24 Апреля, 3:30

Меряются приписками

Дарья Шубина
22 Января 2016, 13:34
3625
Почему страховщикам и медикам так сложно понять и принять друг друга
В скверных взаимоотношениях практиков ОМС – медицинских учреждений и страховых компаний – виноваты, как водится, обе стороны. Но с жалобами на самый верх, к Владимиру Путину, первыми успели клиницисты. Они высказали президенту свои многолетние обиды на страховщиков – за избыточный и недостаточно компетентный, на их вкус, надзор, крючкотворство и непомерные штрафные аппетиты. Запоздавшие встречные претензии – к слабому качеству оказания медуслуг, припискам, небрежностям в оформлении документов – прозвучали менее внятно. В результате президентское поручение по наведению порядка и гармонизации отношений операторов ОМС коснулось в основном страхового звена.

Недовольство поведением контрагентов медицинские организации копят уже несколько лет. Почти с того самого дня 1 января 2011 года, когда вступил в силу закон №326‑ФЗ «Об ОМС», определивший, по каким основаниям страховые компании могут применять санкции к лечебным учреждениям. Главным критиком страховщиков в отрасли считается президент Национальной медицинской палаты Леонид Рошаль, последние пару лет неустанно обличающий от имени профсообщества необъективность, некомпетентность и санкционную необузданность страховых надзирателей. По Рошалю, индустрия медуслуг находится под «финансовым игом» страховых медицинских организаций (СМО).

Несмотря на общее недовольство медиков и отдельные сочные высказывания отраслевых авторитетов, нормативная и практическая ситуация в ОМС долгое время никак не менялась. Пока осенью 2015 года на тематическом форуме Общероссийского народного фронта главный врач МЦ «Здоровье» из Тульской области Елена Луцева не попросила Владимира Путина «провести хорошие проверки страховых компаний», которые, как она убеждена, должны заниматься качеством лечения пациентов, «а не только собирать с медорганизаций штрафы». Президент поручил законодателям безотлагательно разобраться с проблемой.

Вскоре с созвучными мнению доктора Луцевой тезисами выступили аудиторы Счетной палаты, предъявившие страховщикам не только низкую активность в защите прав пациентов, но и экспертную несостоятельность. Поскольку нормативные требования к проведению СМО экспертизы качества медпомощи не сформулированы, высок риск субъективных подходов и санкционных решений. Особенно аудиторов СП смутило то обстоятельство, что эксперты, оценивающие качество лечения, ссылаются на стандарты, охватывающие лишь 36% классифицированных заболеваний, и на клинические рекомендации, Минздравом до сих пор не утвержденные.

Клиники учатся оформлять свое недовольство «финансовым игом» страховщиков цивилизованно – через суды. По подсчетам VM, более трети разобранных арбитражами с января 2014‑го по май 2015‑го тяжб между медучреждениями и СМО связаны с оспариванием штрафов и санкций. И в 70% случаев суды выносили решения в пользу медиков, суммарно удовлетворив их исковые требования на 51,7 млн рублей. Обобщая свои претензии к оппонентам из СМО, представители медучреждений настаивают: страховщики, проводящие медико‑экономическую экспертизу, придираются к формальностям и копят мелкие недочеты исключительно ради санкций, а реальной экспертизой качества медпомощи практически не занимаются. Их визави с такой оценкой, конечно же, не согласны. «При отсутствии внешнего контроля на оплату подобных случаев могли уйти средства ОМС – наши налоговые отчисления. Много нарушений качества медпомощи. Их количество из года в год значительно не уменьшает‑ ся, – заявлял в недавнем интервью VM руководитель дирекции медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных граждан ООО «АльфаСтрахование‑ОМС» Алексей Березников. – Большая часть больниц предпочитает бороться не с нарушениями, а с контролем».

Эту пикировку остановил по поручению Путина ФФОМС, предложивший под занавес 2015 года ужесточить квалификационные требования к экспертам СМО: медицинский стаж оценщика – 15 лет вместо 10, статус практикующего врача первой или высшей врачебной категории. Но это пока только замысел. Законодательно же оформлена другая, примиряющая СМО с медучреждениями, новация: с 1 января 2016 года часть средств, взимаемых страховщиками с проштрафившихся клиник, будет направляться в формируемый ТФОМСами нормированный страховой запас, а далее – на различные нужды медорганизаций.


омс, страхование, страховые компании
Источник Vademecum №1, 2016
Поделиться в соц.сетях
На концессию ЦГБ Ростова-на-Дону стоимостью 8,2 млрд рублей претендует ООО «Ростовмединвест»
23 Апреля 2019, 18:16
Сотрудницы Анжеро-Судженской ГБ объявили голодовку против сокращения персонала
23 Апреля 2019, 17:06
Счетная палата обнаружила нарушения в здравоохранении на 2,4 млрд рублей
23 Апреля 2019, 15:50
Администрация Приморского края направит на капремонт медучреждений более 700 млн рублей
23 Апреля 2019, 13:58
Счетная палата обнаружила нарушения в здравоохранении на 2,4 млрд рублей
Общий объем нарушений, обнаруженных аудиторами Счетной палаты (СП) РФ в 2018 году в национальной системе здравоохранения, был оценен в 2,4 млрд рублей. СП, говорится в ее годовом отчете, было выдано восемь представлений и три предписания для устранения нарушений, при этом из них только девять были выполнены полностью.
23 Апреля 2019, 15:50
Сенатор Берни Сандерс представил обновленную версию законопроекта о реформе Medicare
Сенатор-демократ и соискатель президентского кресла Берни Сандерс 10 апреля представил новую версию законопроекта, расширяющего страховую программу Medicare. Новый план Сандерса во многом схож с его инициативой 2017 года, реализация которой была оценена в $32 трлн.
11 Апреля 2019, 15:49
Умер основатель Уральского клинического лечебно-реабилитационного центра Владислав Тетюхин
11 Апреля 2019, 12:47
Новые медцентры смогут претендовать на финансирование своих научных изысканий
10 Апреля 2019, 17:21
ФФОМС займется мониторингом работы страховщиков
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС) получит новые полномочия по мониторингу деятельности страховых медицинских организаций. Анонс о разработке таких поправок к 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» опубликовал Минздрав РФ.
10 Апреля 2019, 15:53
Euromed Group уйдет из Ульяновской области
Санкт-петербургская Euromed Group, проект которой – «Полис» – столкнулся в январе 2019 года с недостатком финансирования офисов врачей общей практики в Ульяновской области, намерена свернуть работу в этом регионе. Местные власти отказались предоставить компании повышенный тариф и даже обвинили ее в приписках, а теперь намерены открыть в точках, занимаемых «Полисом», государственные подразделения.
9 Апреля 2019, 8:11
Страховые компании будут контролировать госпитализацию пациентов
4 Апреля 2019, 13:45
«Росгосстрах» попытается вернуть 100% компании «Медис» в апелляционном суде
3 Апреля 2019, 16:48
В Дагестане УФАС уличило комиссию по разработке программы ОМС в притеснении частных клиник
Дагестанское УФАС России направило республиканскому правительству и членам комиссии по разработке территориальной программы ОМС предупреждение о признаках нарушения ФЗ «О защите конкуренции». Сотрудники УФАС обнаружили, что, несмотря на «участие» в системе ОМС региона 165 частных медорганизаций, реальные объемы финансирования получили только четыре клиники.
2 Апреля 2019, 13:24
ВС РФ подтвердил возможность оплаты налога на землю из средств ОМС
29 Марта 2019, 8:56
Кудрин: расходы на здравоохранение за шесть лет сократились на 2,5%
26 Марта 2019, 19:42
МИГ вложила 140 млн рублей в открытие клиник в Великом Новгороде
26 Марта 2019, 19:29
Апелляция признала незаконным исключение челябинского медцентра «Лотос» из системы ОМС
Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд встал на сторону УФАС Челябинской области в споре с комиссией по разработке территориальной программы ОМС, неправомерно отказавшей медицинскому центру «Лотос» в получении объема госзаказа.
26 Марта 2019, 17:41
В Архангельске к 2021 году построят центр семейной медицины
В Архангельске владельцы частной Университетской клиники начали строить центр семейной медицины. Объект, требующий более 160 млн рублей инвестиций, будет работать по ОМС – такое соглашение заключили инвесторы и правительство региона.
25 Марта 2019, 18:59
Платное разделение: нужна ли конкретизация перечня коммерческих медуслуг
25 Марта 2019, 14:50
Результаты опроса Vademecum: что мы понимаем под инновациями в фарме и медпроме
22 Марта 2019, 21:36
В Башкирии потратили 3,7 млрд рублей на ВМП в 2018 году
22 Марта 2019, 9:04
Москва выделила 196 млн рублей на протонную терапию в МИБС
19 Марта 2019, 14:23
Яндекс.Метрика