«В РАЗРАБОТКЕ ПОПРАВОК МЫ НЕ УЧАСТВОВАЛИ»

– С 1 января 2021 года вступили в силу поправки в закон «Об ОМС», прямо затрагивающие интересы СМО. Изменения уже повлияли на вашу работу?

– Дьявол кроется в деталях. Эти поправки еще будут реализовываться через большой пакет нормативно-правовых актов, поэтому пока мы ничего точно утверждать не можем. Узнаем в ближайшее время.

Но, например, снижение предельного уровня расходов на ведение дела (РВД) на наши финансовые показатели уже повлияло. Ситуация заставила нас, естественно, оптимизировать затраты, а ее развитие будет требовать, видимо, еще большего движения в сторону работы на эффекте масштаба.

В принципе, и до внесения поправок СМО в системе ОМС больших денег не зарабатывали. Если вы посмотрите динамику за последние 5–7 лет, то одни СМО стремительно уходили с рынка, а остальные – укрупнялись. Финансово выживать на этом рынке можно только за счет эффекта масштаба.

– И все-таки, если иметь в виду перспективу, как вы оцениваете внесенные в закон поправки?

– Первое «порочное» движение обнаружилось на этапе формулирования изменений – в разработке поправок мы не участвовали. Шанса не дали не только нам, страховому сообществу, но и медучреждениям, занятым в системе ОМС, пациентским организациям, Центробанку, РСПП, другим площадкам. Впервые в истории изменения готовились в глубокой тайне, и мы о них узнали фактически на финальной стадии разработки.

Проблема не столько в том, что снижается процент РВД, что полностью выводит систему из финансовой стабильности, а в целом – изменения направлены на разрушение системы. Под благовидным предлогом – обеспечить защищенное финансирование федеральных центров – из системы полностью выпадает взаимодействие СМО с федеральными медорганизациями. А значит, СМО полностью исключаются из процесса защиты прав пациентов таких медучреждений.

То есть мы возвращаемся к бюджетной системе здравоохранения, когда у нас профильное ведомство формирует задачу для медучреждения, само же ее выполняет, само же финансирует, само себя проверяет и само же выносит вердикт. Систему же, на наш взгляд, следует развивать именно с точки зрения классических страховых принципов, а не наоборот.

ФФОМС же взял на себя не свойственные ему и отсутствующие у него до этого функции – оплаты медицинской помощи значимой части лечебных учреждений, контроля сроков, объемов и качества оказания медпомощи, сопровождения пациентов и так далее.

– На 2021 год продлеваются ограничения, наложенные на систему ОМС «ковидным» правительственным постановлением №432. Каково это с точки зрения страховой компании – работать в эпидемиологически нестабильных условиях?

– Действительно, все насторожились – никто не ожидал, что действие постановления будет продлено.

В 2020 году нагрузка на страховые медорганизации резко возросла. Пациенты с хроническими заболеваниями, не имея возможности получить медицинскую помощь либо столкнувшись с задержкой ее получения, естественно, в первую очередь обращались в страховые компании. И, несмотря на пандемию, мы в полной мере оказывали помощь нашим застрахованным, исполняя свои обязательства. В условиях пандемии мы рассмотрели несколько тысяч обращений граждан.

– Удавалось ли решать проблемы пациентов?

– Одно дело, когда пациент строит коммуникацию с медорганизацией самостоятельно, и это не всегда бывает эффективным. Другое – когда этим занимается страховой представитель, у которого выстроены отношения и с медучреждениями, и с региональным органом в сфере охраны здоровья. Ситуация была непростая, потому что ресурсы здравоохранения в регионах конечны, но, по возможности, мы справлялись. Скажем так, пришлось применить метод ручного привода.

– Как много жалоб было связано с выдачей направления 057/у-04?

– Такие обращения были. Люди жаловались на необоснованный отказ в выдаче направлений на госпитализацию, на увеличение сроков ожидания медпомощи даже при наличии направления: по закону медпомощь должна быть оказана в четырнадцатидневный срок, а по факту это условие не всегда соблюдалось.

«СМО ДОЛЖНЫ ИМЕТЬ БОЛЬШЕ ПОЛНОМОЧИЙ»

– У СМО есть полномочия, позволяющие влиять на ситуацию с направлением застрахованного на госпитализацию?

– Для этого существуют органы управления здравоохранением, и вертикаль здесь выстроена достаточно четко. Поддержка от СМО идет, естественно, через переговорный процесс, при необходимости – через обращения по инстанциям.

То есть, как только пациент остается с системой не один на один, решение находится значительно быстрее и бывает более качественным. Прямых административных полномочий, возможности отдать распоряжение или каких-либо квот у СМО, конечно, нет.

– А такие квоты страховщикам нужны?

– Мы об этом говорим, на самом деле, на протяжении достаточно длительного времени. У нас система хоть и обязательного, но все-таки страхования, и СМО в ней должны иметь больше полномочий: во-первых, по организации медицинской помощи, во-вторых, по контролю сроков и качества медпомощи, по формированию максимально комфортных для пациента условий. Конечно, полномочия СМО надо расширять, подразумевая встречное повышение их ответственности.

Дефицит полномочий не позволяет СМО максимально обеспечивать и защиту прав застрахованных, и организацию медицинской помощи, и реализовывать свои возможности. Страховое сообщество, по крайней мере основные страховые компании, к этому давно готовы.

– Какие силы противостоят расширению сферы влияния СМО?

– В первую очередь, наверное, сама система, которая понимает, что ей так комфортнее: сама себе формирует задание, сама его исполняет, сама проверяет.

Понятно и то, что проводить любые серьезные изменения – это брать на себя высокого уровня политическую ответственность. Вопрос: кто потянет такой уровень ответственности? Ну и вообще, у нас достаточно инертно продвижение любых значимых изменений.

– Изменения законодательства как-то скорректировали планы вашей компании на 2021 год?

– Сейчас мы ждем пакет нормативных актов, чтобы оценить экономическую целесообразность дальнейшего движения и развития. Наши планы во многом определяет позиция регуляторов в лице ФФОМС и Минздрава.

– А вообще, на ваш взгляд, как страховой рынок будет реагировать на складывающуюся в отрасли ситуацию, на снижение объема финансирования?

– Думаю, сделок M&A на рынке станет значительно меньше. А значит, вырастет конкуренция непосредственно за каждого застрахованного.

– Какую долю рынка по портфелю застрахованных сейчас занимает «АльфаСтрахование-ОМС»?

– Мы находимся на четвертом месте, за девять месяцев 2020 года – это порядка 10,25%, то есть наша доля немного выросла по отношению к аналогичному периоду 2019 года.

– Как происходит распределение застрахованных между СМО? Есть ли в этом процессе место конкуренции?

– С 2011 года отменены все конкурсы, которые раньше распределяли как минимум неработающее население, и с того времени идет конкуренция за каждого конкретного застрахованного. Доля застрахованных зависит от активности и присутствия страховых компаний в регионе. Конкуренция, как и везде, разворачивается через органический и неорганический рост тех или иных игроков.

Из-за постоянно снижающегося финансирования в последние годы усилилась консолидация: крупные компании расширяются путем приобретения более мелких СМО. Этот вектор стал основным при изменении соотношения долей на рынке и числа застрахованных тем или иным оператором. Параллельно, конечно, шла конкуренция непосредственно за каждого застрахованного.

– Как именно СМО борются за клиента в ОМС?

– Конкурируют на принципах предоставления застрахованному большего объема сервиса и, соответственно, защиты его прав, о чем информируют – либо через личный контакт с застрахованным, либо выстраиванием коммуникаций через самые разные каналы – СМИ, онлайн, другие средства. СМО доводят до потребителя информацию о возможностях компании, о преимуществах для застрахованных. Наиболее продуктивна ставка на индивидуальный контакт, на работу непосредственно с застрахованным. Но лучше прочего информационное поле формирует сарафанное радио.

А вообще, уровень конкуренции мог бы быть существенно выше, если бы у СМО было больше полномочий в системе.

– А что может мне дать одна СМО в сравнении с другой? Зачем мне как клиенту менять компанию?

– Есть различия в клиентском сервисе, в информационной поддержке застрахованного, дополнительной поддержке при маршрутизации. Если страховая компания сумела продемонстрировать застрахованному свои конкурентные преимущества перед другой, он компанию меняет.

Переход может произойти и в том случае, когда действующая страховая компания сформировала у человека негативный опыт. Например, страховщик не удовлетворил в чем-то его запрос: где-то не оказал поддержку, где-то не проинформировал, где-то не вышел на связь.

Если человек начинает активно пользоваться здравоохранением, строить отношения со страховой компанией, у него формируется понимание, какая именно страховая ему нужна.

«ПРОБЛЕМА СВЕРХОБЪЕМОВ ОТ ГОДА К ГОДУ РАСТЕТ»

– Люди сейчас вообще понимают, что страховая компания им нужна? По опыту, обращаются куда угодно, только не в СМО.

– Мне кажется, у нас застрахованные в принципе не готовы отстаивать свои права в сфере здравоохранения, и не только через страховую компанию. Проблема в том, что наш пациент обращается куда-то, будь то Минздрав, правительство или прокуратура, только в крайних случаях. И хотя количество обращений, например, в нашей компании за последние три года выросло на 30%, этого недостаточно, коммуникация должна быть более интенсивной.

– Дефицит финансирования обострил проблему сверхобъемов. СМО к такой практике, по понятным причинам, относятся крайне негативно, но это не отменяет необходимости найти решение. Что вы думаете по этому поводу?

– Проблема сверхобъемов от года к году растет. И ее решение нужно искать на законодательном уровне, а сегодня она решается только через суды.

Трудность в том, что правила игры не прописаны. Ответ на вопрос, имеет ли клиника право на оказание помощи сверх объема, в разных источниках толкуется по-разному. В ФЗ-326 это положение звучит одним образом, в превалирующем над ним Гражданском кодексе – иначе, в Конституции – тоже по-другому. Поэтому в каждом конкретном случае принять обоснованное, разумное решение достаточно сложно.

В идеале, конечно, все эти противоречия должны решаться непосредственно в комиссиях по разработке территориальных программ ОМС, которые обязаны максимально прозрачно и понятно выстроить госзаказ – с указанием объемов по медучреждениям, а клиники должны понимать, что именно этого объема им будет достаточно для обеспечения потребностей всех их пациентов.

А сейчас у нас такая коллизия в законодательстве, когда объем определяется на одном уровне, а возникающие в процессе финансовые претензии разбираются на другом – клиники обращаются за взысканием средств именно к СМО.

– Имеет ли медорганизация, на ваш вкус, право на взыскание сверхобъемов?

– В идеале все заинтересованы в том, чтобы сверхобъемов не было, и в первую очередь сами медорганизации. Любому участнику системы ОМС значительно понятнее и приятнее, когда ситуация предсказуема – объемы прозрачны, за их выполнение приходит своевременная оплата, им не нужно постоянно обращаться в суд.

Но если уж сверхобъемы возникли, то нужно разбираться, была ли это экстренная и жизненно необходимая помощь, либо это результат искусственного формирования потока с осознанием того, что активность медучреждения превышает возможности бюджета региона. Оставлять систему в той ситуации, когда средств ни у кого нет, но при этом есть возможность формировать сверхобъем, конечно, неправильно. А сейчас пока это так и выглядит.

– Вице-президент ВСС Дмитрий Кузнецов говорил в интервью Vademecum, что сверхобъемы возникают потому, что клиники вовремя не запрашивают дополнительных объемов: им проще постфактум взыскать оплату в суде. Вы согласны с этим?

– К сожалению, сегодня все устроено так, что изменить распределенные на комиссии объемы многим лечебным учреждениям бывает значительно сложнее, чем накопить такие случаи и по итогам года попытаться получить оплату через суд, пользуясь тем, что арбитражная практика в предыдущие годы показывала почти автоматическое взыскание этих денег.

– В 2020-м тенденция поменялась – резко выросло количество отказов по сверхобъемам. Отмечаете ли вы эту тенденцию?

– В 2020 году вообще появились первые прецеденты, когда суды стали отказывать медучреждениям в удовлетворении требований по сверхобъемам, прежде такие случаи были величайшей редкостью. И в 2021-м, как мне кажется, количество отказов будет только увеличиваться.

– Связан ли этот тренд с тем, что значительный объем средств был перераспределен на борьбу с COVID-19?

– Нет, я думаю, это связано не с пандемией, а с тем, что на протяжении последнего времени количество обращений по сверхобъемам и денежные требования по ним резко выросли. В такой ситуации ожидать, что подобные взыскания по-прежнему будут находиться под автоматическим удовлетворением, конечно, не стоит. Суды стали более глубоко разбираться в этих вопросах.

Ну и потом, если критическая масса растет, естественно, учащаются случаи, когда одни требования удовлетворяются, а другие – нет. Думаю, что это исключительно эволюционное развитие. Плюс эту проблему стали все чаще поднимать и эскалировать на самые разные уровни. Она приобрела сегодня достаточно значимую окраску, ее активно обсуждают, что, наверное, в том числе и судебную систему подвигает к тому, чтобы более внимательно разбираться, в силу чего сформировался сверхобъем и действительно ли он требует оплаты.

– То есть практика изменилась естественно, без влияния извне?

– Да, судебная практика меняется, и судьи начинают учиться с этим работать.