В 2013 году сеть из 12 центров ВМТ обеспечивала около 16% от общего объема ВМП, всего же такого рода операции проводили 411 медучреждений. Понятно, что новейшие центры отличаются от остальных клиник тем, что принимают самых тяжелых пациентов. Однако эта подкатегория ВМП существует только условно. Уже в 2015 году при переходе на одноканальное финансирование здравоохранения центры ВМП рискуют лишиться особого статуса, что может самым неприятным образом отразиться на развитии наиболее масштабного инфраструктурного проекта отечественного здравоохранения.
ПОДЪЕМНАЯ ТЯЖЕСТЬ
Федеральные центры ВМТ уже успели доказать свою необходимость. В них попадают пациенты, от которых отказались в клиниках на местах из-за невозможности проведения операций по причине отсутствия компетентных специалистов, доступа к технологиям или финансированию. ≪У нас больные со всеми патологиями, крайне сложные, не оперируемые на местах, – говорит главврач Федерального центра травматологии, ортопедии и эндопротезирования в Чебоксарах Николай Николаев. – Например, мы проводим повторные ревизионные операции, что гораздо сложнее первичного протезирования. Здесь требуется больше ресурсов, стоимость имплантатов выше, перечень оборудования другой, дорогостоящие расходные материалы – обычные больницы не могут тянуть эти расходы≫.
Упор на ≪отказных≫ в своей работе делает и тюменский Федеральный центр нейрохирургии. Его главврач Альберт Суфианов говорит, что разница еще и в особом подходе к тяжелым пациентам центров ВМТ: ≪Мы делаем акценты на малую травматичность, малоинвазивность и на сохранение качества жизни после операции≫. Для этого в тюменском Центре нейрохирургии широко практикуют эндоскопические методики. ≪Мы проводим операции не через большие разрезы и трепанации, что само по себе вызывает повреждение нервной ткани, а через минимальные проколы в пять-шесть миллиметров. Наши специалисты – пионеры этой технологии в России, особенно широко практикуем ее у детей≫, – рассказывает Альберт Суфианов.
Малоинвазивные технологии тюменские нейрохирурги применяют, например, при хирургическом лечении краниостеноза. ≪Это патология, когда у ребенка неправильно срастаются кости черепа – мозг растет, а череп нет, и он сдавливает мозг, – поясняет главврач тюменского Центра нейрохирургии. – Традиционная операция подразумевает очень травматичный доступ – от уха до уха, с большой кровопотерей, с большими костными разрезами, фактически перекраивается череп, но только открыто. Эта большая травматичность ограничивает возраст пациента – мы не можем брать детей до четырех месяцев. Общеизвестно, что наилучшие результаты достигаются при операции в наиболее раннем возрасте – оптимально один-два месяца. У нас впервые в России использована эндоскопическая технология – через разрез длиной один-два сантиметра мы выполняем тот же объем, что выполняют в традиционных клиниках≫.
Особый статус центров ВМТ обеспечивает и особое финансирование. Суфианов увлеченно рассказывает о том, как в его тюменском центре берутся оперировать людей, страдающих паркинсонизмом, гиперкинезом: ≪Специальные электроды имплантируются в глубинные отделы мозга. Ранее такие операции выполнялись только в ведущих центрах США, Норвегии, и то в очень небольших количествах: счет шел на десятки, потому что техника очень дорогая. Да и в России стоимость такой операции превышает 1 млн рублей. Правительство пошло нам навстречу и полностью обеспечивает финансирование. В госпитале имени Бурденко проводится таких операций не больше 50–60 в год, у нас – в районе 200≫.
ПОГРУЖЕНИЕ СЛЕДУЕТ
Не стесняться в средствах центрам ВМТ позволяет смешанное финансирование. Большая часть (примерно 80%) средств поступает из федерального бюджета, оставшаяся часть – из средств фонда ОМС. Однако уже с начала этого года 459 видов ВМП переведены в систему ОМС и финансируются за счет Федерального фонда ОМС с частичным софинансированием из бюджетов регионов.
Пока руководители центров в движении в сторону одноканального финансирования угрозы для свободы своих действий не видят. ≪Созданы специальные приказы, по которым часть помощи передана в систему ОМС, часть просто передали в региональные центры. Но в целом нейрохирургия не пострадала, фактически весь объем ВМП по нейрохирургии сохранился за нами, – говорит Альберт Суфианов. – В ОМС ушли операции, которые не требуют суперуникального оборудования и специалистов. Наш центр остался практически на тех же или даже чуть больших объемах, учитывая средства из системы ОМС. Это очень серьезное подспорье≫.
Счастливые для тюменского центра обстоятельства, однако, не отменяют общей неопределенности дальнейшей судьбы центров ВМТ. ≪Никто не отменял позицию Минздрава относительно введения одноканального финансирования и постепенного встраивания всех видов медицинской помощи в структуру ОМС, – отмечает руководитель консалтингового отдела компании Aston Consalting Мария Сдвижкова. – Как перевод 459 методов ВМП в систему ОМС повлияет на объемы оказываемой помощи – пока точно никто не знает≫. Теоретически исчезновение квот на ВМП и переход на принцип оказания медицинской помощи в случае наступления страхового случая должны привести к увеличению числа пролеченных пациентов. ≪Но вопрос упирается в финансирование – насколько бюджет ФОМС и регионов готов к такому увеличению с учетом и так постоянно возрастающей на них финансовой нагрузки≫, – рассуждает Сдвижкова.
≪Настороженность есть, – соглашается с ней Николай Николаев. – Даже при нынешней благоприятной ситуации дефицит программы госгарантий, которая формируется за счет бюджета ОМС, все равно сохраняется в регионах. И если дополнительные расходы лягут на систему ОМС, достаточно сложно прогнозировать, каким образом расходы будут финансироваться≫. В качестве примера он приводит квоту по сколиозу, стоимость которой составляет около 300 тысяч рублей. Но квота покрывает не все расходы на лечение, полностью такой больной обходится бюджету примерно в 400 тысяч рублей. ≪Лечить такого пациента в условиях регионального здравоохранения тяжело. Если один больной обходится в сумму до полумиллиона, сколько таких пациентов сможет потянуть регион? Не все они доноры≫, – замечает Николаев.
Специалисты единогласно отмечают, что в систему ОМС переведены ≪наименее затратные и наиболее распространенные виды помощи≫. Например, в ортопедии это стандартное протезирование тазобедренного сустава и некоторые операции на стопе, в сердечно-сосудистой хирургии – шунтирование коронарных артерий при остром коронарном синдроме и имплантация однокамерного стимулятора. Однако и тут погружение ВМП в ОМС проходит не без проблем – некоторые региональные администрации лишь продемонстрировали готовность финансировать операции в рамках ОМС. Но практические действия за письменной декларацией не последовали. ≪Есть механизм взаиморасчетов, когда регион вроде бы подтверждает письменно, что он готов платить. Но при этом у нас ни одна республика [Южного и Северо-Кавказского федеральных округов. – VM] не запросила информацию о количестве пациентов, которых мы планируем принять. Многие даже не понимают размеры бедствия всерьез, – сетует заместитель главного врача по медицинской части астраханского Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии Антонина Кадыкова. – При остром коронарном синдроме (ОКС) у нас помощь никак не оказывается, мы берем на себя хроническое стентирование, которое еще находится в ВМП. Только объем этой помощи значительно снизили в этом году – субъекты ее не приняли, а у нас ее забрали. Пациенты, которые раньше имели возможность получить эту помощь в федеральной медорганизации, в этом году получить ее не могут≫.
Разделение видов помощи по финансированию закреплено в ряде приказов Минздрава. В частности, приказ №916 прописывает, что стентирование при остром коронарном синдроме с 1 января 2014 года финансируется из средств ОМС, при хронических формах – за счет федерального бюджета и средств регионального бюджета. ≪И федеральный фонд под эти два вида сбросил единый тариф на всю страну и рекомендации, сколько это стоит, методика расчета тоже есть, – поясняет Кадыкова. – Поэтому все определено, вопрос в том, что никто, конечно, не посчитал, какой объем этой помощи нужен на регион с определенной численностью населения, и есть ли у территориального фонда ОМС такое количество денег≫.
Ради справедливости стоит отметить, что трудности перехода ВМП в ОМС ощутили на себе не только новая сеть суперклиник, но и давно сформировавшиеся медицинские центры. По словам главврача петербургского Федерального медицинского исследовательского центра им. В.А. Алмазова [не входит в сеть центров высоких медицинских технологий, однако также оказывает ВМП. – VM] Ирины Стрижак, в текущем году количество выделенных городом квот на лечение пациентов с ОКС снизилось по сравнению с 2013 годом с 640 (фактически же в центре было прооперировано более 700 человек) до 400. При этом в январе и феврале текущего года уже были пролечены 200 пациентов. Весь объем помощи пациентам с острым коронарным синдромом в центре им. В.А. Алмазова будет исчерпан в мае.
Кроме того, у Петербурга не хватает средств и на оказание ВМП. Замдиректора петербургского ТФОМС Вадим Стожаров подтверждает, что фонд располагает лишь третью от необходимого на эти цели объема средств. Непосредственно на проведение высокотехнологичного лечения городу требуется 3,7 млрд рублей, с учетом прочих затрат эта сумма увеличивается до 5,6 млрд рублей. ТФОМС же располагает только 1,3 млрд рублей на эти цели. В то же время доля федерального финансирования ВМП в Петербурге последовательно снижается: в 2008 году из федерального бюджета оплачивалось 70% таких медуслуг, в 2013 – только 23% (223 млн рублей). В этом году Петербург от государства на ВМП получит еще меньше – 169 млн рублей.
РУЧНАЯ НАДСТРОЙКА
Нельзя сказать, что этого перекоса не замечают инициаторы создания сети федеральных центров ВМТ – Владимир Путин и Дмитрий Медведев. И оба, похоже, готовы наладить их оргструктуру и систему финансирования в ручном режиме.
Премьер вновь вернулся к теме специализированной медпомощи в декабре прошлого года. На совещании в тюменском центре поручил Минздраву и Минфину до середины мая подготовить предложения по объемам и источникам финансирования с 2015 года специализированной медицинской помощи, включающей ВМП, ≪исходя из увеличения объемов оказания ВМП в полтора раза в рамках запланированного бюджета к 2017 году≫. Минздрав совместно с региональными органами исполнительной власти должен до 12 мая провести мониторинг ВМП, оказываемой за счет всех источников, и предоставлять всю статистику для анализа в правительство.
В неменьшей степени будущее ВМП волнует и Владимирп Путина. Президент в начале года поручил правительству до 10 февраля подготовить предложения об источниках финансирования федеральных медицинских организаций и учреждений, подведомственных государственным академиям наук, оказывающих ВМП. Однако информация об исполнении этого поручения на официальном сайте президента в настоящее время не размещена. Но уже 20 февраля Путин вновь вернулся к вопросу функционирования федеральных клиник в условиях перехода на одноканальное финансирование: ≪Объемы [ВМП. – VM] не только не должны сокращаться, а должны увеличиваться. Правительству нужно выработать четкую, понятную модель управления сетью этих учреждений и провести структурную оптимизацию там, где это необходимо. <…> Крупные лечебно-научные центры должны остаться на федеральном уровне, мы не можем потерять эту сеть. Подчеркну, речь идет о центрах, которые действительно можно назвать элитой нашего здравоохранения, где сконцентрированы все необходимые ресурсы – специалисты высочайшего класса, самое передовое оборудование и технологии≫.
≪Заявление Путина действительно дает надежду на сохранение хотя бы частично федерального финансирования ВМП в дальнейшем, – полагает Мария Сдвижкова из Aston Consulting. – Тут возможно несколько вариантов развития событий. Первый – не все методы ВМП включат в ОМС, наиболее сложные и ресурсоемкие останутся в федеральной программе, принципы их оказания и оплаты будут аналогичны сегодняшней ситуации. Второй вариант – это частичное финансирование ВМП из федерального бюджета, скорее всего, через выделение субсидий регионам. Все ли регионы получат такое софинансирование либо только наиболее нуждающиеся – тоже вопрос открытый≫.
Руководители федеральных центров высказывают аналогичные предположения. ≪Думаю, что не все виды ВМП перейдут в ОМС. Есть очень дорогостоящая помощь, и система ОМС эти расходы просто не потянет≫, – говорит Николай Николаев. ≪Вряд ли вся сердечно-сосудистая хирургия будет погружена в ОМС, потому что это очень дорогое удовольствие. То, что ее не потянет ОМС в субъектах, это абсолютно точно≫, – подтверждает Антонина Кадыкова.
До недавнего времени регионам было выгодно направлять самых сложных больных в федеральные центры, где их лечение оплачивал федеральный бюджет. Но с переходом отрасли на одноканальное финансирование субъекты должны будут самостоятельно оплачивать лечение пациента в федеральных центрах.
≪Есть опасения, что регионам будет невыгодно вести регистр этих больных, они будут замалчивать некоторые проблемы, потому что придется отрывать средства от реализации территориальных программ госгарантий, – рассказывает главврач чебоксарского центра Николай Николаев. – Сейчас, на мой взгляд, Минздравом рассматривается вариант, как защитить федеральные клиники, чтобы и они были загружены, и регионы были заинтересованы направлять этих больных, чтобы пациенты не остались без помощи. Перечень видов помощи может быть урезан, но уникальные операции должны финансироваться из федерального бюджета. Мне кажется, Минздрав пойдет по этому пути≫. А технологии, которые можно использовать более широко, по мнению эксперта, можно отдать в ОМС, но только с учетом, что территории будут бронировать определенный объем средств на оказание ВМП. ≪Иначе регионы не будут этим заниматься, их нужно принудить к этому каким-то образом для того, чтобы доступность ВМП не снизилась≫, – резюмирует собеседник VM.
