ГК «Объединенные медицинские системы» (ГК «ОМС»), едва появившись на рынке медуслуг, поразила конкурентов выручкой по программе госгарантий – почти 900 млн рублей в 2018 году, что позволило молодой компании оказаться на 32-м месте в рейтинге «ТОП100 частных многопрофильных клиник». Аплодисменты стремительному взлету заглушило уголовное дело: в ночь на 31 октября президента ГК «ОМС» Надежду Шуб и гендиректора входящего в группу МЦ «Гармония» Евгению Смазнову арестовали, предъявив обвинение по ч. 4 ст. 159 УК РФ (мошенничество, совершенное группой лиц в особо крупном размере). Следствие настаивает, что в период с 27 июня по 25 июля 2017 года Шуб, Смазнова и «иные, не установленные следствием лица» предоставили в ТФОМС Московской области «заведомо подложные сведения» об оказании медуслуг двум пациентам на сумму более 1,4 млн рублей. Фигурантки до 13 апреля 2020 года находятся под домашним арестом, что не мешает ГК «ОМС», давно взыскивающей долги с областного ТФОМС, активизироваться в арбитраже – на середину декабря в суде находились иски на сумму более 700 млн рублей.
– Вы сразу начали работать с пациентами из других регионов. Как это воспринимали в ТФОМС?
– Руководством региона и Министерства здравоохранения объемы межтерриториальной помощи рассматриваются как позитивная характеристика. Минздрав призывал развивать это направление. Как только мы вошли в систему ОМС, начали лечить пациентов из других регионов. Учитывая уникальность оказываемой нами медпомощи по многим направлениям, мы стали ведущей медорганизацией в стране. Потребность в лечении по этим нозологическим формам многократно выше существующих в госсекторе возможностей. Например, от гепатита С мы лечим многократно больше, чем многие регионы вместе взятые. Или лечение пациентов с тяжелым атеросклерозом – мы вторые по объемам назначения ингибиторов PCSK9 в стране, а в ОМС – первые и единственные. И таких примеров довольно много. В 2019 году наша выручка, в основном по межтерриториальным расчетам, составит 2,2 млд рублей.
– Судя по материалам первого арбитражного дела, инициированного МЦ «Гармония» в апреле, проблемы с оплатой возникли практически сразу. Дефекты, которые были выявлены фондами в других регионах, носят в основном технический характер, но есть и вопросы по существу. Например, кейс пациентки из Марий Эл, которая проходила лечение одновременно и в МЦ «Гармония», и в двух местных медучреждениях. Как такое было возможно?
– Такое бывает. В данном случае пациентка проходила лечение в дневном стационаре у нас и одновременно была на амбулаторном приеме в медучреждениях по месту жительства. Медицинский персонал нашей клиники, к сожалению, об этом не знал. Такие дефекты выявляются на этапе автоматического контроля и исключаются из оплаты. Кому именно не заплатят – одной организации или всем, – решает территориальный фонд. Счет по этой пациентке нам не оплатили, и мы с этим, если вы заметили по материалам дела, не спорили.
– В этом иске предъявлены требования на 141 млн рублей. Но в материалах дела ваши цифры «не бьются» с данными ответчика. Из чего сложилась эта сумма?
– Это неоплаченные или частично оплаченные счета с мая 2017 года по ноябрь 2018-го. А цифры, как вы выразились, «не бьются» вот почему. Каждый счет, выставленный фонду, содержит исчерпывающую информацию о проведенном лечении, строго в соответствии с правилами ОМС. Это номер истории болезни, дата, сумма, период и прочее. Но при оплате фонд использует свою собственную систему расчетов. Например, в платежном поручении указано «оплата за медицинскую помощь по счету №… за апрель 2019 года». Получатель платежа, естественно, относит его к сумме, полученной за апрель, и таким же образом описывает его в иске. На суде фонд представлял данные своего внутреннего учета, когда в апреле заплатили за медпомощь, оказанную еще в мае 2017-го. Суд исходил из того, что раз в фонде подтверждают, что оплата была произведена, не принять этот факт во внимание нельзя.
– Поэтому в суде в итоге речь шла о 51 млн рублей?
– Да, и эта сумма была взыскана. Естественно, при такой порочной системе расчетов и учета сумма долга перед нами не сократилась, а перешла на будущий период. Кроме того, суд исключил из иска дефектные акты, а также обоснованные отказы территориальных фондов.
– Что за «обоснованные отказы»?
– Те же технические ошибки и юридические коллизии, связанные с оказанием стационарозамещающей помощи в разных медорганизациях. Например, пациент на программном гемодиализе с гепатитом С параллельно лечится в двух медорганизациях, но в разное время суток. Утром – на гемодиализе, а после обеда – в инфекционном дневном стационаре. Фонд, к сожалению, иногда трактует это как дефект и снимает счет с оплаты.
– Планируете оспаривать решение по этому делу?
– Нет, наша задача состояла в получении оплаты по исполнительному листу. И как я уже сказал, на эту же сумму увеличилась задолженность в будущем периоде.
– Материалы следующего выигранного вами дела на 48,5 млн рублей недоступны. При этом в апелляцию вы все-таки – правда, безуспешно – сходили. Зачем?
– Дело разбиралось в закрытом режиме из-за врачебной тайны. Ситуация аналогичная – долг фонда за оплату лечения. Апелляцию подавали уже из принципа и планируем, если потребуется, дойти до Верховного суда, чтобы доказать недобросовестность фонда и порочность системы расчетов.
– Каким образом?
– По закону вся помощь, оказанная по ОМС, должна быть оплачена. И фонд должен делать это своевременно и прозрачно, более того, ТФОМС не обладает полномочиями отказывать в оплате. То есть существующая система финансовых отношений непрозрачна и требует изменений. Надеюсь, что положительное решение кассационной инстанции или Верховного суда этому поспособствует.
– Какова совокупная сумма требований по искам ГК «ОМС» к ТФОМС Московской области?
– В настоящий момент в производстве на разных стадиях находятся дела на сумму более 700 млн рублей. Кроме того, мы направили 15 исков к фонду об обжаловании актов медико-экономической экспертизы.
– Как вы считаете, уголовное дело в отношении сотрудников группы может быть связано с арбитражными процессами?
– Думаю, оно напрямую связано с арбитражными процессами. Во всяком случае, дело появилось именно после того, как мы направили первую претензию в адрес фонда. Кроме того, представитель фонда пытался приостановить рассмотрение одного из арбитражных дел до завершения уголовного производства.
Подробнее о практике межтерриториальных расчетов в системе ОМС - в материале Vademecum
