30 Мая 2024 Четверг

«У страховых компаний сегодня нет возможности влиять на планирование»
Дмитрий Камаев Мединдустрия
23 июля 2020, 0:07
Фото: Максим Новиков / Vademecum
3916

Вице-президент ВСС – о полномочиях и ответственности страховых медорганизаций в системе ОМС

Пандемия COVID-19 дала регуляторам и операторам индустрии здравоохранения очередной повод для спора о состоятельности системы ОМС, а в частности – о роли страховых медицинских организаций (СМО), выполняющих сегодня, по выражению спикера Совета Федерации Валентины Матвиенко, функцию «прокладки» между медорганизациями и ФФОМС. В этой связи специалисты ЦНИИОИЗ, например, предлагают добавить СМО компетенций полноценного «страховщика», несущего реальную финансовую ответственность за результаты оказания медпомощи. О том, как СМО справились с эпидемическим форс-мажором и какие полномочия им нужны для превращения в действенного участника системы ОМС, Vademecum расспросил вице-президента Всероссийского союза страховщиков Дмитрия Кузнецова.

«ЛЮДИ ВНЕЗАПНО ОСОЗНАЛИ, ЧТО ИМ НУЖЕН ПОЛИС ОМС»

– Какая роль отведена страховым медицинским организациям в борьбе с COVID-19?

– К чести страховых компаний, стоит заметить, что они сами, не дожидаясь особых распоряжений, начали предпринимать шаги по переформатированию работы с застрахованными – объяснять, чем грозит коронавирус и как стоит себя беречь. Понятно, что изменения коснулись в первую очередь работы колл-центров, которые стали в самом начале для многих чем-то вроде «единого окна» по получению информации для всех застрахованных. Люди спрашивали не только о том, как сохранить здоровье, но и о многом другом, начиная от порядка получения выплат за самоизоляцию до особенностей работы карты «Тройка» в Москве. Плюс, с началом пандемии люди внезапно осознали, что им нужен полис ОМС – количество обращений по этому поводу увеличилось в разы.

Скрипты для операторов колл-центров корректировались, в том числе с учетом региональной специфики и быстро меняющейся обстановки. В целом по всем СМО количество обращений достигало 60 тысяч в неделю, из них по вопросам коронавируса – примерно 2,5 тысячи.

– Кто-нибудь жаловался на сложности в получении плановой медпомощи?

– Безусловно, в соцсетях обсуждается снижение доступности медицинской помощи, но, опираясь на имеющиеся у меня данные, не могу сказать, что таких обращений было больше обычного. Не было и роста обращений по содействию в получении медпомощи со стороны Всероссийского союза пациентов или Движения против рака. От пациентов, которые для решения своих проблем обращаются в эти объединения, а не в страховые компании, запросы были единичными.

Могу отметить только, что чаще стали обращаться по поводу лекобеспечения и вызова врача на дом, притом что в ряде регионов СМО столкнулись с ограничениями в коммуникации со своими застрахованными.

– Как это?

– Региональные минздравы или департаменты здравоохранения совместно с территориальными фондами выпускали документы, которыми не только предписывалось приостановление профилактических осмотров, но и вводились ограничения на получение медицинской помощи в плановом порядке. Соответственно, информирование застрахованных лиц приостанавливалось. Тем не менее работы у страховщиков даже прибавилось – необходимо было разъяснять отдельным группам пациентов (пожилые, страдающие сердечно-сосудистыми заболеваниями, диабетом, онкозаболеваниями) их права на получение консультации на дому, возможности получения на дому рецепта на жизненно важные для них препараты.

– А от московских пациентов, которые столкнулись с особым порядком госпитализации по поводу коронавируса – только через скорую помощь, обращения поступали?

– Зная о том, что эта тема широко обсуждалась, я специально спросил об этом страховщиков. Никто из них с подобными обращениями не сталкивался. Безусловно, если о проблеме не сообщают, это не означает, что ее нет. Тем не менее хочу подчеркнуть, что служба скорой помощи, и не только в Москве, в последние месяцы работает в экстремальных, близких к военным, условиях.

И в такой ситуации, а это я точно знаю еще со времен своей работы в скоропомощной больнице, нет ничего хуже самостоятельного обращения за помощью туда, куда обращаться не следует. Человек, который попадает в клинику «самотеком», может столкнуться с отсутствием мест, соответственно, получение им адекватной медпомощи затягивается.

И еще, что немаловажно, самостоятельные перемещения носителя вируса – это угроза заражения для окружающих.

«УПРАЗДНЕНИЕ ИНСТИТУТА СМО ЭКОНОМИИ НЕ ПРИНЕСЕТ»

– Как, по вашей оценке, работа отрасли в экстремальных условиях скажется на бюджете системы ОМС?

– Пока оценивать масштаб ущерба, на мой взгляд, преждевременно. Насколько я знаю, ФФОМС проводит сбор и анализ данных, поступающих из субъектов, так что в течение одного-двух месяцев появится адекватная картина. Но полагаю, перерасхода средств системы ОМС не произошло, и фактические расходы могут оказаться ниже плановых. Затраты на скорую помощь возросли. Посмотрим, как будет складываться ситуация на фоне возобновления плановой медпомощи.

– Ну, доходы фонда наверняка сократятся. Минтруд уже отчитался о росте числа безработных за два месяца более чем на 1 млн человек – до 4,5 млн.

– Возможно, эта динамика стимулирует возвращение к разговору о переносе нагрузки по взносам за неработающее население с регионов на федеральный уровень. В прошлом году эту тему обсуждали в Правительстве РФ, но ни к какому решению так и не пришли. Думаю, что министр финансов Антон Силуанов об этом сможет сказать, когда у него будет понимание того, что, собственно, произошло.

Зато уже сейчас понятно, что ряд процессов в системе здравоохранения нуждается в определенном переформатировании. В первую очередь это касается возможности проводить в условиях форс-мажора закупки в упрощенном режиме. Медики во многих странах мира столкнулись с дефицитом аппаратов ИВЛ – не только с их отсутствием в клиниках, но и с проблемами их приобретения. А если в следующий раз срочно понадобятся, скажем, аппараты гемодиализа? Они так же, как сейчас аппараты ИВЛ, мгновенно окажутся в дефиците. Но ведь просто закупать и хранить подобную аппаратуру «на всякий случай» – нелогично и расточительно.

– На фоне обсуждения эффективности национального здравоохранения вновь прозвучал тезис об исключении из системы ОМС страховых медицинских организаций. Что вы можете сказать в ответ на такие предложения?

– В нормальных условиях любая система здравоохранения требует планирования, вне зависимости от способа финансирования медпомощи. А раз существует некий план, логичен и такой вопрос: есть ли кто-то, кто контролирует этот процесс и проверяет результаты? Так вот в бюджетно-сметной системе, которая время от времени предлагается различными экспертами отрасли, никто ничего не контролирует и не сопровождает, кроме чиновников. По моему представлению, одно из достижений российской системы здравоохранения состоит в том, что есть независимая структура – страховая компания, которая работает в интересах пациента.

Упразднение института СМО экономии не принесет – на работу страховщиков, в который раз повторюсь, расходуется до 1% средств системы. Что значит «вернуть» этот 1% в систему? Если врач получал 100 рублей, то будет получать 101 рубль, да и то в идеале. Насколько существенно улучшится материальное положение врача? От этого рубля, размазанного по всей системе здравоохранения, едва ли будет какой-то толк, а вот от отсутствия контролера вред наверняка.

– К слову о функционале, складывается впечатление, что СМО сегодня очень хотят зайти в единственный пока не занятый ими сегмент системы ОМС – межтерриториальные расчеты (МТР). Зачем это СМО, вполне понятно. Но что они могут изменить?

– Вы сейчас озвучиваете позицию медучреждений, которые привыкли к отсутствию контроля СМО в этом секторе системы. Предлагаю вспомнить об интересах пациентов. Именно страховая компания способна помочь пациенту в решении проблем получения помощи и выборе медорганизации, защитить его по месту лечения, что особенно важно, когда человек получает медпомощь в другом, отличном от его места жительства, регионе.

Сопровождение пациента во всех регионах страны – это и возможность взаимодействия с медорганизациями по всей стране, а значит, и экспертная работа по всей стране. А взаимосвязь экспертизы и оплаты услуг, по-моему, в комментариях не нуждается.

Зачастую пациент направляется не в ту клинику, которая эффективнее или, например, свободнее, а в ту, которая территориально своя. В итоге пациент может попасть в очередь в местный стационар, вместо того чтобы оказаться на лечении в чужой, расположенной в соседнем регионе, клинике. Поэтому участие СМО в маршрутизации пациентов нужно совершенствовать, и этот вопрос должен решаться системно.

– Как именно?

– Идеально работает система, в которой все звенья функционируют по единым принципам. В нашем случае «звенья» – это терфонды, СМО и медучреждения, которые контролируются ФФОМС, Минздравом РФ, Банком России и, в определенной степени, ВСС. Негосударственные структуры – СМО – работают в ОМС по единым принципам, тогда как ведомственные – ТФОМС – действуют с учетом позиций администраций субъектов. Это не катастрофично, но в тех случаях, когда терфонды действуют непредсказуемо и бессистемно, критично с точки зрения достижения цели цифровизации отрасли.

«МЕДСТАТИСТИКА – НЕ ДЛЯ ОТЧЕТОВ, А ДЛЯ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ»

– Есть в отрасли еще одна проблема, на разрешение которой страховщики могут влиять, но почему-то не делают этого, – так называемые сверхобъемы, когда клиникам из года в год выделяются меньшие плановые задания, чем они реально выполняют, а за компенсации им приходится спорить с СМО в судах. Почему страховщики не высказывают свое «особое мнение», например, при разработке территориальной программы ОМС?

– Представление о том, как надо что-то делать, у каждого свое, но есть нормативная база, в периметре которой операторы могут действовать. Практической возможности повлиять на планирование у страховых компаний сегодня попросту нет. Но давайте заодно разберемся и в некоторых базовых понятиях, связанных со сверхобъемами. О них обычно не все говорят. Так вот, согласно действующему законодательству, медицинское учреждение вправе подавать заявку на изменение объемов, если предвидится их выполнение, еще до истечения года, верно?

– Да, а начиная с прошлого года – по мере необходимости.

– И сколько же медучреждений, по вашим данным, это делает? По нашим – практически никто.

– Почему?

– Потому что это сложно. Потому что надо объяснить, что произошло, что вызвало увеличение объемов, и быть готовым к тому, что медучреждение дополнительно проверят. Правом этим или обязанностью, как угодно, не пользуются, потому что гораздо легче в конце года, а еще лучше – в следующем, подать иск. Есть и судебная практика, подтверждающая: раз есть договорные отношения, услуга обязательно должна быть оплачена. Зачем объяснять что-то на заседании комиссии по разработке терпрограммы, показывать расчеты, доказывать, что на ближайший квартал потребуется больше объемов медпомощи, когда можно обратиться с претензией в суд.

– Как предсказать, что в следующем месяце ко мне придут не два человека, а тридцать?

– Если у медорганизации по плану на год десять пациентов, а за первые четыре месяца уже поступили девять, то примерно сориентироваться можно. И, кстати, медицинская статистика – она не для отчетов «наверх», а для прогнозирования.

Вообще, обвинять во всем страховую компанию при неадекватном планировании или при неадекватном лечении – то же самое, что обвинять дорожного полицейского, который останавливает кого-то за пересечение «двойной сплошной».

– Какие именно полномочия, на ваш взгляд, надо добавить СМО? Что следует изменить в работе страховщика?

– Есть сложности с информпотоками и информобменом, начиная от обилия бумажных форм до отсутствия единых ИТ-платформ. Нет, собственно, и самой единой информационной системы здравоохранения и ОМС – остроту этой проблемы как нельзя лучше высветила пандемия. Об этом говорят и министр здравоохранения, и глава ФФОМС. Понятно, что в таком едином цифровом контуре здравоохранения должны присутствовать и СМО, чтобы сопровождение застрахованных, их информирование, маршрутизация и оценка качества оказанной им помощи выполнялись максимально быстро и адекватно.

Если же крупными мазками, то я полагаю, что СМО должна быть не просто юрлицом, обеспечивающим выполнение отдельных полномочий федерального фонда ОМС, а полноценным оператором страхового рынка, обладающим не только расширенными по сравнению с сегодняшним днем правами, но и принимающим на себя большие обязательства, в том числе финансовые, как классический страховщик. Тогда все будет логично.


омс, всс, сверхобъемы, кузнецов, смо, пациент, страховая компания
Источник: Vademecum №3, 2020

«С уходом итальянцев рынок маркировки в России ожидает ренессанс»

Платформа и содержание: как минимизировать риски профвыгорания медиков

Нормативная лексика. Отраслевые правовые акты апреля 2024 года

Стоп, колоссы. Куда разгоняются участники ТОП200 аптечных сетей по выручке в 2023 году

О чем говорили на форуме «Индустрия здравоохранения: модели опережающего развития»

Первый межотраслевой форум «Индустрия здравоохранения: модели опережающего развития». Текстовая трансляция