21 Января, 3:30

«Планируем доказать в суде порочность системы расчетов»

Дарья Шубина
26 Декабря 2019, 8:52
4203
Фото: Vademecum
Председатель совета директоров ГК «ОМС» Павел Богомолов – о показательных арбитражных тяжбах с ТФОМС Московской области
ГК «Объединенные медицинские системы» (ГК «ОМС»), едва появившись на рынке медуслуг, поразила конкурентов выручкой по программе госгарантий – почти 900 млн рублей в 2018 году, что позволило молодой компании оказаться на 32-м месте в рейтинге «ТОП100 частных многопрофильных клиник». Аплодисменты стремительному взлету заглушило уголовное дело: в ночь на 31 октября президента ГК «ОМС» Надежду Шуб и гендиректора входящего в группу МЦ «Гармония» Евгению Смазнову арестовали, предъявив обвинение по ч. 4 ст. 159 УК РФ (мошенничество, совершенное группой лиц в особо крупном размере). Следствие настаивает, что в период с 27 июня по 25 июля 2017 года Шуб, Смазнова и «иные, не установленные следствием лица» предоставили в ТФОМС Московской области «заведомо подложные сведения» об оказании медуслуг двум пациентам на сумму более 1,4 млн рублей. Фигурантки до 13 апреля 2020 года находятся под домашним арестом, что не мешает ГК «ОМС», давно взыскивающей долги с областного ТФОМС, активизироваться в арбитраже – на середину декабря в суде находились иски на сумму более 700 млн рублей.

– Вы сразу начали работать с пациентами из других регионов. Как это воспринимали в ТФОМС?

– Руководством региона и Министерства здравоохранения объемы межтерриториальной помощи рассматриваются как позитивная характеристика. Минздрав призывал развивать это направление. Как только мы вошли в систему ОМС, начали лечить пациентов из других регионов. Учитывая уникальность оказываемой нами медпомощи по многим направлениям, мы стали ведущей медорганизацией в стране. Потребность в лечении по этим нозологическим формам многократно выше существующих в госсекторе возможностей. Например, от гепатита С мы лечим многократно больше, чем многие регионы вместе взятые. Или лечение пациентов с тяжелым атеросклерозом – мы вторые по объемам назначения ингибиторов PCSK9 в стране, а в ОМС – первые и единственные. И таких примеров довольно много. В 2019 году наша выручка, в основном по межтерриториальным расчетам, составит 2,2 млд рублей.

– Судя по материалам первого арбитражного дела, инициированного МЦ «Гармония» в апреле, проблемы с оплатой возникли практически сразу. Дефекты, которые были выявлены фондами в других регионах, носят в основном технический характер, но есть и вопросы по существу. Например, кейс пациентки из Марий Эл, которая проходила лечение одновременно и в МЦ «Гармония», и в двух местных медучреждениях. Как такое было возможно?

– Такое бывает. В данном случае пациентка проходила лечение в дневном стационаре у нас и одновременно была на амбулаторном приеме в медучреждениях по месту жительства. Медицинский персонал нашей клиники, к сожалению, об этом не знал. Такие дефекты выявляются на этапе автоматического контроля и исключаются из оплаты. Кому именно не заплатят – одной организации или всем, – решает территориальный фонд. Счет по этой пациентке нам не оплатили, и мы с этим, если вы заметили по материалам дела, не спорили.

– В этом иске предъявлены требования на 141 млн рублей. Но в материалах дела ваши цифры «не бьются» с данными ответчика. Из чего сложилась эта сумма?

– Это неоплаченные или частично оплаченные счета с мая 2017 года по ноябрь 2018‑го. А цифры, как вы выразились, «не бьются» вот почему. Каждый счет, выставленный фонду, содержит исчерпывающую информацию о проведенном лечении, строго в соответствии с правилами ОМС. Это номер истории болезни, дата, сумма, период и прочее. Но при оплате фонд использует свою собственную систему расчетов. Например, в платежном поручении указано «оплата за медицинскую помощь по счету №… за апрель 2019 года». Получатель платежа, естественно, относит его к сумме, полученной за апрель, и таким же образом описывает его в иске. На суде фонд представлял данные своего внутреннего учета, когда в апреле заплатили за медпомощь, оказанную еще в мае 2017‑го. Суд исходил из того, что раз в фонде подтверждают, что оплата была произведена, не принять этот факт во внимание нельзя.

– Поэтому в суде в итоге речь шла о 51 млн рублей?

– Да, и эта сумма была взыскана. Естественно, при такой порочной системе расчетов и учета сумма долга перед нами не сократилась, а перешла на будущий период. Кроме того, суд исключил из иска дефектные акты, а также обоснованные отказы территориальных фондов.

– Что за «обоснованные отказы»?

– Те же технические ошибки и юридические коллизии, связанные с оказанием стационарозамещающей помощи в разных медорганизациях. Например, пациент на программном гемодиализе с гепатитом С параллельно лечится в двух медорганизациях, но в разное время суток. Утром – на гемодиализе, а после обеда – в инфекционном дневном стационаре. Фонд, к сожалению, иногда трактует это как дефект и снимает счет с оплаты.

– Планируете оспаривать решение по этому делу?

– Нет, наша задача состояла в получении оплаты по исполнительному листу. И как я уже сказал, на эту же сумму увеличилась задолженность в будущем периоде.

– Материалы следующего выигранного вами дела на 48,5 млн рублей недоступны. При этом в апелляцию вы все‑таки – правда, безуспешно – сходили. Зачем?

– Дело разбиралось в закрытом режиме из‑за врачебной тайны. Ситуация аналогичная – долг фонда за оплату лечения. Апелляцию подавали уже из принципа и планируем, если потребуется, дойти до Верховного суда, чтобы доказать недобросовестность фонда и порочность системы расчетов.

– Каким образом?

– По закону вся помощь, оказанная по ОМС, должна быть оплачена. И фонд должен делать это своевременно и прозрачно, более того, ТФОМС не обладает полномочиями отказывать в оплате. То есть существующая система финансовых отношений непрозрачна и требует изменений. Надеюсь, что положительное решение кассационной инстанции или Верховного суда этому поспособствует.

– Какова совокупная сумма требований по искам ГК «ОМС» к ТФОМС Московской области?

– В настоящий момент в производстве на разных стадиях находятся дела на сумму более 700 млн рублей. Кроме того, мы направили 15 исков к фонду об обжаловании актов медико‑экономической экспертизы.

– Как вы считаете, уголовное дело в отношении сотрудников группы может быть связано с арбитражными процессами?

– Думаю, оно напрямую связано с арбитражными процессами. Во всяком случае, дело появилось именно после того, как мы направили первую претензию в адрес фонда. Кроме того, представитель фонда пытался приостановить рассмотрение одного из арбитражных дел до завершения уголовного производства.

Подробнее о практике межтерриториальных расчетов в системе ОМС - в материале Vademecum


омс, богомолов, шуб, московская облатсь, тфомс московской области, мисюкевич
Источник Vademecum №10-11, 2019
Поделиться в соц.сетях
Дистрибьютор «Вазари Лазерс» инвестировал 15 млн рублей в производство аппаратов фототерапии
20 Января 2020, 19:39
EBM Datalab: результаты 31% КИ не вносятся в госреестр США
20 Января 2020, 19:13
Росздравнадзор назвал основания для внеплановых проверок участников рынка медизделий
20 Января 2020, 18:40
Столичные власти потратят на охрану медучреждений 8,5 млрд рублей до 2022 года
20 Января 2020, 18:14
Фармбизнес
Орфанное радио: как в ротацию главной лекарственной госпрограммы попадают новые болезни и препараты для их лечения
549
В Иркутской области на здравоохранение не хватает около 5 млрд рублей
20 Января 2020, 8:57
Стадченко: ряд регионов в 2019 году некорректно спланировали межтерриториальные расчеты
17 Января 2020, 18:50
МИБС получит на протонную терапию 1,5 млрд рублей в 2020 году
17 Января 2020, 9:23
«Пока мы финансируем процесс». Евгений Шляхто – о ключевых проблемах системы здравоохранения
16 Января 2020, 23:31
В Москве создадут сеть шок-центров для больных с осложнениями после инфаркта миокарда
Во второй половине 2020 года в Москве должны заработать 11 шок-центров, оказывающих помощь пациентам, перенесшим инфаркт миокарда и имеющим угрозу развития кардиогенного шока, рассказала на XVIII ассамблее «Здоровая Москва» главный внештатный кардиолог ДЗМ, главврач ГКБ №23 им. И. В. Давыдовского Елена Васильева. Финансирование такой помощи планируется погрузить в систему ОМС.
16 Января 2020, 14:45
Анестезиолога из сыктывкарской клиники «РГС-Мед» осудили за смерть пациента
16 Января 2020, 12:24
Курируемый Скворцовой ФЦЦПИ аккредитовался в фондах ОМС Центральной России
15 Января 2020, 23:36
В Дагестане экс-главврача приговорили к колонии вместо условного срока за хищение 240 млн рублей
15 Января 2020, 13:12
Союз пациентов России предложил создать регистр больных гепатитами В и С
Всероссийская общественная организация «Союз пациентов России» 14 января собрала круглый стол по вопросам лечения и мониторинга вирусных гепатитов В и С (ВГВ и ВГС). По итогам дискуссии, имевшей целью разработку национальной стратегии по элиминации (искоренению) вирусных гепатитов, была составлена резолюция, которая будет направлена в Минздрав РФ и другие заинтересованные ведомства.
14 Января 2020, 18:42
Страховщиков лишат дохода от неиспользованных средств ОМС
Депутаты Госдумы РФ во втором чтении приняли проект поправок к 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании», предполагающий отмену для страховых медицинских организаций (СМО) возможности получения 10% от средств, которые не были потрачены на лечение застрахованных. Ранее в Правительстве РФ отмечали, что размер экономии целевых средств на зависит от результатов деятельности страховщика.
14 Января 2020, 17:02
В 2020 году МГФОМС намерен направить на медпомощь пациентам из других регионов 35,8 млрд рублей
11 Января 2020, 16:12
Минздрав определил долю зарплаты в тарифе на протонную терапию
11 Января 2020, 14:24
Росздравнадзор предупредил МГФОМС о недопустимости отказа в оплате медпомощи пациентам из других регионов
10 Января 2020, 20:08
И по делам, и поделом: кого отрасль выбрала в «Персоны-2019»
Читатели Vademecum, принявшие участие в нашем традиционном новогоднем опросе, определились с выбором самых ярких и влиятельных, по их мнению, действующих лиц отрасли. Голосование закрыто, победители в каждой номинации выявлены. Прежде чем огласить список главных героев индустрии здравоохранения – 2019, стоит сделать пару ремарок о том, как формировался перечень номинантов, шло голосование и подводились его итоги.
10 Января 2020, 20:05
Реабилитация с помощью экзокисти может войти в программу госгарантий
Ректор РНИМУ им. Н.И. Пирогова Сергей Лукьянов рассказал, что в 2020 году будет проведена клиническая апробация прибора «Экзокисть-2», предназначенного для постинсультной и посттравматической реабилитации. Параллельно университет ведет переговоры с Минздравом РФ о включении метода с использованием этого медизделия в программу госгарантий.
10 Января 2020, 13:59
В 2018 году объем межтерриториальных расчетов в системе ОМС превысил 136 млрд рублей
9 Января 2020, 21:32
ТФОМС Дагестана по решению арбитража выплатит частной клинике 36,5 млн рублей
Арбитражный суд Республики Дагестан удовлетворил иск частной клиники «Акрополь» из Махачкалы, потребовавшей от территориального фонда ОМС (ТФОМС) Дагестана возврата 36,5 млн рублей – эту сумму медорганизация затратила на оказание помощи пациентам из других регионов, однако возмещения расходов не получила.
9 Января 2020, 19:41
Яндекс.Метрика