Гегемонами мировой кардиохирургии справедливо считаются пионеры сердечно‑сосудистой медицины – США и Германия. Поставить такие операции на поток американцам и немцам помог прагматизм, выразившийся в систем­ном подходе к решению сердечных проблем, – они методично развивали механизмы финансирования кардиохи­рургической помощи, инфраструктуру клиник и производство специализированных медизделий.

Согласно рекомендациям ВОЗ, опубликованным еще в 1984 году, независимо от уровня развития страны и ее географического положения, потреб­ность в операциях на открытом сердце составляет тысячу на 1 млн населения в год. В Германии про­водится тысяча операций на 800 тысяч жителей, а в США, где хирурги проводят тысячу операций примерно на 300 тысяч человек, этот показатель втрое превосходит «возовский» норматив. Как у них получилось придать кардиохирургии подоб­ный размах?

КЛАПАН&КЛАПАН

Американцы начали вплотную заниматься кардио­хирургией еще до начала Второй мировой войны. В 1930 году врач-кардиолог Альберт Хайман раз­работал искусственный электрический водитель ритма для использования в сердечной реанима­ции, а три года спустя ученые из Университета Джона Хопкинса провели исследование влияния электрического тока на сердце, результаты которо­го легли в основу нескольких аппаратов для сердеч­но-легочной реанимации. «Почва для проведения операций на сердце в США была создана еще в 30-е и 40-е годы: американцы уже тогда создали работоспособный аппарат искусственного крово­обращения, а также начали активно использовать эндотрахеальный наркоз. Поэтому, когда в других странах реконстуктивные операции на сердце еще только изучались в экспериментах на животных, в США они уже применялись в хирургической практике», – рассказывает директор музея РНЦХ им. Б.В. Петровского Павел Богопольский.

В 1948 году сразу четыре американских хирурга независимо друг от друга провели успешные операции при митральном стенозе. А в нача­ле 50-х врачи из Университета Миннесоты сделали первую в мире успешную коррекцию врожденного порока сердца с использованием искусственной гипотермии. Примерно в то же время, в 1953 году, хирург Джон Гиббон одним из первых в мире провел в Филадельфии опера­цию на открытом сердце.

Практическое развитие дисциплины стимулиро­вало появление на рынке медицинских изделий США новых устройств, существенно повышающих качество проводимых кардиохирургических опе­раций и позволяющих облегчить жизнь пациентам с тяжелыми заболеваниями сердца. В 1952 году бостонскому исследователю Полу Золлу удалось создать первый внешний кардиостимулятор – устройство, которое крепилось на пояс пациента, подключалось к электрической розетке, и оно подгоняло работу сердца с помощью двух металли­ческих электродов, размещенных на груди больно­го. В начале 60-х американский инженер Уилсон Грейтбатч разработал уже первый в мире вживляе­мый кардиостимулятор. В те же годы знаменитый кардиохирург Майкл Дебейки получил грант в $2,5 млн на разработку искусственного сердца. Уже в 1966 году ему удалось решить задачу частич­но, создав левожелудочковый обход.

Изобретения быстро привлекли внимание круп­нейших производителей оборудования. В 1972 году компания Medtronic представила и запусти­ла в производство первый программируемый электрокардиостимулятор, за ним последовали предложения конкурентов, в том числе Edwards Lifesciences. А компания Johnson&Johnson пример­но в те же годы стала одним из ведущих произво­дителей и мировых экспортеров искусственных клапанов сердца.

Хирургические новации и передовое производство медизделий сделали США глобальным лидером по физическому и финансовому объему рынка кардиологических операций. По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), в год в стране проводится около 500 тысяч одних только коронарных шунтирований, что составляет более половины от всех вмешательств на сердце в Штатах. Сердечно-сосудистые опе­рации проводятся как в государственных, так и в частных медучреждениях. Стоимость ко­ронарного шунтирования в США, по данным за 2013 год, составляет в среднем около $75 тысяч, но может достигать и $100 тысяч. Как правило, расходы на эту операцию, как и на ряд других распространенных типов кардиохирургических вмешательств, включены в медицинскую страхов­ку американцев.

Кардиохирургия является одной из самых высоко­оплачиваемых врачебных специальностей в стране. По данным Национального общества торакальных хирургов, на сегодняшний день вход в американ­ские операционные разрешен более 3,5 тысячи кар­диохирургов. Чтобы стать специалистом в этой об­ласти, необходимо в течение четырех лет отучиться на врача, а затем провести пять лет в ординатуре по общей хирургии. На четвертый год ординатуры студент может подать заявку на практику и обу­чение по кардиохирургическому профилю, что займет еще около двух-трех лет. Однако упорство оправдывается – средняя зарплата кардиохирурга в США, по данным исследовательской компании PayScale, составляет около $290 тысяч в год.

ПО ВЕЛЕНИЮ ХЕРЦА

Немецкие хирурги занялись сердечной мышцей еще раньше американцев. В 1896 году немецкому хирургу Людвигу Рену впервые удалось успеш­но наложить шов на сердце пациенту с ножевым ранением. Предполагается, что это была одна из первых в мире операций на открытом сердце. Уже в начале XX века в Германии начали проводить хирургические вмешательства при констриктив­ном перикардите.

Соперничать с США за мировое кардиохирургиче­ское лидерство Германии сегодня позволяет разви­тая инфраструктура специализированных клиник. По данным Немецкого общества торакальной и сердечно-сосудистой хирургии (DGTHG), прием кардиологических пациентов осуществляют 79 клиник, в которых работают около 950 сердеч­но-сосудистых и торакальных хирургов. В числе медучреждений, в которых проводятся операции на сердце, могут быть как профильные отделения крупных университетских клиник или больниц, так и отдельные кардиоцентры.

В 2014 году количество оперативных вме­шательств на открытом сердце в Германии, по информации DGTHG, которую общество опубликовало в феврале 2015 года, впервые превысило отметку в 100 тысяч случаев, точная цифра – 100 394 операции. Из них на коронарное шунтирование традиционно пришлось более по­ловины вмешательств – 53,8 тысячи. Значитель­ной оказалась в прошлом году и доля операций на сердечных клапанах – по сравнению с 2013 го­дом число вмешательств такого типа увеличи­лось на 6%, достигнув показателя в 31,3 тысячи. Как отмечается в сообщении DGTHG, в стране сокращается число трансплантаций сердца, с 1998 года по 2014-й, когда было проведено 294 пересадки, объем этого вида кардиопомощи снизился на 40%, что в профсообществе считают признаком «жестокосердия» – немцы все реже готовы жертвовать свои органы.

Стоимость самой распространенной в Германии кардиологической операции – коронарного шун­тирования – составляет от 9-10 тысяч евро и может доходить в отдельных случаях до 40 тысяч. Возме­щение затрат клиники, как и оплата большинства операций на сердце (в том числе трансплантации, стоимость которой, по данным DGTHG, может достигать 130 тысяч евро), идет через систему госу­дарственного страхования, охватывающего сегодня около 70 млн жителей страны. Учитывая стоимость кардиологических операций, Германия, по данным газеты Deutsches Ärzteblatt за 2010 год, лидирует по объему государственных затрат на кардиохи­рургию: ежегодно только на оперативное лечение ИБС бюджет страны тратит около 6,4 млрд евро при общих расходах государства на кардиохирургию свыше 11 млрд евро.

По данным DGTHG, возраст пациентов отделе­ний кардиохирургии год от года увеличивается – в 2014 году доля «сердечников» в возрасте 80 лет и старше составила 14,2% от общего числа пациен­тов. При этом показатели выживаемости кардио­хирургических больных в период их нахождения в стационаре остаются на прежнем уровне.

По словам вице-президента DGTHG и руководите­ля клиники сердечно-сосудистой хирургии в уни­верситетской клинике Шлезвиг-Гольштейн Йохена Кремера, Германия сохраняет за собой место сре­ди европейских лидеров с точки зрения доступности кардиохирургической помощи. Как заявил Кремер в феврале прошлого года, если, например, в сканди­навских странах время ожидания кардиологической операции составляет около полугода, то в Германии пациент будет прооперирован в течение четырех не­дель после того, как ему поставили соответствующий диагноз. «Есть много случаев, когда пациент мог быть прооперирован буквально в течение несколь­ких дней», – отметил Кремер.