Существует более 2 тысяч исследований, разными способами подсчитывающих, сколько миллиардов дол­ларов экономит телемедицина и сколько миллионов человек она может спасти. Едва ли это намного проще, чем вычислить пользу мобильной связи или автомобильного транспорта. По данным BCC Research, мировой телемедицинский рынок уже перевалил за $12 млрд, а к 2016 году превысит $27 млрд. Многие исследовате­ли считают, что давать подобные прогнозы вообще не имеет смысла – слишком много существует сфер, куда в самое ближайшее время может с триумфом ворваться телемедицина. Нынешние игроки в основном заняты тем, что пытаются угадать и застолбить самые востребованные направления. Иногда у них это получается.

Удаленная медицина порой рождается в самых неожи­данных местах. В 2003 году в Индии стартовал телеме­дицинский аюрведический проект Teledoc. Подготовка к нему началась еще в 2001-м: два года ушло на определение потребностей и расстановку приоритетов. Медицинские ра­ботники (далеко не всех можно было назвать врачами) в дерев­нях штата Харьяна получили по телефону Nokia со специ­альной программой, позволя­ющей передавать информацию о пациенте в Jiva clinic в го­роде Фаридабаде неподалеку от Нью-Дели. Jiva, собственно, и выступила организатором проекта. На основе данных доктора клиники ставили диагноз и выписывали рецепт, а изготовление лекарств снова передавалось на места. Себе­стоимость всего этого процесса составляла $1,5 на пациента. Проект произвел фурор, выиграл главный приз в разделе eHealth на Всемирном саммите по ин­формационному обществу, а затем очень быстро умер.

Другой пример – программа довольно неожиданной тема­тики, стартовавшая в январе этого года в Австралии. «Раньше кормить детей грудью женщину учили ее родственницы – мать, тети, старшие сестры. Наш век разбросал семьи по всему свету», – констатируют авторы стартапа Telenursing. Их идея проста: женщинам предоставля­ется возможность в любое время суток выйти на видеосвязь с консультантом, которая объ­яснит и, если надо, покажет, как правильно кормить. Выстрелит проект? Пока никто не знает.

Собственно, и на вопрос, что такое телемедицина, нет одно­го короткого ответа. Удален­ная связь может осуществлять­ся между врачом и пациентом или между двумя и более врачами. Связь может быть с передачей объемных данных (видео, результаты исследо­ваний, доступ к облачным хранилищам медицинской информации о пациентах) или без таковой. Связь может быть между двумя обычными медучреждениями или между учреждением и труднодо­ступной точкой, куда удалось доставить некое оборудова­ние, но где нет специалиста, способного его использовать без подсказок. Связь может осуществляться в режиме мо­ниторинга, когда, например, специальный медицинский девайс постоянно собирает данные о состоянии пациен­та и отправляет их в «центр», или в каком-то ином режиме. Рынок пытается определить в этом многообразии самые перспективные направления развития.

ЕЛЕ МЕДИЦИНА

Удаленная врачебная консуль­тация – кажется, первое, что приходит в голову предпри­нимателям по всему свету, пытающимся заняться меди­циной на расстоянии. Вещь эта недорогая в организации. Если врачи консультируют по совместительству, не требу­ется даже отдельного офиса – только сайт и договоренность с врачами. «Доктор Онлайн», «Теледоктор», «Доктор-Телефон», проекты без внятного названия вроде medee.ru – в последние годы они создава­лись во множестве и в России.

Проект «Доктор Онлайн» был задуман шесть лет назад. Увы, как нередко бывает, толчком стал печальный опыт, свя­занный с несвоевременной постановкой диагноза. Сайт, предоставляющий возмож­ность выбрать специалиста, записаться на прием и полу­чить удаленную консульта­цию, работает около двух лет. Он многоязычный – план состоит в том, чтобы собрать здесь врачей со всего мира, де­лится директор по маркетингу «Доктора» Залим Настаев. Врачи работают на «Доктора Онлайн» по совместительству и могут впоследствии пригла­сить клиента к себе на очный прием – компания предостав­ляет им полную свободу. «Мы врачей не обижаем, – расска­зывает о распределении дохо­дов Настаев. – При средней цене онлайн-консультации в 500 рублей отдаем им больше половины».

Дьявол кроется в возможно­сти масштабировать проект. Создать трафик не проблема, говорит Настаев, при опре­деленных маркетинговых усилиях посещаемость легко доходит до 10 тысяч уников в день, и 1-2% из них стабиль­но конвертируются в клиен­тов. Привлечение посетителя обходится «Доктору» пример­но в 3 рубля, а значит, «себе­стоимость» одного клиента со­ставляет 150–300 рублей. При этом заработать на нем (если не учитывать повторные посе­щения) сайт может не больше 250 рублей. Вот и вся нехитрая арифметика проекта, если отбросить дополнительные сервисы. «Мы бьемся под са­мой поверхностью, но на оку­паемость пока не вышли», – жалуется Настаев.

Те же проблемы испытывают другие аналогичные сайты. Недавно созданный «Теледок­тор» успел попасть в список 10 лучших стартапов российского Forbes этого года, но сейчас практически заглох, рассказал VM основатель проекта Петр Кондауров. «Наша ошибка была в том, что врачи совме­щали прием на сайте с обыч­ными консультациями, они отвечали на звонки, только когда имели свободное вре­мя – не всегда оперативно и не очень много. Поэтому проект невозможно было масштабировать». А при не­большом потоке окупаемости не получается: клиенты, как и у «Доктора Онлайн», обхо­дятся сайту слишком дорого.

Строить на удаленных кон­сультациях бизнес с нуля очень трудно. Но удаленные врачебные консультации возможны как дополнитель­ное направление уже суще­ствующего бизнеса (своего или чужого). По такой схеме удаленно работают с клиен­тами уже многие медцентры. Из интересных примеров – Центр медицины сна в Челя­бинске (sleepural.ru). Центр существует уже восемь лет, говорит главврач Наталья Белинская, а консультации по скайпу проводятся послед­ние два года в дополнение к обычным – при повторном приеме тех, кому нелегко до­браться до Челябинска.

«Первичный прием по скай­пу невозможен, – уверена Белинская. – Не получится оценить психоэмоциональный тип человека, когда видишь его на экране компьютера». В ее центре удаленно консультиру­ют пять врачей – «те, кому это занятие ближе и приятнее». В общей сложности получается 20–30 консультаций в месяц, не больше. В медцентрах, рабо­тающих с заграницей, такая услуга как будто бы должна пользоваться большим спро­сом – но нет. Московский центр Best MedCare «удаленку» предлагает, но услуга мало востребована, в основном для получения second opinion или повторной консультации.

Есть среди прочего и юридиче­ская проблема, констатируют игроки. Удаленные консульта­ции не описаны в законодатель­стве, они обычно оформляются как доврачебный прием. Минз­драв последнее время уделяет большое внимание развитию телемедицины – на эту тему ре­ализуется целый ряд программ, есть поручение Владимира Путина о развитии телемеди­цины, но серьезных изменений пока нет. По телефону или скайпу врач может дать совет, согласиться или нет с мнением коллеги, но поставить диагноз и прописать лекарство не име­ет права. Да и едва ли захочет брать на себя такую ответствен­ность.

СТАРТАП НА БЕРЕМЕННЫХ

Петр Кондауров (из так и не состоявшегося «Доктора Онлайн») все для себя уже решил. Этим летом команда его стартапа переходит на ра­боту в российское отделение Orbi Assistance, испанской компании, сумевшей встроить удаленное консультирование в систему медицинских услуг. В чем секрет испанцев?

У Orbi Assistance, работающей в основном в испаноязычных странах, сейчас 15 млн пользо­вателей. «Мы не предоставля­ем услуги напрямую частным лицам, – объясняет VM пре­зидент и основатель компании Хосе Антонио Санчес де Прада. – Нашими клиентами являются компании, которые включают наши услуги в свои продук­ты. Так, наши медицинские консультации входят в пакеты услуг по полисам ДМС». В этом и состоит главное ноу-хау Orbi. Больше чем в половине случаев (по некоторым данным, до 80%) первый визит человека к врачу является чисто организацион­ным – терапевт отсылает боль­ного к хирургу, окулист решает, что с очками можно подождать, и так далее. Получая тот же совет по телефону или скайпу, пациент экономит свое время и деньги страховщика. Заодно Orbi консультирует по вопросам семейных отношений, оказывает психологическую, социальную и юридическую поддержку, а так­же информационную помощь паломникам. Гигантских доходов в телемедицине пока нет, рабо­тают в основном на перспективу. В странах Латинской Амери­ки, где компания в последнее время особенно быстро росла, в 2013 году ее выручка составила 10 млн евро.

Orbi уже присутствует в Рос­сии, но сейчас, по словам Кондаурова, решила сделать рывок, в связи с чем и наня­ла новую команду. Испан­ская компания строит биз­нес на врачах, работающих на нее full time. В России стоимость годовой подписки на консультации, по словам Кондаурова, будет в районе 1 000 рублей.

Американский аналог Orbi и еще один пример для наших медицинских стартапов – ком­пания Carena Inc, тоже сде­лавшая ставку на дополнение услуг, предоставляемых дру­гими медицинскими операто­рами. Но еще известнее – сайт HealthTap. В его базе – 55 ты­сяч докторов, за три года существования компании отве­тивших на 1,7 млрд вопросов посетителей сайта. В 2011 году HealthTap начал с предо­ставления информации для беременных, но постепенно расширил сферу деятельно­сти, а затем привлек инвести­ции на $11,5 млн. HealthTap не стремился быстро заработать: он просто предоставил возможность людям спра­шивать, а врачам отвечать. Смысл в том, что отвечать могут сразу многие врачи, хорошие ответы отмечаются, врач приобретает популяр­ность, а вместе с ней и новых клиентов в офлайне. Со­брав базу, HealhTap изменил стратегию – уже в 2012 году появилась платная услуга: приватный вопрос конкрет­ному врачу за $5,99, а также два дополнительных вопроса с приложением результатов анализов или других докумен­тов за $6. Впрочем, по данным пользователей, HealthTap пока еще только собирается стать прибыльным.

СВЯЗЬ С ПРИБОРОМ

Чтобы встроить «удаленку» в систему медицинских кон­сультаций, надо изощряться и искать ниши, искать пар­тнеров в страховом бизнесе и других сферах. Гораздо больше игроки рынка телеме­дицины уверены в перспекти­вах удаленного мониторинга. Пример у всех перед глаза­ми – израильская компания SHL Telemedicine со штатом около 500 человек и оборотом $29,7 млн в 2013 году. Осно­ва ее работы – мониторинг хронических больных с помо­щью небольших электронных устройств. Результаты ЭКГ и другие параметры автоматиче­ски с заданной периодичностью передаются в телемедицинский центр SHL. Здесь они автома­тически сравниваются с преды­дущими результатами пациента и с тем, что для него считается нормой. Если что-то не так – начинают действовать живые люди, врачи SHL.

Бизнес израильтян процвета­ет. Недавно компания вышла на американский рынок, а в Гер­мании застолбила территорию, купив местного поставщика аналогичных услуг Almeda. В России обилия телемонито­ринговых компаний не наблю­дается, но есть такие, которые целиком специализируются именно на «наблюдении с по­мощью девайсов» – например, «Мобильная ТелеМедицина». Есть также проект «Кнопка жизни», но здесь акцент сделан на наблюдении за людьми пожи­лыми, а не за больными.

«ТелеМедицина» начинала с кардиомониторинга, а затем расширилась за счет других сфер. Компания пока что работа­ет с клиниками, но надеется получить доступ к индивидуальным клиентам через операторов мобильной связи. «Операторы раньше не были к этому готовы, но сейчас мы нашли понимание с одной из компаний «большой тройки», – говорит гендиректор и совладелец «ТелеМедици­ны» Олег Исаев. Но страховой медициной такая услуга пока не покрывается, хотя в принципе она должна быть страховщикам выгодна, жалуется Исаев. Да и врачи не очень-то готовы брать на себя ответственность за мониторинг. Олег Исаев предска­зывает бурный рост телемони­торинга, если такая услуга будет включена в ОМС.

ОПЕРАЦИЯ В ИНТЕРНЕТЕ

Для руководителя Лаборато­рии сетевых информационных технологий Югорского НИИ информационных технологий Ивана Огородникова телемони­торинг – одно из самых перспективных направлений удаленной медицины. Но сам он занимает­ся совсем другим – сводит в ин­тернете врачей с другими врача­ми. Правда, за счет государства: бизнесу это неинтересно. Ведь при «консилиуме в интернете» обычно отсутствует источник средств – врач не платит своему коллеге за совет.

«Сетью телемедицины в ХМАО наш НИИ занимается уже семь лет, – рассказывает Ого­родников. – Конечно, идея ее создания связана с нашей гео­графией, труднодоступностью многих мест, особенно во время распутицы». Чем ханты-ман­сийская система телемедицины отличается от обычной элек­тронной почты? В принципе, немногим. Это сеть в интернете, где врачи клиник ХМАО могут обмениваться электронными письмами и где выработаны определенные правила поведе­ния: например, на вопрос кол­леги врач должен обязательно ответить в течение суток. В сети есть модератор, который следит за соблюдением правил. Об­суждают в основном диагнозы, лечение и возможность перевода из совсем уж отдаленных нику­дышных больниц куда-нибудь в центр.

«Сначала врачи не хотели участвовать, приходилось дей­ствовать в приказном порядке. Мы их убедительно попросили написать для нашей системы пробный кейс, пробный вопрос. Но потом они втянулись», – рас­сказывает Огородников. Сейчас в сети 700 врачей, задавать во­просы может каждый, а отвечать имеют право около 200 человек. В год происходит примерно 4 ты­сячи коммуникаций. Огородни­ков доволен: «Бывает даже, что пациенты сами просят – у вас есть система, обсудите с колле­гами мой случай!» Сети «консилиумов в интернете» созданы в США, и тоже силами государ­ства. Например, активно разви­вается такое консультирование пациентов с психическими заболеваниями – по статисти­ке, это позволяет значительно сократить время их пребывания в стационаре.

На противоположном полюсе телемедицины по затратности – мобильные телемедицинские комплексы, путешествующие по труднодоступным районам, зонам стихийных бедствий и так далее. Работают с ком­плексом местные медики, а результаты анализов отправ­ляются в центр, где их масти­тые коллеги делают выводы из собранной информации. Систему таких комплексов ис­ключительно на частные деньги не построить. Но господдержка подобных проектов существует только на словах (подробнее см. в интервью на стр. 36).

Судя по всему, ничего не сулит частникам и такое направление телемедицины, как передача медицинского видео в обра­зовательных целях. Обычной камеры для этого мало, объясняет Огородников, не то раз­решение, и вообще их должно быть несколько – камера на лбу хирурга, камера для общего вида операционной, возможно, даже камера на конце скальпе­ля. Примеры уже есть – на сайте Лаборатории телемедицины tele.med.ru представлен богатый видеоматериал, в том числе с камер в нескольких операци­онных. Зрелище страшноватое, а фильтра для неспециали­стов нет: телемедицина еще не настолько развита и попу­лярна, чтобы кто-то стал задумываться о таких мелочах.

ПРЯМАЯ РЕЧЬ

«Когда весь мир знает, чей мочевой пузырь изображен на снимке, – это неправильно»

В какой регламентации нуждается направление телемедицины

Текст: Татьяна Равинская

Председатель совета директоров НПО «Национальное телемедицинское агент­ство» Михаил Натензон – о явных, но туманных перспективах рынка ТМ-услуг.

– Какого объема уже достиг российский рынок телеме­дицинских услуг?

– Оценить общий объем оказываемых услуг и дать точный прогноз перспекти­вы этого сегмента здраво­охранения сегодня крайне трудно. Пока не существует ни одного эффективного ме­ханизма функционирования телемедицинских систем, программа еще не стала массовой. Да и сам рынок – это скорее набор удачных контрактов, в том числе международных. Но можно говорить о том, что повли­ять на скорейшее разви­тие телемедицины (ТМ) в России уже в ближайшее время могла бы программа использования мобильных ТМ-комплексов для дис­пансеризации населения, в первую очередь сельских и удаленных районов.

– Но вы в зарождение рын­ка все же верите?

– Не только я. Это один из трендов мирового здра­воохранения. Так, напри­мер, в отчете Минздрава РФ о результатах диспансери­зации населения России за 2013-й и прогнозах на 2014 год прогнозиру­ется, что использование мобильных медицинских комплексов (ММК) для диспансеризации, в том числе оснащенных ТМ-си­стемами, будет возрастать с каждым годом. Пока же возможностями ММК воспользовались лишь 4,5% сельского населения. В перспективе эта цифра должна составлять около 20–30%, что соответствует доле сельского населе­ния России.

Кроме того, создана пра­вительственная комиссия по использованию инфор­мационных технологий для улучшения качества жизни и условий ведения пред­принимательской деятельности, в рамках которой действует подкомиссия по развитию электронного здравоохранения, предсе­дателем которой является глава Минздрава Вероника Скворцова. И недавно она сообщила, что лично будет курировать внедрение ТМ в России. На площадке Минздрава уже состоялись два совещания с участием профессионального со­общества и уже намечено третье. Все говорит о том, что программы широко­го внедрения ТМ-систем в России будут запущены.

– Вы участвовали в этих совещаниях?

– Да. На рабочих сове­щаниях обсуждались возможные направления развития ТМ в России. Специалисты выделили три основных направле­ния развития ТМ. Первое из них – это разработка концепции создания самой национальной телемеди­цинской системы России, ее медико-экономических, а также медико-техниче­ских обоснований. Мы все понимаем, что нельзя сразу создать национальную систему. Нужно запускать пилотные проекты и делать так, чтобы они впослед­ствии соединялись, образо­вывая общую сеть.

– А как же будут реализо­вываться пилотные проек­ты в регионах в условиях отсутствия необходимой законодательной базы?

– Это как раз второе направ­ление развития ТМ, которое обсуждали участники со­вещания в министерстве – разработка и утверждение стандартов и обеспечение законодательной, нормативно-правовой базы. При этом нельзя сказать, что правового поля у ТМ нет. Принципиальные основы ТМ уже заложены: главные цели, задачи, определения и механизмы реализации содержатся в «Меморан­думе о сотрудничестве государств – участников СНГ в области создания совместимых национальных телемедицинских консуль­тационно-диагностических систем» и «Соглашении о сотрудничестве в созда­нии совместимых нацио­нальных телемедицинских систем и дальнейшем их развитии и использовании в государствах – участниках СНГ». Первый документ был подписан премьер-мини­страми стран Содружества в 2008 году в Кишине­ве, второй – в 2010 году в Санкт-Петербурге.

Там четко прописано, что ТМ – это «комплекс орга­низационных, финансовых и технологических меро­приятий, обеспечивающих осуществление дистанци­онной консультационной медицинской услуги, при которой пациент или врач, непосредственно про­водящий обследование или лечение пациента, получает дистанционную консультацию другого врача с использованием информационно-коммуникацион­ных технологий, не проти­воречащих национальным стандартам». Модельный закон «О телемедицинских услугах» принят на сессии Межпарламентской ас­самблеи СНГ четыре года назад. Ну и, наконец, в за­коне «Об основах охраны здоровья граждан РФ» уже появились разделы «Теле­медицина» и «Информати­зация». Теперь необходимо позаботиться о том, чтобы в концепции региональной информатизации, разра­батываемой Минкомсвязи, были четко прописаны позиции по ТМ.

А дальше в ходе совместной работы заинтересованных ведомств, аппарата прави­тельства, законодательной власти и профессионального сообщества должны быть правильно сформулированы разделы по ТМ, внесены все дополнения в законы и при­нята национальная версия модельного закона «О теле­медицинских услугах», что позволит гармонизировать законодательства стран СНГ и обеспечить легальность ТМ-консультаций между Рос­сией и другими странами СНГ.

– Обыватели до сих пор зачастую пони­мают под ТМ лишь видеоконференцсвязь, онлайн-консультации вра­чами пациентов.

– Большинство населения действительно подразуме­вают под понятием ТМ об­щение с врачом по скайпу. Но ТМ как инструмент дает любому лечащему врачу из региона возможность об­ратиться к своим коллегам в федеральных медцентрах и получить профессиональ­ную консультацию, диагноз и рекомендации по лече­нию, не выезжая из своего региона.

ТМ-консультация под­разумевает, что данные обследований любого пациента его лечащий врач может передать без потерь в вышестоящие лечебные учреждения своим высококвалифицированным коллегам, которые помогут поставить правильный диагноз, дадут рекомендации для быстрого и эффективного лечения. При этом смотреть друг на друга врачу и пациенту в большинстве случаев совершенно не обязатель­но – специалисту необхо­димо всего лишь получить данные обследования кон­сультируемого больного.

Таким образом, любой чело­век получает возможность лечиться у лучших врачей благодаря тому, что данные обследования – флюоро­грамма, рентгеновский сни­мок, УЗИ, анализы и другие результаты медицинских обследований – будут каче­ственно и без потерь пере­даны в областную больницу, нужный для этого пациента специализированный феде­ральный медцентр. Это так называемая система дистан­ционной, ТМ-консультации.

– Создание ТМ-комплексов, впрочем, многие называют убыточным предприятием.

– Необходимо учитывать, что упомянутые «многие» понимают под этими слова­ми. Если под ТМ понимать скайп, тогда в этом нет ничего удивительного. Если же телемедицинский консультационно-диагностиче­ский центр укомплектован соответствующим оцифро­вывающим оборудованием, которое позволяет вводить любую медицинскую инфор­мацию, хранить и переда­вать ее специалисту-кон­сультанту, дистанционные консультации пройдут эффективно, а спрос на них будет расти. Нельзя создать систему массового обслу­живания «на коленке» – бизнес так не ведется. Надо просто профессионально подходить к проектирова­нию систем и обеспечению их функционирования. Опыт показывает, что в этом случае система становится экономически успешной. И нельзя забывать при этом о нюансах, в том числе о за­щите персональных данных пациентов. Когда весь мир знает, чей мочевой пузырь изображен на рентгенов­ском снимке, передаваемом по незащищенным кана­лам связи, – это не только неправильно, но и явля­ется прямым нарушением закона.

– Вы намерены лоббиро­вать создание единых ре­гламентов для операторов ТМ-комплексов?

– Сфера оказания ТМ-услуг, разумеется, требует соблю­дения регламентов. Мы в свое время эти регламен­ты разработали и сами ими успешно пользуемся. Теперь перед нами стоит задача их узаконить – рассчитываем, что их с определенной кор­рекцией примут Минздрав и ФОМС. Регламентации требует решение массы во­просов – та же защита дан­ных, система оплаты труда консультантов, связистов, получения медицинской лицензии.

– О каком сроке окупа­емости можно говорить в случае с проектом ТМ-комплекса?

– Наш опыт показывает, что пять-шесть лет. Глав­ное, чтобы в создающуюся провайдером ТМ-услуг систему поверили органи­заторы здравоохранения, врачи и инвесторы. А для этого сначала надо раз­работать проект, завязать контакты с медиками, обеспечить массовость, закупить соответствующее оборудование и обеспечить его функци­онирование, в том числе и с помощью механизмов ГЧП. Но пока же ТМ-услуги даже не включены в пере­чень услуг, оказываемых по ОМС.

– Вы рассчитываете, что спрос на ТМ подхлест­нет запущенная в про­шлом году программа массовой диспансериза­ции, для нужд которой требуются ММК. А сколько может стоить автомобиль, оснащенный ТМ-комплек­сом?

– Мобильные комплексы создаются под конкретные задачи. Сам автомобиль на фоне оборудования не стоит ничего. Базовые оптимальные комплекта­ции обходятся примерно в 25-30 млн рублей, и при этом они способны обслу­живать до 20 тысяч паци­ентов в год. А эта цифра составляет среднюю чис­ленность населения района в российском регионе.

– И что, в регионах готовы к подобным тратам?

– Пока по факту в бюдже­ты закладывают совсем другие суммы. Например, нам рассказывали в одном регионе, что на закупку мобильных комплексов вы­делено 800 тысяч рублей. Но за эти деньги можно купить только машину для перевозки мороженого. Максимальная сумма, о которой я слышал, была 5 млн рублей.

До недавних пор регионам предлагалось закупать определенный состав мо­бильных комплексов.

На мой взгляд, эти расходы были неэффективными – закупались КУНГи (кузов унифицированный негер­метизированный), прак­тически не оснащенные медицинской техникой.

Мы формировали наши комплексы уже в со­ответствии с приказом Минздрава России № 1006н «Об утверждении Порядка проведения диспансери­зации определенных групп взрослого населения» от 3 декабря 2012 года. Понятно, и в том, и в другом случае все называется «Мобильный медицинский комплекс», а выполняемые функции – принципиально разные.

удаленная медицина, телемедицина, телемедицинские пункты