Яндекс.Метрика
19 Июня 2021
Путин оценил затраты на программу развития медицинской реабилитации в 100 млрд рублей
Сегодня, 15:22
В разных регионах страны вновь перепрофилируют койки под COVID-19. Главное
18 июня 2021, 20:31
«Фармимэкс» поставит фонду «Круг добра» Вимизайм и Стрензик на 904,1 млн рублей
18 июня 2021, 19:57
Правительство утвердило содержание программы диспансеризации для переболевших COVID-19
18 июня 2021, 19:26
19 июня, 22:04

«У страховых компаний сегодня нет возможности влиять на планирование»

Дмитрий Камаев
23 июля 2020, 0:07
2839
Фото: Максим Новиков / Vademecum
Вице-президент ВСС – о полномочиях и ответственности страховых медорганизаций в системе ОМС

Пандемия COVID-19 дала регуляторам и операторам индустрии здравоохранения очередной повод для спора о состоятельности системы ОМС, а в частности – о роли страховых медицинских организаций (СМО), выполняющих сегодня, по выражению спикера Совета Федерации Валентины Матвиенко, функцию «прокладки» между медорганизациями и ФФОМС. В этой связи специалисты ЦНИИОИЗ, например, предлагают добавить СМО компетенций полноценного «страховщика», несущего реальную финансовую ответственность за результаты оказания медпомощи. О том, как СМО справились с эпидемическим форс-мажором и какие полномочия им нужны для превращения в действенного участника системы ОМС, Vademecum расспросил вице-президента Всероссийского союза страховщиков Дмитрия Кузнецова.

«ЛЮДИ ВНЕЗАПНО ОСОЗНАЛИ, ЧТО ИМ НУЖЕН ПОЛИС ОМС»

– Какая роль отведена страховым медицинским организациям в борьбе с COVID‑19?

– К чести страховых компаний, стоит заметить, что они сами, не дожидаясь особых распоряжений, начали предпринимать шаги по переформатированию работы с застрахованными – объяснять, чем грозит коронавирус и как стоит себя беречь. Понятно, что изменения коснулись в первую очередь работы коллцентров, которые стали в самом начале для многих чемто вроде «единого окна» по получению информации для всех застрахованных. Люди спрашивали не только о том, как сохранить здоровье, но и о многом другом, начиная от порядка получения выплат за самоизоляцию до особенностей работы карты «Тройка» в Москве. Плюс, с началом пандемии люди внезапно осознали, что им нужен полис ОМС – количество обращений по этому поводу увеличилось в разы.

Скрипты для операторов коллцентров корректировались, в том числе с учетом региональной специфики и быстро меняющейся обстановки. В целом по всем СМО количество обращений достигало 60 тысяч в неделю, из них по вопросам коронавируса – примерно 2,5 тысячи.

– Кто‑нибудь жаловался на сложности в получении плановой медпомощи?

– Безусловно, в соцсетях обсуждается снижение доступности медицинской помощи, но, опираясь на имеющиеся у меня данные, не могу сказать, что таких обращений было больше обычного. Не было и роста обращений по содействию в получении медпомощи со стороны Всероссийского союза пациентов или Движения против рака. От пациентов, которые для решения своих проблем обращаются в эти объединения, а не в страховые компании, запросы были единичными.

Могу отметить только, что чаще стали обращаться по поводу лекобеспечения и вызова врача на дом, притом что в ряде регионов СМО столкнулись с ограничениями в коммуникации со своими застрахованными.

– Как это?

– Региональные минздравы или департаменты здравоохранения совместно с территориальными фондами выпускали документы, которыми не только предписывалось приостановление профилактических осмотров, но и вводились ограничения на получение медицинской помощи в плановом порядке. Соответственно, информирование застрахованных лиц приостанавливалось. Тем не менее работы у страховщиков даже прибавилось – необходимо было разъяснять отдельным группам пациентов (пожилые, страдающие сердечнососудистыми заболеваниями, диабетом, онкозаболеваниями) их права на получение консультации на дому, возможности получения на дому рецепта на жизненно важные для них препараты.

– А от московских пациентов, которые столкнулись с особым порядком госпитализации по поводу коронавируса – только через скорую помощь, обращения поступали?

– Зная о том, что эта тема широко обсуждалась, я специально спросил об этом страховщиков. Никто из них с подобными обращениями не сталкивался. Безусловно, если о проблеме не сообщают, это не означает, что ее нет. Тем не менее хочу подчеркнуть, что служба скорой помощи, и не только в Москве, в последние месяцы работает в экстремальных, близких к военным, условиях.

И в такой ситуации, а это я точно знаю еще со времен своей работы в скоропомощной больнице, нет ничего хуже самостоятельного обращения за помощью туда, куда обращаться не следует. Человек, который попадает в клинику «самотеком», может столкнуться с отсутствием мест, соответственно, получение им адекватной медпомощи затягивается.

И еще, что немаловажно, самостоятельные перемещения носителя вируса – это угроза заражения для окружающих.

«УПРАЗДНЕНИЕ ИНСТИТУТА СМО ЭКОНОМИИ НЕ ПРИНЕСЕТ»

– Как, по вашей оценке, работа отрасли в экстремальных условиях скажется на бюджете системы ОМС?

– Пока оценивать масштаб ущерба, на мой взгляд, преждевременно. Насколько я знаю, ФФОМС проводит сбор и анализ данных, поступающих из субъектов, так что в течение одногодвух месяцев появится адекватная картина. Но полагаю, перерасхода средств системы ОМС не произошло, и фактические расходы могут оказаться ниже плановых. Затраты на скорую помощь возросли. Посмотрим, как будет складываться ситуация на фоне возобновления плановой медпомощи.

– Ну, доходы фонда наверняка сократятся. Минтруд уже отчитался о росте числа безработных за два месяца более чем на 1 млн человек – до 4,5 млн.

– Возможно, эта динамика стимулирует возвращение к разговору о переносе нагрузки по взносам за неработающее население с регионов на федеральный уровень. В прошлом году эту тему обсуждали в Правительстве РФ, но ни к какому решению так и не пришли. Думаю, что министр финансов Антон Силуанов об этом сможет сказать, когда у него будет понимание того, что, собственно, произошло.

Зато уже сейчас понятно, что ряд процессов в системе здравоохранения нуждается в определенном переформатировании. В первую очередь это касается возможности проводить в условиях форсмажора закупки в упрощенном режиме. Медики во многих странах мира столкнулись с дефицитом аппаратов ИВЛ – не только с их отсутствием в клиниках, но и с проблемами их приобретения. А если в следующий раз срочно понадобятся, скажем, аппараты гемодиализа? Они так же, как сейчас аппараты ИВЛ, мгновенно окажутся в дефиците. Но ведь просто закупать и хранить подобную аппаратуру «на всякий случай» – нелогично и расточительно.

– На фоне обсуждения эффективности национального здравоохранения вновь прозвучал тезис об исключении из системы ОМС страховых медицинских организаций. Что вы можете сказать в ответ на такие предложения?

– В нормальных условиях любая система здравоохранения требует планирования, вне зависимости от способа финансирования медпомощи. А раз существует некий план, логичен и такой вопрос: есть ли кто‑то, кто контролирует этот процесс и проверяет результаты? Так вот в бюджетно‑сметной системе, которая время от времени предлагается различными экспертами отрасли, никто ничего не контролирует и не сопровождает, кроме чиновников. По моему представлению, одно из достижений российской системы здравоохранения состоит в том, что есть независимая структура – страховая компания, которая работает в интересах пациента.

Упразднение института СМО экономии не принесет – на работу страховщиков, в который раз повторюсь, расходуется до 1% средств системы. Что значит «вернуть» этот 1% в систему? Если врач получал 100 рублей, то будет получать 101 рубль, да и то в идеале. Насколько существенно улучшится материальное положение врача? От этого рубля, размазанного по всей системе здравоохранения, едва ли будет какой‑то толк, а вот от отсутствия контролера вред наверняка.

– К слову о функционале, складывается впечатление, что СМО сегодня очень хотят зайти в единственный пока не занятый ими сегмент системы ОМС – межтерриториальные расчеты (МТР). Зачем это СМО, вполне понятно. Но что они могут изменить?

– Вы сейчас озвучиваете позицию медучреждений, которые привыкли к отсутствию контроля СМО в этом секторе системы. Предлагаю вспомнить об интересах пациентов. Именно страховая компания способна помочь пациенту в решении проблем получения помощи и выборе медорганизации, защитить его по месту лечения, что особенно важно, когда человек получает медпомощь в другом, отличном от его места жительства, регионе.

Сопровождение пациента во всех регионах страны – это и возможность взаимодействия с медорганизациями по всей стране, а значит, и экспертная работа по всей стране. А взаимосвязь экспертизы и оплаты услуг, по‑моему, в комментариях не нуждается.

Зачастую пациент направляется не в ту клинику, которая эффективнее или, например, свободнее, а в ту, которая территориально своя. В итоге пациент может попасть в очередь в местный стационар, вместо того чтобы оказаться на лечении в чужой, расположенной в соседнем регионе, клинике. Поэтому участие СМО в маршрутизации пациентов нужно совершенствовать, и этот вопрос должен решаться системно.

– Как именно?

– Идеально работает система, в которой все звенья функционируют по единым принципам. В нашем случае «звенья» – это терфонды, СМО и медучреждения, которые контролируются ФФОМС, Минздравом РФ, Банком России и, в определенной степени, ВСС. Негосударственные структуры – СМО – работают в ОМС по единым принципам, тогда как ведомственные – ТФОМС – действуют с учетом позиций администраций субъектов. Это не катастрофично, но в тех случаях, когда терфонды действуют непредсказуемо и бессистемно, критично с точки зрения достижения цели цифровизации отрасли.

«МЕДСТАТИСТИКА – НЕ ДЛЯ ОТЧЕТОВ, А ДЛЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ»

– Есть в отрасли еще одна проблема, на разрешение которой страховщики могут влиять, но почему‑то не делают этого, – так называемые сверхобъемы, когда клиникам из года в год выделяются меньшие плановые задания, чем они реально выполняют, а за компенсации им приходится спорить с СМО в судах. Почему страховщики не высказывают свое «особое мнение», например, при разработке территориальной программы ОМС?

– Представление о том, как надо чтото делать, у каждого свое, но есть нормативная база, в периметре которой операторы могут действовать. Практической возможности повлиять на планирование у страховых компаний сегодня попросту нет. Но давайте заодно разберемся и в некоторых базовых понятиях, связанных со сверхобъемами. О них обычно не все говорят. Так вот, согласно действующему законодательству, медицинское учреждение вправе подавать заявку на изменение объемов, если предвидится их выполнение, еще до истечения года, верно?

– Да, а начиная с прошлого года – по мере необходимости.

– И сколько же медучреждений, по вашим данным, это делает? По нашим – практически никто.

– Почему?

– Потому что это сложно. Потому что надо объяснить, что произошло, что вызвало увеличение объемов, и быть готовым к тому, что медучреждение дополнительно проверят. Правом этим или обязанностью, как угодно, не пользуются, потому что гораздо легче в конце года, а еще лучше – в следующем, подать иск. Есть и судебная практика, подтверждающая: раз есть договорные отношения, услуга обязательно должна быть оплачена. Зачем объяснять чтото на заседании комиссии по разработке терпрограммы, показывать расчеты, доказывать, что на ближайший квартал потребуется больше объемов медпомощи, когда можно обратиться с претензией в суд.

– Как предсказать, что в следующем месяце ко мне придут не два человека, а тридцать?

– Если у медорганизации по плану на год десять пациентов, а за первые четыре месяца уже поступили девять, то примерно сориентироваться можно. И, кстати, медицинская статистика – она не для отчетов «наверх», а для прогнозирования.

Вообще, обвинять во всем страховую компанию при неадекватном планировании или при неадекватном лечении – то же самое, что обвинять дорожного полицейского, который останавливает когото за пересечение «двойной сплошной».

– Какие именно полномочия, на ваш взгляд, надо добавить СМО? Что следует изменить в работе страховщика?

– Есть сложности с информпотоками и информобменом, начиная от обилия бумажных форм до отсутствия единых ИТплатформ. Нет, собственно, и самой единой информационной системы здравоохранения и ОМС – остроту этой проблемы как нельзя лучше высветила пандемия. Об этом говорят и министр здравоохранения, и глава ФФОМС. Понятно, что в таком едином цифровом контуре здравоохранения должны присутствовать и СМО, чтобы сопровождение застрахованных, их информирование, маршрутизация и оценка качества оказанной им помощи выполнялись максимально быстро и адекватно.

Если же крупными мазками, то я полагаю, что СМО должна быть не просто юрлицом, обеспечивающим выполнение отдельных полномочий федерального фонда ОМС, а полноценным оператором страхового рынка, обладающим не только расширенными по сравнению с сегодняшним днем правами, но и принимающим на себя большие обязательства, в том числе финансовые, как классический страховщик. Тогда все будет логично.


омс, всс, сверхобъемы, кузнецов, смо, пациент, страховая компания
Источник Vademecum №3, 2020
Поделиться в соц.сетях
Путин оценил затраты на программу развития медицинской реабилитации в 100 млрд рублей
Сегодня, 15:22
В разных регионах страны вновь перепрофилируют койки под COVID-19. Главное
18 июня 2021, 20:31
«Фармимэкс» поставит фонду «Круг добра» Вимизайм и Стрензик на 904,1 млн рублей
18 июня 2021, 19:57
Правительство утвердило содержание программы диспансеризации для переболевших COVID-19
18 июня 2021, 19:26