Ежегодно Америка тратит на психиатрическую помощь больше $100 млрд – примерно 6% совокупных расходов на медобслуживание. Тяжелыми психическими заболеваниями в США страдают около 10 млн взрослых граждан страны. Начавшаяся в середине прошлого века реформа отрасли привела к закрытию множества специализированных стационаров, и теперь страдающие душевными расстройствами американцы легче оказываются в тюрьме, чем в психиатрической клинике.
Концентрационные гнезда
После Второй мировой войны Штаты из-за нехватки средств на содержание специализированных стационаров столкнулись с необходимостью перестраивать психиатрическую службу целиком. Внимание американского общества к проблемам душевнобольных привлек тогда журнал Life, в 1946 году опубликовавший расследование о состоянии дел в психиатрии. Материал под названием «Бедлам-1946» сопровождался подзаголовком «Большинство американских психиатрических больниц – это стыд и позор». Журналист Альберт Майзель посетил дюжину клиник и собрал отчеты примерно 3 тысяч человек, отказавшихся от несения военной службы и направленных выполнять гражданский долг в психбольницы. По их признаниям, в лечебницах фактически некому было работать – медсестер и специалистов катастрофически не хватало, главным образом из-за низких зарплат, палаты были переполнены настолько, что на одну койку могло приходиться два пациента, часто больных еще и туберкулезом. Для пущей убедительности автор дополнил текст шокирующими фотографиями. Резюмируя расследование, Майзель призвал «положить конец этим концентрационным лагерям, которые притворяются больницами». После Life о плачевном состоянии американской психиатрии начали писать другие газеты и журналы. И в том же 1946 году в США был принят Закон о психическом здоровье нации, появился Национальный институт психического здоровья, а исследования и образовательные программы в области психиатрии впервые в американской истории получили федеральное финансирование.
В то время в стационарах широко применялись лоботомия, электрошоковая и инсулинокоматозная терапия. К 1955 году число пациентов психиатрических больниц достигло самой высокой в истории США отметки – 560 тысяч человек. Тогда Америка по примеру некоторых европейских стран встала на путь деинституционализации, предполагавшей сокращение количества психиатрических лечебниц и коек и появление специальных служб помощи выписанным из закрытых заведений больным. Пациенты в случае обострения должны были поступать в клиники общего профиля и центры психиатрической помощи по месту жительства.
Концепцию деинституционализации разработал итальянский профессор Франко Базалья, считавший, что необходимо в принципе ликвидировать психиатрические больницы как места изоляции душевнобольных людей от общества. В полной мере планы Базальи воплотились в итальянской, швейцарской и шведской системах здравоохранения – в настоящее время в этих европейских странах нет психиатрических больниц для длительного пребывания. Выписка пациентов из профильных лечебниц стала возможной благодаря широкому применению нейролептиков. В 1954 году появился первый антипсихотик – хлорпромазин (ТН – Аминазин, Торазин). Изначально он разрабатывался как успокаивающее средство и препарат для усиления наркоза, а затем стал применяться в лечении шизофрении. К 1956 году хлорпромазин выписали уже более чем 2 млн пациентов, препарат использовался в психиатрических больницах 37 штатов. Инновационные по тем временам препараты позволяли содержать пациентов не в жестких условиях психиатрических больниц, а в реабилитационных центрах, домах инвалидов и престарелых, а то и просто дома. С появлением нейролептиков еще вчера нетрудоспособные люди смогли иногда получать работу.
Джи-эф-кейс
В 60-х проблемой психического здоровья нации озаботился президент Джон Кеннеди. Интерес был неслучаен: у его сестры Розмари наблюдались задержки в умственном развитии, девочка испытывала перепады настроения и внезапные вспышки гнева. В итоге в 23 года Розмари Кеннеди сделали лоботомию, отчего ее состояние только ухудшилось – она полностью утратила дееспособность и всю оставшуюся жизнь прожила в спецлечебнице. В обращении к конгрессу в 1963 году Джон Кеннеди назвал лечение в закрытых психиатрических клиниках «старомодным» и заявил, что большинство психически нездоровых американцев должны находиться дома, а лечение проходить амбулаторно или в больницах общего профиля. «Если мы запустим сейчас масштабную программу помощи пациентам с психическими расстройствами, то за одно-два десятилетия можно будет уменьшить число пациентов, проходящих долговременное лечение в стационаре, на 50% или даже больше», – вещал американский президент.
Активность Кеннеди возымела действие – появился Закон о психиатрической помощи для местного населения, в качестве альтернативы закрытым стационарным лечебницам предлагавший создание региональных амбулаторных центров для медобслуживания пациентов с эпизодическими психическими расстройствами и помощи им в период обострения. Однако штаты, закрывшие психиатрические стационары, не спешили перейти на амбулаторный формат. Из полутора тысяч планировавшихся к открытию центров помощи появилось меньше половины, полного финансирования система амбулаторной помощи психически больным гражданам не получила.
Новый этап реорганизации психиатрической службы совпал по времени со страховой реформой. В 1965 году появились льготные программы страхования для пожилых и малоимущих Medicare и Medicaid, согласно которым федеральный бюджет оплачивал услуги психиатра только в больницах общего профиля. Пациенты спецклиник под напором медицинских властей массово отправились в реабилитационные центры, дома престарелых и многопрофильные клиники. Затея президента Кеннеди реализовалась сверх его ожиданий: если в 1955 году в психиатрических стационарах купировалось примерно 75% случаев заболеваний, то к 1977 году – всего лишь 7%. В стране работали 650 районных центров психиатрической помощи, ежегодно обслуживающих 1,9 млн человек.
Одномоментно и полностью заменить больницы амбулаторными центрами не удалось. В 1975 году начала действовать федеральная программа финансовой поддержки таких центров, призванная расширить спектр предоставляемых там услуг: предполагалось, что помимо лечения центры будут помогать пациентам в поиске работы и жилья, проводить обучение и выдавать продуктовые талоны. Материальный ресурс программы оказался скромным: до 1983 года бюджет ежегодно выделял на ее реализацию по $6 млн, к 1988-му сумма выросла до $19 млн. Свернул проект президент Рональд Рейган. А организацию психиатрической помощи возложили на плечи штатов, сократив федеральное финансирование на 30%.
Впрочем, ощутимых результатов оптимизаторы службы добились лишь к 1993 году. Впервые за 40 лет с начала деинституционализации на лечение психических расстройств в центрах по месту жительства было потрачено больше средств, чем на лечение в специализированных лечебницах. Если в 1955 году одна койка в профильной спецклинике приходилась на каждые 300 американцев, то в 2004-м – уже на каждые 3 тысячи человек.
Однако реформа по-прежнему шла со сбоями. Из-за постоянно урезаемого финансирования у штатов не получалось организовать через районные центры полноценное лечение и социальную поддержку душевнобольных. Затянувшийся процесс перехода на амбулаторную помощь привел к тому, что часть пациентов оказалась на улице. Две трети больных не имели супругов, которые, как предполагалось идеологами деинституционализации, должны были их поддерживать после выписки из больницы. К 1984 году больше 30% бездомных страдали каким-либо серьезным психическим расстройством, и их число год от года только росло.
«Разгрузка» психиатрических больниц способствовала росту числа заключенных с тяжелыми психическими заболеваниями. С середины XIX века в США психически нездоровых преступников отправляли в спецлечебницы, а столетие спустя из-за сокращения количества профильных коек принялись сажать за решетку. Некоторые эксперты считают, что для правительства такой разворот оказался отчасти выгодным: по данным за 2009 год, содержание пациента в психиатрической больнице обходи- лось казне в $200 тысяч в год, а в тюрьме – всего в $35 тысяч.
Уцененный сеанс
К 2012 году в тюрьмах людей с тяжелыми психическими заболеваниями оказалось в 10 раз больше, чем в специализированных больницах. Из-за глобального экономического кризиса Штаты вынуждены были урезать расходы на психиатрическую помощь: с 2009 по 2012 год финансирование отрасли сократилось на $4,35 млрд. Так интенсивно на психиатрическом лечении экономили только в 60-е. Сейчас две трети психиатрических клиник США – частные некоммерческие медорганизации, еще примерно 10% – частные коммерческие. Остальные содержатся федеральными, региональными или муниципальными властями. Свыше 60% профильных медучреждений предоставляют только амбулаторную помощь или работают в режиме дневного стационара, в то время как специалисты и пациенты в один голос говорят о нехватке коек. Бывает, что в некоторых клиниках все места занимают психически нездоровые преступники, ожидающие приговора суда.
Теперь недостаток уже стационарных мощностей штаты компенсируют по-разному. Например, в Оклахоме пациенты могут пройти обследование в любом медучреждении, где им при необходимости предоставят и место в стационаре. А в Западной Виргинии возможна только принудительная госпитализация в государственную психиатрическую клинику. Где-то пациентам просто отказывают в направлении или ставят в лист ожидания. Случается, штаты договариваются о госпитализации своих больных с частными психиатрическими больницами.
Основным источником средств для покрытия расходов на психиатрическую помощь выступает программа Medicaid. Однако больше половины практикующих психиатров отказываются принимать не только пациентов с полисами Medicare и Medicaid, но даже с личными коммерческими страховками, предпочитая получать наличные. Причиной тому – слишком низкие ставки страхового возмещения стоимости психиатрических медуслуг (схожи с тарифами терапевтов). В итоге пациентам приходится доставать из карманов кэш: 45-минутный прием обходится в среднем в $250, стоимость первоначального обследования начинается с $600.
В 2013 году после полувековой деинституционализации служба выдала результат: профильное лечение получили всего 45% больных с тяжелыми психическими расстройствами. По данным Управления по обслуживанию пациентов, страдающих наркотической зависимостью и психическими заболеваниями, чаще всего пациенты не лечились из-за того, что, даже будучи застрахованными, не могли себе этого позволить.
До старта реформы Obamacare медицинские полисы примерно 20% американцев не покрывали психиатрическую помощь. Теперь те же страхователи по идее должны бесплатно получать лекарства, экстренную, амбулаторную и стационарную помощь, однако конкретного перечня профильных услуг по-прежнему не существует. И страховые компании оплачивают психиатрическую помощь от вольного – в разных объемах, как правило, до минимума сокращая объемы возмещаемых по страховке сеансов психиатра.
Да и самих профильных специалистов Америке, вопреки расхожему мнению, недостает. По данным Association of American Medical Colleges, психиатров в стране примерно 46 тысяч, и для устранения дефицита службе необходимы еще 2,6 тысячи врачей. Заметны сложности с квалифицированной профильной помощью национальным меньшинствам, заключенным и наркоманам. Нехватку специалистов и снижение качества медпомощи американские эксперты связывают прежде всего с низкими зарплатами в отрасли. В 2013 году среднегодовой доход психиатра составлял $197 тысяч – шестое место с конца в рейтинге зарплат врачей 25 специальностей. При этом 55% американских психиатров – старше 55 лет, а молодежь в профессию, по вышеназванным причинам, не стремится. Специальность настолько непопулярна, что в 2013 году из 1 360 мест в ординатуре по психиатрии 14% (гораздо больше, чем в других врачебных специальностях) получили выпускники зарубежных медвузов.
