20 Апреля, 3:27

Крейзи в князи

Софья Лопаева
19 Октября 2015, 12:45
4194
Как полувековая реформа создала для американской психиатрической службы новые проблемы.
Ежегодно Америка тратит на психиатрическую помощь больше $100 млрд – примерно 6% совокупных расходов на медобслуживание. Тяжелыми психическими заболеваниями в США страдают около 10 млн взрослых граждан страны. Начавшаяся в середине прошлого века реформа отрасли привела к закрытию множества специализированных стационаров, и теперь страдающие душевными расстройствами американцы легче оказываются в тюрьме, чем в психиатрической клинике.

Концентрационные гнезда

После Второй мировой войны Штаты из‑за нехватки средств на содержание специализированных стационаров столкнулись с необходимостью перестраивать психиатрическую службу целиком. Внимание американского общества к проблемам душевнобольных привлек тогда журнал Life, в 1946 году опубликовавший расследование о состоянии дел в психиатрии. Материал под названием «Бедлам‑1946» сопровождался подзаголовком «Большинство американских психиатрических больниц – это стыд и позор». Журналист Альберт Майзель посетил дюжину клиник и собрал отчеты примерно 3 тысяч человек, отказавшихся от несения военной службы и направленных выполнять гражданский долг в психбольницы. По их признаниям, в лечебницах фактически некому было работать – медсестер и специалистов катастрофически не хватало, главным образом из‑за низких зарплат, палаты были переполнены настолько, что на одну койку могло приходиться два пациента, часто больных еще и туберкулезом. Для пущей убедительности автор дополнил текст шокирующими фотографиями. Резюмируя расследование, Майзель призвал «положить конец этим концентрационным лагерям, которые притворяются больницами». После Life о плачевном состоянии американской психиатрии начали писать другие газеты и журналы. И в том же 1946 году в США был принят Закон о психическом здоровье нации, появился Национальный институт психического здоровья, а исследования и образовательные программы в области психиатрии впервые в американской истории получили федеральное финансирование.

В то время в стационарах широко применялись лоботомия, электрошоковая и инсулинокоматозная терапия. К 1955 году число пациентов психиатрических больниц достигло самой высокой в истории США отметки – 560 тысяч человек. Тогда Америка по примеру некоторых европейских стран встала на путь деинституционализации, предполагавшей сокращение количества психиатрических лечебниц и коек и появление специальных служб помощи выписанным из закрытых заведений больным. Пациенты в случае обострения должны были поступать в клиники общего профиля и центры психиатрической помощи по месту жительства.

Концепцию деинституционализации разработал итальянский профессор Франко Базалья, считавший, что необходимо в принципе ликвидировать психиатрические больницы как места изоляции душевнобольных людей от общества. В полной мере планы Базальи воплотились в итальянской, швейцарской и шведской системах здравоохранения – в настоящее время в этих европейских странах нет психиатрических больниц для длительного пребывания. Выписка пациентов из профильных лечебниц стала возможной благодаря широкому применению нейролептиков. В 1954 году появился первый антипсихотик – хлорпромазин (ТН – Аминазин, Торазин). Изначально он разрабатывался как успокаивающее средство и препарат для усиления наркоза, а затем стал применяться в лечении шизофрении. К 1956 году хлорпромазин выписали уже более чем 2 млн пациентов, препарат использовался в психиатрических больницах 37 штатов. Инновационные по тем временам препараты позволяли содержать пациентов не в жестких условиях психиатрических больниц, а в реабилитационных центрах, домах инвалидов и престарелых, а то и просто дома. С появлением нейролептиков еще вчера нетрудоспособные люди смогли иногда получать работу.

Джи‑эф‑кейс

В 60‑х проблемой психического здоровья нации озаботился президент Джон Кеннеди. Интерес был неслучаен: у его сестры Розмари наблюдались задержки в умственном развитии, девочка испытывала перепады настроения и внезапные вспышки гнева. В итоге в 23 года Розмари Кеннеди сделали лоботомию, отчего ее состояние только ухудшилось – она полностью утратила дееспособность и всю оставшуюся жизнь прожила в спецлечебнице. В обращении к конгрессу в 1963 году Джон Кеннеди назвал лечение в закрытых психиатрических клиниках «старомодным» и заявил, что большинство психически нездоровых американцев должны находиться дома, а лечение проходить амбулаторно или в больницах общего профиля. «Если мы запустим сейчас масштабную программу помощи пациентам с психическими расстройствами, то за одно‑два десятилетия можно будет уменьшить число пациентов, проходящих долговременное лечение в стационаре, на 50% или даже больше», – вещал американский президент.

Активность Кеннеди возымела действие – появился Закон о психиатрической помощи для местного населения, в качестве альтернативы закрытым стационарным лечебницам предлагавший создание региональных амбулаторных центров для медобслуживания пациентов с эпизодическими психическими расстройствами и помощи им в период обострения. Однако штаты, закрывшие психиатрические стационары, не спешили перейти на амбулаторный формат. Из полутора тысяч планировавшихся к открытию центров помощи появилось меньше половины, полного финансирования система амбулаторной помощи психически больным гражданам не получила.

Новый этап реорганизации психиатрической службы совпал по времени со страховой реформой. В 1965 году появились льготные программы страхования для пожилых и малоимущих Medicare и Medicaid, согласно которым федеральный бюджет оплачивал услуги психиатра только в больницах общего профиля. Пациенты спецклиник под напором медицинских властей массово отправились в реабилитационные центры, дома престарелых и многопрофильные клиники. Затея президента Кеннеди реализовалась сверх его ожиданий: если в 1955 году в психиатрических стационарах купировалось примерно 75% случаев заболеваний, то к 1977 году – всего лишь 7%. В стране работали 650 районных центров психиатрической помощи, ежегодно обслуживающих 1,9 млн человек.

Одномоментно и полностью заменить больницы амбулаторными центрами не удалось. В 1975 году начала действовать федеральная программа финансовой поддержки таких центров, призванная расширить спектр предоставляемых там услуг: предполагалось, что помимо лечения центры будут помогать пациентам в поиске работы и жилья, проводить обучение и выдавать продуктовые талоны. Материальный ресурс программы оказался скромным: до 1983 года бюджет ежегодно выделял на ее реализацию по $6 млн, к 1988‑му сумма выросла до $19 млн. Свернул проект президент Рональд Рейган. А организацию психиатрической помощи возложили на плечи штатов, сократив федеральное финансирование на 30%.

Впрочем, ощутимых результатов оптимизаторы службы добились лишь к 1993 году. Впервые за 40 лет с начала деинституционализации на лечение психических расстройств в центрах по месту жительства было потрачено больше средств, чем на лечение в специализированных лечебницах. Если в 1955 году одна койка в профильной спецклинике приходилась на каждые 300 американцев, то в 2004‑м – уже на каждые 3 тысячи человек.

Однако реформа по‑прежнему шла со сбоями. Из‑за постоянно урезаемого финансирования у штатов не получалось организовать через районные центры полноценное лечение и социальную поддержку душевнобольных. Затянувшийся процесс перехода на амбулаторную помощь привел к тому, что часть пациентов оказалась на улице. Две трети больных не имели супругов, которые, как предполагалось идеологами деинституционализации, должны были их поддерживать после выписки из больницы. К 1984 году больше 30% бездомных страдали каким‑либо серьезным психическим расстройством, и их число год от года только росло.

«Разгрузка» психиатрических больниц способствовала росту числа заключенных с тяжелыми психическими заболеваниями. С середины XIX века в США психически нездоровых преступников отправляли в спецлечебницы, а столетие спустя из‑за сокращения количества профильных коек принялись сажать за решетку. Некоторые эксперты считают, что для правительства такой разворот оказался отчасти выгодным: по данным за 2009 год, содержание пациента в психиатрической больнице обходи‑ лось казне в $200 тысяч в год, а в тюрьме – всего в $35 тысяч.

Уцененный сеанс

К 2012 году в тюрьмах людей с тяжелыми психическими заболеваниями оказалось в 10 раз больше, чем в специализированных больницах. Из‑за глобального экономического кризиса Штаты вынуждены были урезать расходы на психиатрическую помощь: с 2009 по 2012 год финансирование отрасли сократилось на $4,35 млрд. Так интенсивно на психиатрическом лечении экономили только в 60‑е. Сейчас две трети психиатрических клиник США – частные некоммерческие медорганизации, еще примерно 10% – частные коммерческие. Остальные содержатся федеральными, региональными или муниципальными властями. Свыше 60% профильных медучреждений предоставляют только амбулаторную помощь или работают в режиме дневного стационара, в то время как специалисты и пациенты в один голос говорят о нехватке коек. Бывает, что в некоторых клиниках все места занимают психически нездоровые преступники, ожидающие приговора суда.

Теперь недостаток уже стационарных мощностей штаты компенсируют по‑разному. Например, в Оклахоме пациенты могут пройти обследование в любом медучреждении, где им при необходимости предоставят и место в стационаре. А в Западной Виргинии возможна только принудительная госпитализация в государственную психиатрическую клинику. Где‑то пациентам просто отказывают в направлении или ставят в лист ожидания. Случается, штаты договариваются о госпитализации своих больных с частными психиатрическими больницами.

Основным источником средств для покрытия расходов на психиатрическую помощь выступает программа Medicaid. Однако больше половины практикующих психиатров отказываются принимать не только пациентов с полисами Medicare и Medicaid, но даже с личными коммерческими страховками, предпочитая получать наличные. Причиной тому – слишком низкие ставки страхового возмещения стоимости психиатрических медуслуг (схожи с тарифами терапевтов). В итоге пациентам приходится доставать из карманов кэш: 45‑минутный прием обходится в среднем в $250, стоимость первоначального обследования начинается с $600.

В 2013 году после полувековой деинституционализации служба выдала результат: профильное лечение получили всего 45% больных с тяжелыми психическими расстройствами. По данным Управления по обслуживанию пациентов, страдающих наркотической зависимостью и психическими заболеваниями, чаще всего пациенты не лечились из‑за того, что, даже будучи застрахованными, не могли себе этого позволить.

До старта реформы Obamacare медицинские полисы примерно 20% американцев не покрывали психиатрическую помощь. Теперь те же страхователи по идее должны бесплатно получать лекарства, экстренную, амбулаторную и стационарную помощь, однако конкретного перечня профильных услуг по‑прежнему не существует. И страховые компании оплачивают психиатрическую помощь от вольного – в разных объемах, как правило, до минимума сокращая объемы возмещаемых по страховке сеансов психиатра.

Да и самих профильных специалистов Америке, вопреки расхожему мнению, недостает. По данным Association of American Medical Colleges, психиатров в стране примерно 46 тысяч, и для устранения дефицита службе необходимы еще 2,6 тысячи врачей. Заметны сложности с квалифицированной профильной помощью национальным меньшинствам, заключенным и наркоманам. Нехватку специалистов и снижение качества медпомощи американские эксперты связывают прежде всего с низкими зарплатами в отрасли. В 2013 году среднегодовой доход психиатра составлял $197 тысяч – шестое место с конца в рейтинге зарплат врачей 25 специальностей. При этом 55% американских психиатров – старше 55 лет, а молодежь в профессию, по вышеназванным причинам, не стремится. Специальность настолько непопулярна, что в 2013 году из 1 360 мест в ординатуре по психиатрии 14% (гораздо больше, чем в других врачебных специальностях) получили выпускники зарубежных медвузов.

психиатрическая помощь, психическое здоровье, сша
Поделиться в соц.сетях
«МедИнвестГрупп» стала совладельцем лаборатории LabQuest
19 Апреля 2019, 20:17
РФПИ вложится в реабилитационный центр Orpea в Сколково
19 Апреля 2019, 18:19
Башкирский профсоюз медработников попросил Путина распустить спецотдел СК по «медицинским» делам
19 Апреля 2019, 17:08
Calltouch и Zoon проведут масштабное отраслевое мероприятие в сфере медицины
19 Апреля 2019, 16:22
Против Gilead подан коллективный иск о возмещении вреда здоровью 41 пациента с ВИЧ
В Верховный суд округа Лос-Анджелес штата Калифорния подан коллективный иск к компании Gilead от пациентов, которые принимали препараты на основе тенофовира дизопроксила фумарата (TDF). Истцы, в общей сложности 41 человек, утверждают, что фармкомпания намеренно скрыла риски для почек и костей и отложила выход более безопасной версии препарата – тенофовира алафенамида (TAF).
12 Апреля 2019, 18:15
Novartis в США опять обвинили в подкупе врачей
Федеральный суд США 1 апреля принял к рассмотрению иск против швейцарской Novartis, которой государственный обвинитель инкриминирует «повсеместно применяемую в компании схему откатов врачам» за назначение ее препаратов.
2 Апреля 2019, 16:38
Bayer обязали выплатить $80 млн штрафа по второму иску о канцерогенности глифосата
Федеральный суд Сан-Франциско штата Калифорния определил размер компенсации по делу против Bayer: компания должна будет выплатить $80 млн Эдвину Хардману, в течение десяти лет применявшему глифосат – гербицид, приобретенный немецкой фармкомпанией вместе с покупкой американского концерна Monsanto в 2018 году. В первой части слушаний 20 марта суд присяжных признал связь между применением глифосата и развитием рака у Хардмана.
28 Марта 2019, 19:25
Производитель опиоидов Purdue Pharma оплатит строительство рехаб-центра
Американский производитель наркотических обезболивающих Purdue Pharma и члены семьи Саклер, владеющие компанией, достигли соглашения по урегулированию иска, предъявленного штатом Оклахома. Purdue, обвиняемая в разжигании опиоидной эпидемии, заплатит $270 млн штрафа. Деньги пойдут на строительство реабилитационного центра.
28 Марта 2019, 9:35
Минюст США согласился с тем, что программа Obamacare неконституционна
Министерство юстиции США поддержало вынесенное в декабре 2018 года решение Федерального суда в техасском Форт-Уорте о том, что программа медицинского страхования Obamacare является неконституционной. Это может стать еще одним аргументом за отмену системы, на чем с самого начала своего президентского срока настаивает Дональд Трамп. Демократы предрекают разрушительный эффект от отмены Obamacare.
27 Марта 2019, 8:33
Roche намерена взыскать с бывших контрагентов более $170 млн упущенной из-за «серого» оборота своих продуктов прибыли
Швейцарская Roche подала ряд исков в федеральный суд США против руководителей медицинских и страховых компаний, организовавших, по мнению заявителя, мошенническую схему перепродажи выпускаемых Roche тест-полосок для глюкометров.
22 Марта 2019, 14:19
В США подан коллективный иск против монополии AbbVie на адалимумаб
Крупнейший профсоюз работников предприятий розничной торговли Нью-Йорка подал групповой иск против компании AbbVie и ее партнеров, заключивших соглашения, откладывающие выход в США биоаналогов препарата Хумира (адалимумаб), который с момента лонча в 2002 году принес оригинатору $130 млрд выручки.
21 Марта 2019, 17:18
Мединдустрия
Лерой нашего времени: почему революционная 4П-концепция доктора Худа чужда передовой американской медицине
1192
Eli Lilly намерена выпустить дженерик инсулина лизпро вдвое дешевле собственного Хумалога
Американская Eli Lilly 4 марта 2019 года анонсировала выход небрендированной версии своего препарата Хумалог. Компания планирует продавать дженерик своего же инсулина лизпро в два раза дешевле оригинальной версии. К такому шагу Eli Lilly подтолкнули претензии пациентского сообщества и регуляторов, возмущенных галопирующим ростом цен на инсулин.
5 Марта 2019, 15:49
Сенатор Берни Сандерс предлагает лишить владельцев орфанного препарата стоимостью $375 тысяч исключительных прав
Сенатор-демократ, экс-кандидат в президенты США Берни Сандерс в конце февраля 2019 года направил письмо американским регуляторам. Политик требует возобновить обращение небрендированных версий орфанного препарата, оригинал которого после приобретения компанией Catalyst Pharmaceuticals вырос в цене с 0 до $375 тысяч за годовой курс для одного пациента.
1 Марта 2019, 17:11
Бывший исполнительный директор Novartis отсудила у компании $1,5 млн по делу о защите информаторов
Бывший исполнительный директор Novartis Мин Эми Го в 2015 году подала в суд на своего работодателя, уволившего ее в 2012 году за высказанное вслух предположение о том, что проводимые компанией клинические исследования онкопрепарата на самом деле являются прикрытием для «отката». Спустя четыре года разбирательств и расследований Го доказала свою правоту и отсудила у Novartis $1,5 млн.
28 Февраля 2019, 18:03
Суд в США поддержал инсулинозависимых пациентов, обвиняющих Novo Nordisk, Eli Lilly и Sanofi в мошенничестве
Коллективный иск, поданный 67 пациентами, был принят к рассмотрению окружным судом Нью-Джерси. Гособвинение поддержало заявителей, которые полагают, что «большая инсулиновая тройка», действуя в сговоре с аптечными сетями, взвинчивает цены на препараты, жизненно необходимые больным диабетом первого типа.
19 Февраля 2019, 19:59
Сенатор США просит J&J предоставить документы о безопасности детской присыпки
30 Января 2019, 14:25
Основному акционеру Insys Джону Капуру грозит 25 лет тюрьмы за незаконное продвижение фентанила
Бывший председатель совета директоров Insys 75-летний Джон Капур обвиняется в незаконном продвижении наркотического анальгетика фентанила. Миллиардеру грозит 25 лет тюрьмы, а само дело может сделать его антигероем американской опиоидной эпидемии.
28 Января 2019, 15:48
Яндекс.Метрика