижение качества и доступности медпомощи, фактическое ограничение права пациента на выбор медицинской организации и, как следствие, создание благоприятной среды для развития коррупции. 

Предложенные изменения противоречат идеологии системы ОМС и неоднократно озвученному мнению президента Владимира Путина о возникновении полного хаоса в сфере здравоохранения, если исключить из медицины страховую составляющую.