Первые попытки коммерциализации психиатрических медуслуг датируются 90‑ми годами прошлого века, однако за 20 с лишним лет заметных прорывов в этом сегменте рынка так и не случилось. Сегодня чистой психиатрией в России заняты в лучшем случае три десятка независимых медицинских компаний, как правило, несетевого формата. Сторонние инвесторы в сегменте – вообще экзотика, может быть, потому, что профиль диагностики и терапии душевных недугов считается малобюджетным и низкомаржинальным. Немногочисленные частные игроки ищут партнерства с государством, но пока предлагаемые ими форматы ГЧП встречного интереса медицинских властей так и не снискали. Пациентская аудитория, несмотря на явно неудовлетворенный спрос на профильные услуги, платежеспособностью не блещет: редкий клиент (как правило, родственник душевнобольного) способен рассчитаться за купирование психического расстройства по ценнику, начинающемуся с 300 тысяч рублей.
Раздвоение на личности
Первопроходцем в отечественной коммерческой психиатрии принято считать знаменитого советского врача, ученого и экспериментатора Александра Бухановского. Психиатр, диагностировавший в свое время маньяка-убийцу Чикатило, в 1991 году открыл в родном Ростове-на-Дону (сначала на арендованных площадях, а затем в собственном помещении) профильную амбулаторную клинику «Феникс» (подробнее – в интервью Ольги Бухановской, возглавившей после смерти отца семейный проект, на стр. 25). «Феникс» выдержал проверку временем, но взрывного коммерческого успеха так и не испытал: достаточно заметить, что ростовчане до сих пор не отважились ни на развитие сети, ни на обустройство полноценного стационара.
Вторым номером на пути к рынку стала московская клиника «Преображение», чей старт в 1998 году выглядел более масштабно, чем первый опыт ее провинциальных предшественников. Столичная клиника сразу, помимо амбулатории, располагала собственным стационаром и территорией вокруг клинического комплекса. Правда, около года назад «Преображение» вынужденно сменило прописку: арендуемые 16 лет площади, в том числе прогулочная зона, понадобились городу. Стоит заметить, что лицензию на психиатрию клиника получила не сразу – до 2005 года основным медицинским профилем «Преображения» была наркологическая помощь. И это еще одна характерная особенность сегмента, где частная инициатива развивается в двух направлениях: либо психиатрические клиники «вырастают» из вчерашних наркологических центров, либо создаются под имя известного в отрасли специалиста.
«Наркологические клиники заходили на поле психиатрии постепенно – сначала «брали» депрессии, потом шизофрению и так далее, – описывает традиционный для сектора путь владелец и главврач клиники «Психическое здоровье» Виталий Минутко. – Кроме того, свои частные клиники организовывали многие заведующие профильными кафедрами медвузов или главные специалисты регионов». Сам доктор медицинских наук, Минутко в 2003 году открыл на базе санатория «Изумруд» в Наро-Фоминском районе Подмосковья психиатрический стационар на 15 коек и амбулаторный центр в Москве.
Психиатр по образованию, инвестиционный банкир по роду деятельности, старший партнер финансовой GHP Group Марк Гарбер вложился в Клинику постстрессовых состояний, которая презентуется сегодня на сайте медорганизации как «психиатрический стационар премиум-класса». Это, пожалуй, один из редчайших в сегменте случаев стороннего финансового интереса к лечению душевных недугов. Учившийся у известного советского психиатра Арона Белкина, Гарбер инвестировал в медицинский проект, которым сегодня руководит дочь его институтского профессора – Любовь Белкина. Есть в коммерческом сегменте клинической психиатрии и полугосударственные предприятия, этакий квазичастный сектор. Типичный пример такой модели – Клиника пограничных состояний, открытая заведующим кафедрой психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Ставропольского медуниверситета и до недавнего времени главным психиатром края Игорем Боевым. С 2014 года организованная при медвузе клиника оказывает, что тоже редкость для отрасли, помощь по ОМС по профилю «Неврология» в круглосуточном и дневном стационарах.
Из реабилитационного центра для людей с зависимостями выросла столичная клиника Rehab Family, с прошлого года занимающаяся лечением психических расстройств. Из 50 коек стационара, расположенного в Мытищинском районе Подмосковья, 20 отданы для пациентов, страдающих душевными болезнями. Rehab Family также располагает амбулаторным отделением в центре Москвы и реабилитационным центром в Доминикане, где «выдерживают» нарко-, алкоголезависимых пациентов и игроманов. По схожему сценарию развивалась нижегородская компания «Премиум»: открыв наркологические центры в Нижнем и Казани, медорганизация на их базе позже организовала клиники психического здоровья. Правда, здесь оказывают не весь спектр профильных медуслуг, а берутся только за так называемую малую психиатрию – неврозы, фобии, мании и тому подобные случаи. Пациентов с биполярным расстройством, шизофренией и другими тяжелыми душевными недугами здесь принимают на реабилитацию, но только не в стадии обострения.
Сумасшедшие с деньгами
Основным фактором, влияющим на выбор в пользу частных лечебниц, врачи называют нежелание пациентов «светиться» – становиться на психодиспансерный учет. «Большую роль играет юридический статус больного – у нас лечение анонимное, – говорит главврач клиники «Преображение» Баграт Эдилян. – Большинство пациентов понимают, что постановка на учет будет в какой-то степени влиять на судьбу родственников или детей. Мы не спрашиваем документы, не идентифицируем личность, регистрируем человека так, как он представился». По словам клиницистов, в большинстве случаев пациент, имеющий финансовые возможности, сразу выбирает частную клинику. «Пациенты идут за конфиденциальностью и комфортом. Все у нас боятся государственной психиатрии, ассоциирующейся с постановкой на учет в ПНД, – при приеме на работу, получении прав нужны соответствующие справки, – соглашается с коллегой руководитель амбулаторных программ клиники Rehab Ольга Карпенко. А затем добавляет: – И боятся залечивания». Пациенты, настаивают коммерсанты, обоснованно полагают, что в частной клинике их будут лечить более современными средствами. «Государственные больницы не всегда могут потратить 20 тысяч на коробочку инновационного препарата, – говорит Карпенко, – а у нас есть возможность закупать препараты под конкретного пациента».
Малое количество коек в стационаре тоже считается конкурентным преимуществом частников: небольшое число пациентов позволяет врачам ежедневно и по нескольку раз общаться с курируемым больным. В то время как в ПНД на пациента у врача в среднем есть 10 минут. «Если у вас очередь в 40 человек, конечно, препараты будут назначаться, что называется, на глазок, – замечает Ольга Карпенко. – В больницах норма – 25 человек на врача, но по факту могут быть и 50 пациентов. Конечно, у медиков развивается «суперспособность» чрезвычайно быстро ставить диагноз, но об индивидуальном подходе говорить сложно». Поскольку основные мощности коммерческой психиатрии сконцентрированы в двух столицах, главным образом в Москве, немалую часть аудитории частных клиник составляют пациенты приезжие – по оценкам представителей «Психического здоровья», до 20% потока. «Пациенты прицельно приезжают лечиться не только из других регионов, но из стран СНГ и даже из Европы, – подтверждает тенденцию Баграт Эдилян. – Психиатрия – одна из старейших отраслей медицины, но реальной инструментальной, аппаратной базы не имеет: нельзя взять анализ крови и объективно диагностировать шизофрению. До сих пор это описательная наука, где важнейшую роль играет беседа с пациентом, то есть важны языковые тонкости».
Впрочем, некоторые вспомогательные решения в арсенале психиатров появляются. В первую очередь речь тут идет о генетических тестах, позволяющих выявлять условные риски того или иного заболевания. «У многих психических расстройств есть некая генетическая предрасположенность – конечно, мы можем говорить только о вероятности. Включатся эти гены или нет, покажет жизнь, – поясняет Ольга Карпенко. – Но тест может помочь более четко ставить диагноз, кроме того, с помощью генетического теста можно оценить индивидуальную чувствительность к лекарственным препаратам, например, к антидепрессантам. При появлении расстройства могут быть одни симптомы, а биологически это оказывается совсем другим заболеванием – у человека вроде бы клиническая депрессия, а на самом деле есть склонность к биполярному расстройству. Сделав генетический анализ, можем внести коррективы в лечение». Особенно востребованы такие тесты в обследовании душевного здоровья подростков, поскольку позволяют выявить возможную предрасположенность к алкоголизму, никотиновой зависимости, склонность к психозам, а следовательно, сработать на упреждение. Правда, стоимость такого тестирования бюджетной назвать сложно – почти 50 тысяч рублей. «Тут нужно понимать, что вы это делаете один раз в жизни, ваши гены не изменятся, – продвигает генетическую экспертизу Ольга Карпенко. – С другой стороны, тесты нельзя переоценивать – это вероятность, благодаря которой можно определить предрасположенность к тому или иному расстройству и принять определенные профилактические меры».
Дальнейшее изучение прайс-листов большинству потенциальных пациентов частных клиник душевного равновесия явно не прибавит (подробнее – в таблице «Под кумполом – цирк»). Средняя стоимость суточного нахождения в стационаре колеблется в диапазоне 10–15 тысяч рублей, причем администраторы медпредприятий настаивают на минимальном периоде пребывания. К примеру, на сайте Клиники постстрессовых состояний указано, что оплата производится сразу за трое суток вперед. «Мы приближаемся к ценовому сегменту выше среднего, – признают в Rehab Family и тут же оговариваются: – Но EMC значительно выше по цене. У них неделя пребывания обойдется примерно в 7 тысяч евро, у нас максимум по VIP-уровню – 300 тысяч рублей. Обычно же в районе 150 тысяч рублей, но в эту сумму входит все - обследования, консультации, психотерапия, проживание и питание».
При этом в среднем лежать в стационаре пациентам с психическими расстройствами врачи рекомендуют месяц. Платежеспособность пациентов и их родственников, действительно, проходит жесткую проверку на прочность: выложить 300–400 тысяч рублей в случае каждого обострения заболевания могут далеко не все клиенты психиатрических клиник. «Бывают ситуации, когда ресурсы пациента ограничены, у него нет возможности лежать адекватное ситуации время, – говорит Эдилян, – и мы вынуждены за месяц добиваться результата, к которому бы в городской больнице шли месяца три. Мы понимаем финансовую нагрузку, и если пациенты не могут пройти у нас полный курс, мы договариваемся о долечивании с государственными учреждениями, передаем туда выписку и назначения». Обрисовывают частники и другие возможные сценарии: в клинике снимают острое состояние, затем пациент посещает врача амбулаторно; или больной в обостренном состоянии отправляется в госучреждение, а затем продолжает реабилитацию в частной клинике. «Задача реабилитации – полноценное возвращение в нормальную жизнь. В государственных клиниках, конечно, появляется психотерапия, но в сильно редуцированном виде, – сетует Ольга Карпенко. – У нас же психотерапия полноценно интегрирована в лечебный процесс, при этом мы используем те виды психотерапии, которые доказали свою эффективность по результатам научных исследований, – различные вариации когнитивно-поведенческих подходов. В дополнение к ним применяем арт-терапию, физическую активизацию – занятия в спортзале и бассейне. Многие заболевания в психиатрии хронические, наша задача – вывести человека в качественную ремиссию и научить его профилактике рецидивов. Мы объясняем, как распознавать ранние признаки обострений, как родственникам поддерживать пациента, почему важно принимать таблетки».
После госпитализации пациентам, как правило, еще два-три года, а в каких-то ситуациях – и пять лет, необходимо принимать препараты. В ряде случаев речь идет о пожизненной фармакотерапии. «При психических заболеваниях страдает критика, и часть пациентов на определенном этапе перестают принимать препараты, считая себя абсолютно здоровыми, что приводит к рецидиву заболевания и срывам», – поясняет Баграт Эдилян из клиники «Преображение». И рассказывает, что фармпроизводители, учитывающие специфическое состояние психиатрических пациентов, разрабатывают нестандартные формы лекарственных средств – таблетки, которые невозможно выплюнуть (они прилипают к языку), или инъекции длительного периода действия.
Все ниши, и ниши, и ниши
Помимо особенностей развития и ценовой политики, коммерческий сектор в клинической психиатрии можно условно дифференцировать по уровням оказания медпомощи – на исключительно амбулаторные центры и медучреждения со своим стационаром. Традиционная госпитальная мощность в сегменте – 15–20 коек в одно- и двухместных палатах.
Открыть и эксплуатировать амбулаторное отделение, признаются медицинские предприниматели, заметно проще. «Амбулаторно приходят, в основном, сохранные и санаторные пациенты – с пограничными расстройствами, субдепрессивными состояниями, паническими атаками, семейными проблемами», – поясняет Баграт Эдилян. Кроме этого, в 100 метрах от помещения психиатрического и наркологического стационара не должно находиться жилых домов, что осложняет поиски подходящей площади. И все же большинство участников сектора говорят, что организовывать стационарные клиники в перспективе выгоднее.
«Эффективнее работать в условиях стационара, в амбулаториях много конкурентов, – говорит Виталий Минутко из клиники «Психическое здоровье». – Во-первых, психологи – дикое поле, их деятельность не регулируется, и они берут то, что им не следовало бы, – суицидальных, депрессивных пациентов, пытаются лечить больных шизофренией». Другой конкурент, продолжает Минутко, – неврологи, с которыми у психиатров довольно сложные отношения из-за пересекающихся нозологий: деменции, невротических расстройств типа панических атак или органических расстройств – инсультов и нейроинфекций.
Участники рынка, решившиеся открыть VM объем инвестиций в организацию психиатрической клиники, называют начальный минимум – 60–80 млн рублей. Главные затраты при этом, оговариваются инвесторы, пойдут не на оборудование, хотя и его полностью списать со счетов не получится: в идеале в клинике должны стоять КТ, аппараты для электросудорожной терапии и транскраниальной магнитной стимуляции. Но все же основные расходы – на персонал и подготовку здания. «Клинику желательно строить, потому что современная психиатрия предъявляет много требований к безопасности. Площадь примерно 3,5 тысячи квадратов и участок порядка полутора гектаров для прогулок, – калькулирует Минутко. – Требуется квалифицированный персонал. Если взять нашу клинику, то в ней заняты почти 80 человек, соответствующим образом подготовленных, а зарплаты – вдвое выше, чем в государственных медучреждениях».
Частники крайне неохотно говорят о рентабельности бизнеса в психиатрии, зато в один голос заявляют о готовности выполнять госзаказ или каким-то иным образом взаимодействовать с медицинскими властями и ТФОМ-Сами. Пока предприниматели ответной реакции не встретили (подробнее – в интервью с владельцем НДЦ клинической психиатрии Александром Хаминским на стр. 35).
Главврач и владелец клиники «Психическое здоровье» Виталий Минутко называет концессии крайне интересным проектом, но констатирует полное отсутствие возможности реализовать его на практике: «Мы уже сделали несколько попыток в Подмосковье, в Центральном Черноземье – хотели лет на 20–30 взять в управление больницу или ее фрагмент, вернув ее потом государству. Но понимания на местах не встретили». ГЧП в здравоохранении декларируется федеральной властью, жалуются предприниматели, а на уровне республиканских психиатров, минздравов и местных больниц все частные инициативы игнорируются. Тем не менее то же «Психическое здоровье» планирует экспансию в регионы – компания уже открыла филиал в Севастополе, готовится запустить клиники в Орле и Петербурге, а в одном из центральных регионов строит собственное здание для стационара на 15 мест.
