21 Июня, 2:47

Меряются приписками

Дарья Шубина
22 Января 2016, 13:34
3681
Почему страховщикам и медикам так сложно понять и принять друг друга
В скверных взаимоотношениях практиков ОМС – медицинских учреждений и страховых компаний – виноваты, как водится, обе стороны. Но с жалобами на самый верх, к Владимиру Путину, первыми успели клиницисты. Они высказали президенту свои многолетние обиды на страховщиков – за избыточный и недостаточно компетентный, на их вкус, надзор, крючкотворство и непомерные штрафные аппетиты. Запоздавшие встречные претензии – к слабому качеству оказания медуслуг, припискам, небрежностям в оформлении документов – прозвучали менее внятно. В результате президентское поручение по наведению порядка и гармонизации отношений операторов ОМС коснулось в основном страхового звена.

Недовольство поведением контрагентов медицинские организации копят уже несколько лет. Почти с того самого дня 1 января 2011 года, когда вступил в силу закон №326‑ФЗ «Об ОМС», определивший, по каким основаниям страховые компании могут применять санкции к лечебным учреждениям. Главным критиком страховщиков в отрасли считается президент Национальной медицинской палаты Леонид Рошаль, последние пару лет неустанно обличающий от имени профсообщества необъективность, некомпетентность и санкционную необузданность страховых надзирателей. По Рошалю, индустрия медуслуг находится под «финансовым игом» страховых медицинских организаций (СМО).

Несмотря на общее недовольство медиков и отдельные сочные высказывания отраслевых авторитетов, нормативная и практическая ситуация в ОМС долгое время никак не менялась. Пока осенью 2015 года на тематическом форуме Общероссийского народного фронта главный врач МЦ «Здоровье» из Тульской области Елена Луцева не попросила Владимира Путина «провести хорошие проверки страховых компаний», которые, как она убеждена, должны заниматься качеством лечения пациентов, «а не только собирать с медорганизаций штрафы». Президент поручил законодателям безотлагательно разобраться с проблемой.

Вскоре с созвучными мнению доктора Луцевой тезисами выступили аудиторы Счетной палаты, предъявившие страховщикам не только низкую активность в защите прав пациентов, но и экспертную несостоятельность. Поскольку нормативные требования к проведению СМО экспертизы качества медпомощи не сформулированы, высок риск субъективных подходов и санкционных решений. Особенно аудиторов СП смутило то обстоятельство, что эксперты, оценивающие качество лечения, ссылаются на стандарты, охватывающие лишь 36% классифицированных заболеваний, и на клинические рекомендации, Минздравом до сих пор не утвержденные.

Клиники учатся оформлять свое недовольство «финансовым игом» страховщиков цивилизованно – через суды. По подсчетам VM, более трети разобранных арбитражами с января 2014‑го по май 2015‑го тяжб между медучреждениями и СМО связаны с оспариванием штрафов и санкций. И в 70% случаев суды выносили решения в пользу медиков, суммарно удовлетворив их исковые требования на 51,7 млн рублей. Обобщая свои претензии к оппонентам из СМО, представители медучреждений настаивают: страховщики, проводящие медико‑экономическую экспертизу, придираются к формальностям и копят мелкие недочеты исключительно ради санкций, а реальной экспертизой качества медпомощи практически не занимаются. Их визави с такой оценкой, конечно же, не согласны. «При отсутствии внешнего контроля на оплату подобных случаев могли уйти средства ОМС – наши налоговые отчисления. Много нарушений качества медпомощи. Их количество из года в год значительно не уменьшает‑ ся, – заявлял в недавнем интервью VM руководитель дирекции медицинской экспертизы и защиты прав застрахованных граждан ООО «АльфаСтрахование‑ОМС» Алексей Березников. – Большая часть больниц предпочитает бороться не с нарушениями, а с контролем».

Эту пикировку остановил по поручению Путина ФФОМС, предложивший под занавес 2015 года ужесточить квалификационные требования к экспертам СМО: медицинский стаж оценщика – 15 лет вместо 10, статус практикующего врача первой или высшей врачебной категории. Но это пока только замысел. Законодательно же оформлена другая, примиряющая СМО с медучреждениями, новация: с 1 января 2016 года часть средств, взимаемых страховщиками с проштрафившихся клиник, будет направляться в формируемый ТФОМСами нормированный страховой запас, а далее – на различные нужды медорганизаций.


омс, страхование, страховые компании
Источник Vademecum №1, 2016
Поделиться в соц.сетях
Сотрудники орловской ССМП пожаловались Путину на низкие зарплаты
20 Июня 2019, 23:20
Национальным секретарем ISAPS в России стал Виталий Жолтиков
20 Июня 2019, 18:18
СК опубликовал проект статей УК РФ за врачебные ошибки: разбор Vademecum
20 Июня 2019, 17:06
Путин поручил уточнить ответственность врачей за ошибки в назначении обезболивающих
20 Июня 2019, 16:14
В I квартале 2019 года выплаты в ДМС росли в 2,3 раза быстрее увеличения объема сборов
Центральный банк России подвел итоги деятельности страховых компаний на рынке ДМС за январь – март 2019 года. Сборы страховщиков в I квартале увеличились на 7,4% по сравнению с аналогичным периодом прошлого года и составили 77,9 млрд рублей, при этом выплаты увеличились на 17,5% – до 27,6 млрд рублей.
18 Июня 2019, 18:39
Минздрав попросил Медведева найти рычаги влияния на регионы
11 Июня 2019, 19:50
Голикова уверена, что частники стремятся в здравоохранение
Вице-премьер РФ Татьяна Голикова, выступая на ПМЭФ-2019, привела здравоохранение в качестве примера успешной интеграции частных компаний в государственную систему. Представители бизнеса все чаще инвестируют в сферу здравоохранения, а количество частных компаний – участников системы ОМС быстро растет. Этого удалось добиться, убеждена вице-премьер, благодаря «понятной тарификации медицинских услуг».
7 Июня 2019, 19:19
«Ростех» и НМИЦ радиологии совместно с чешским инвестором построят за 12 млрд рублей центр протонной терапии в Калужской области
Инженерно-маркетинговый центр концерна «Вега» (АО «ИМЦ Концерна «Вега», входит в холдинг «Росэлектроника» ГК «Ростех»), Национальный медицинский исследовательский центр радиологии Минздрава РФ и чешская компания Proton Therapy Development s.r.o. построят в Калужской области центр протонной терапии для лечения онкологических заболеваний. Документ о создании центра стороны подписали на Петербургском международном экономическом форуме – 2019.
7 Июня 2019, 13:22
Голикова предложила вывести часть услуг из подушевого норматива финансирования
Вице-премьер РФ Татьяна Голикова заявила о непродуманном использовании медучреждениями первичного звена подушевого финансирования, выделяемого по программе госгарантий. Из-за этого  в поликлиниках, по ее мнению, «формируется очередь на компьютерную томографию, на УЗИ и на все остальное».
6 Июня 2019, 20:03
МИБС и ВЭБ.РФ построят центр протонной терапии
6 Июня 2019, 12:01
НМИЦ радиологии примет болгарских пациентов на протонную терапию
4 Июня 2019, 20:23
ГК «Медси» нарастила выручку за счет ОМС
4 Июня 2019, 11:58
Санкт-Петербургскому фонду ОМС добавят 900 млн рублей
3 Июня 2019, 19:23
ФФОМС: 20 тысяч онкобольных получили медпомощь за пределами своих регионов
Начальник управления модернизации ОМС Федерального фонда ОМС Ольга Царева заявила, что увеличение финансирования и объемов оказанной медпомощи по профилю «онкология» требует от регионов «существенного разворота в сторону стационарозамещающих технологий» и готовности направлять пациентов на лечение в другие субъекты страны, а не пытаться сохранить свой бюджет.
30 Мая 2019, 20:27
В 36 регионах планируется открыть офисы медиаторов по пациентским конфликтам
Председатель Федерального фонда ОМС (ФФОМС) Наталья Стадченко на заседании круглого стола руководителей территориальных фондов ОМС заявила, что в 2020 году в 36 регионах заработают офисы досудебного урегулирования споров, возникающих при получении услуг по полису ОМС. Первые такие подразделения страховых компаний появятся в мегаполисах.
30 Мая 2019, 19:36
«ФОМС – не только финансовый «мешок». Скворцова опровергла объединение фондов
28 Мая 2019, 8:06
УФАС заподозрило правительство Дагестана в ущемлении прав частных клиник
Управление Федеральной антимонопольной службы (УФАС) по Дагестану возбудило в отношении республиканского правительства дело по признакам нарушения ФЗ «О защите конкуренции». Сотрудники УФАС обнаружили, что, несмотря на «участие» в системе ОМС региона 165 частных медорганизаций, реальные объемы финансирования получили только четыре клиники.
24 Мая 2019, 18:31
Почти половина респондентов ФОМ младше 30 лет готовы платить за медуслуги
24 Мая 2019, 8:36
Госмедучреждения отчитаются об использовании нормированного страхового запаса
Федеральный фонд ОМС представил форму отчетности для государственных медицинских организаций, которые будут использовать средства нормированного страхового запаса (НСЗ) территориальных фондов ОМС.
20 Мая 2019, 20:16
Фонды ОМС при оплате лучевой терапии учтут ее длительность
Федеральный фонд ОМС (ФФОМС) сообщил, что на оказание медицинской помощи по профилю «онкология» в 2019 году предусмотрено более 200 млрд рублей. Средства пойдут в основном на финансирование химиотерапевтических схем лечения. С 2020 года планируется добавить денег, порядка 120 млрд рублей, на проведение лучевой терапии и высокотехнологичные хирургические вмешательства. При этом при оплате лучевой терапии будут применяться более эффективные схемы, учитывающие длительность лечения.
20 Мая 2019, 16:59
Яндекс.Метрика