18 Января, 11:18

«Чаще всего врач попросту не видит на снимке патологию»

Тимофей Добровольский
20 Октября 2017, 10:11
9023
Сергей Морозов Фото: facebook.com
Главный радиолог Москвы – о том, как IT-система пытается улучшить качественные показатели лучевой диагностики

Столичный регион стал на полшага ближе к работе с big data для улучшения качества медицинской помощи – московские поликлиники подключились к единому радиологическому информационному сервису (ЕРИС), который обеспечивает не только хранение и передачу результатов КТ- и МРТ-исследований, но и перепроверку, правда, пока в ручном режиме. О том, как создавалась эта система и будет ли она масштабирована на все медучреждения Москвы, Vademecum рассказал директор Научно-практического центра медицинской радиологии Сергей Морозов.

– Зачем создавался единый радиологический информационный сервис?

– Все понимали, что, несмотря на завал томографов и другого дорогостоящего диагностического оборудования в медучреждениях, должного эффекта оно не дает, поскольку врачи пользовались аппаратами бессистемно. В целом результат не всегда зависел от компетенции – путаницу вносило отсутствие единообразной методики проведения ультразвуковых и радиологических исследований. Тогда Департамент здравоохранения предложил создать онлайн‑хранилище снимков и начать дополнительно перепроверять заключения рентгенологов. В 2016 году, когда я подключился к проекту, многое в этом направлении уже было сделано. Все рабочие места врачей‑рентгенологов были оборудованы специальными рабочими станциями. Появился интерфейс, с помощью которого они описывали снимки, и архив с возможностью загрузки, хранения и выгрузки результатов обследований пациента.

– Почему не выбрали менее дорогостоящий вариант – например, разработку единой методики радиологических обследований?

– Формированием таких требований как раз сейчас занимается наш центр. Мы объединили лучшие, в том числе зарубежные, практики и уже обучаем московских радиологов и рентгенологов работать по ним. Но и тогда, и сейчас основная проблема – в отсутствии современных профессиональных стандартов. Совместно с Минздравом мы разрабатывали профессиональный стандарт рентгенолога, но столкнулись с устоявшимся и несколько устаревшим мнением внутри сообщества лучевой диагностики. Но работа идет, и я рассчитываю, что до конца года стандарт будет утвержден Минздравом.

– Сейчас в ЕРИС выгружаются исследования из магнитно‑резонансных и компьютерных томографов 64 поликлиник. Как технически происходит подключение медучреждения к системе?

– В первую очередь в поликлинике обязательно должны быть закуплены специальные рабочие станции. Далее уже сотрудники исполнителя подключают медучреждение в общую систему, и по сети данные начинают поступать в центральный архив, который, в свою очередь, находится в облаке. В результате в это облачное хранилище загружаются снимки из всех поликлиник.

– Сервер защищен от взломов?

– Да, мы обязаны его защищать в рамках федерального закона №152‑ФЗ «О персональных данных». Департамент здравоохранения установил жесточайшие требования к нам, как к оператору персональных данных, и мы эту сертификацию прошли. Рабочие места радиологов сертифицированы, используются технологии компании VMware, благодаря которым все личные данные пациентов закрываются в отдельную VPN‑сеть.

– Как врачи восприняли необходимость работать по новой схеме – по сути, делать дополнительную работу, разбираться в программе, выгружать все снимки на сервер?

– Поначалу сообщество, конечно, сопротивлялось. Например, в одну из больниц устанавливали информационную систему для радиологии. До установки системы врачи работали только с пленкой. И когда им поставили мониторы, на которые выводились снимки, то мы тут же получили обратную связь, что на мониторе ничего не видят, зато на пленке все четко. Но прошел месяц, сотрудники прошли обучение, освоились и привыкли к новому, сопротивление ушло. А сейчас получаем высокую, положительную оценку от главных врачей – насколько стало проще, удобнее и, главное, быстрее работать врачам благодаря ЕРИС. Сейчас все поликлиники Департамента здравоохранения подключены к системе. С января мы планируем подключить и все стационары. ЕРИС пользуются 422 врача‑рентгенолога и 321 рентген‑лаборант. Все разобрались. К тому же мы проводим курсы, как в медучреждениях, так и онлайн через трансляцию вебинаров, на которых раскрываются функционал системы, правила работы с ней, регламент – что когда нажимать, что куда загружать.

– Кому достался подряд на подключение клиник к системе?

– Этим занимается компания Laval. Они устанавливают и настраивают программу. В случае если у поликлиники есть весь набор оборудования – КТ, МРТ, маммограф, то подключение происходит за два дня. Но мы столкнулись с проблемой, что не на всех аппаратах доступна функция цифровой выгрузки данных. В таких случаях мы запрашиваем у производителей – Siemens, Toshiba, Phillips – ключ доступа, который открывает эту возможность.

– То есть функция выгрузки снимков в интернет была и раньше, просто ее никто не использовал?

– Конечно, этой функцией попросту никто не пользовался – не видели необходимости. Стандартное радиологическое отделение в России работает так: есть аппарат, есть врач, есть рентген‑лаборант. Вся эта команда с утра до вечера «колотит» исследования, под это настроены все действующие нормативы по расположению помещений: должна быть процедурная, операторская, кабинет врача. Но внедрение системы ЕРИС повлекло за собой изменение типичной планировки отделений. В новой больнице в поселке Коммунарка, в проектировании которой я принимал участие, мое предложение создать общую операторскую восприняли с недоумением. Лаборанты, по моему мнению, должны работать вместе: у них тут КТ, рядом МРТ. Они работают вместе, друг у друга учатся, друг друга заменяют – и становятся в результате универсальными специалистами. То же самое с врачами. Общая комната – чтобы они вместе работали, описывали исследования. Строители в ответ удивлялись: у нас по СанПиНам так нельзя, надо, чтобы каждый кабинет был отдельным помещением. Но мы нашли выход, и сейчас все московские больницы строятся с объединенной операторской. Для этого надо было пересчитать лучевую нагрузку на персонал. Норматив по СанПиНам завязан именно на распределении лучевой нагрузки. Если рядом стоят рентген и КТ, персонал, который находится в объединенной операторской, получает двойную лучевую нагрузку. Надо было пересчитать показатели защиты стен. Появление телерадиологии и телерадиомедицины влечет за собой и инфраструктурные изменения – другую планировку отделений.

– Расходы на поддержание ЕМИАС за четыре года составили почти 10 млрд рублей. Во сколько обошелся московскому бюджету радиологический сервис?

– ЕМИАС – это совсем другая история, я не стал бы сравнивать. Действующий госконтракт по радиологической информатизации заключен по «сервисной» модели – мы не закупаем оборудование, у нас нет никаких капитальных затрат. Для меня это большое счастье, потому что мне не надо на себя брать серверы, каналы – оплата зависит от количества загруженных в систему исследований. Подрядчик же несет на себе все риски по оборудованию, сетям и так далее. Удобно это тем, что мы можем задавать критерии оказания услуги: время доступа, время технического реагирования, сроки подключения новых модальностей. В контракте прописаны параметры, количественные и качественные, по которым ДЗМ может регулировать выплату. Не выполняются параметры – уменьшили выплату. Само же подключение зашито в стоимость обработки и сохранения каждого исследования. Поставили новый томограф в поликлинику – надо интегрировать в ЕРИС. Мы не платим за подключение – только за то количество исследований, которое попало в систему. Стоимость загрузки, обработки и хранения одного снимка варьируется от 600 до 700 рублей. Всего за время существования системы было обработано около 850 тысяч снимков. К концу этого года их будет около миллиона.

– О чем говорит перепроверка исследований?

– Когда я только пришел в НПЦ радиологии в середине декабря 2015 года, повторная экспертиза исследований в консультативном отделе уже велась, но не было систематизации процессов, прозрачных процедур и анализа статистических данных для дальнейшего использования в работе. В месяц проверяли не более 100 заключений, а ведь мы ежемесячно получаем более 30 тысяч исследований. Я спрашивал, сколько времени эксперты смотрят, что именно они смотрят, какие параметры оценивают. Коллеги отвечали: ну как мы можем определить, какие параметры они оценивают? Они же эксперты, им виднее. А какие тогда вы формируете, спрашивается, системные выводы по результатам? Как какие? Если эксперты находят ошибку, то связываются с врачом, объясняют ему, где ошибся. Я пояснял, что они, по сути, воспитатели, тренеры, но точно не эксперты. Переломить систему было непросто. Я рисовал блок‑схемы и пытался объяснять, как все должно работать, но стереотип поменять крайне трудно. Наш центр ищет таланты. И вот в середине 2016 года мы нашли врача‑рентгенолога Екатерину Гусеву, которая защищала кандидатскую диссертацию по качеству исследований. Она детально расписала концепцию и функционал будущей системы. Потом к нашей команде присоединился программист, который раньше занимался разработкой рейтингов инвестиционных фондов. Он понял, что механизмы рейтингования врачей и инвестфондов технически одинаковы. Суть такая: отбираем группы по параметрам, создаем поток задач (workflow), в который будет выгружаться исследование, оно уже в визуализированной форме поступает к эксперту. Эксперт ставит в программе метки и выгружает отчет, из которого снова формируется статистика по ошибкам. Их мы загружаем в образовательную программу и проводим обучающие вебинары, семинары, чтобы снизить уровень неточностей. За 2017 год у нас уже обучились порядка 900 человек на курсах ДПО (дополнительное профессиональное образование), 450 человек на курсах СДО (система дистанционного образования) и 9 тысяч человек прослушали наши вебинары и телемосты по актуальным тематикам. То, что мы сейчас сделали, – это конвейер экспертизы. В день перепроверяем около 80 исследований. За два года мы смогли проверить 7% всех радиологических исследований.

– Каковы критерии проверки?

– Мы разрабатывали критерии, опираясь на международный опыт. Меня эта тема давно интересует, помогают коллеги‑партнеры из‑за рубежа. Мы классифицировали все возможные варианты ошибок. Получилась такая разбивка: технические ошибки, связанные с оборудованием и выполнением исследования рентген‑лаборантом (не настроены протоколы сканирования, неправильно выполнено исследование, например, некорректно определен объем области сканирования); диагностические ошибки – аппарат работает правильно, исследование выполнено в полном объеме, но врач‑рентгенолог пропустил патологию, некорректно интерпретировал выявленные изменения. С другой стороны, рентгенолог может поставить правильный диагноз, но сопроводить его, как это многие любят делать, тремя знаками вопроса или написать «нельзя исключить».

– А в чем ошибаются чаще всего?

– Чаще всего врач попросту не видит на снимке патологию. Например, врач с 20‑летним опытом работы на рентгене переходит на КТ. Предварительно он прошел месячные курсы повышения квалификации. Ставит диагнозы – все мимо. Когда мы только начинали проводить проверки, случались абсурдные ситуации. Работает, например, в отделении врач‑рентгенолог, доктор наук. А заведующий отделением – без степени или кандидат наук. И он с этим доктором наук, который может ошибаться очень много, ничего не может сделать, потому что авторитет не позволяет. Теперь же заведующий отделением получает от нас подробный отчет – вот все ваши врачи, у кого какие возникают ошибки, кому рекомендуем пройти курсы. По каждому исследованию есть ссылка, можно открыть и посмотреть. Если человек не согласен, можно подать апелляцию. Другой проект перепроверки исследований сейчас реализуется во всех детских поликлиниках Москвы. Ребенку выполнено КТ‑исследование в одной поликлинике, а описывать полученный снимок будет врач в другой поликлинике. Все это проходит дистанционно. В результате ставятся две подписи – врача, который находится в первой поликлинике, и его коллеги. Они проверяют друг друга, а мы отрабатываем модель дистанционного взаимодействия. Эта модель соответствует новому закону о телемедицине. Я бы хотел распространить этот проект на все поликлиники, но сейчас он сдерживается тем, что поликлиники – это разные юридические лица. Получается, нельзя из одной взрослой поликлиники передать задачу врачу другой поликлиники, надо для начала этого врача оформить хотя бы на одну десятую ставки и туда, и туда. Уже есть шаблоны описания обследований, есть стандарты. Отработав на пилоте, мы можем развернуть это на всю систему, передавая через диспетчера перекрестно и ставя две подписи на заключении. К такой системе мы идем.

– За эти перепроверки врачам доплачивают?

– Сейчас те, кто перепроверяет исследования в детских поликлиниках, работают в рамках пилота. В дальнейшем это будет тариф ОМС.

– Чтобы платить за аудит, нужно «зашить» его себестоимость в тариф ОМС. Вы обсуждали эту идею с ФФОМСом?

– Тариф на КТ – 1 154 рубля без контраста. Значительно дороже с контрастным усилением – 5 306 рублей. В него входит ряд расходов, в том числе фонд оплаты труда, стоимость пленки, простыня, CD‑диск. Мы же хотим выделить отдельный тариф, который будет в себя включать только монитор, клавиатуру и СD, оплату труда врача. Ориентир такого тарифа – до тысячи рублей. Я предполагаю, что это будет около 500–700 рублей. С представителями фонда говорили – для них главное, чтобы механизмы работали. Они ведь понимают, что это прекрасный способ оптимально загрузить специалистов и сделать так, чтобы исследования описывал тот врач, который в этом реально разбирается. Потому что сейчас описывает тот, кто есть на месте. Но радиология – очень широкая специальность, в Европе и США есть уже разделение: торакальные радиологи, нейрорадиологи и так далее. А у нас, получается, человеку приходится описывать все.

– Как ЕРИС будет интегрирована с ЕМИАС, которая и сама по себе работает не без проблем?

– Между этими системами будет строиться взаимодействие, которое должно работать по принципу соглашения систем об объеме обмена данными: из ЕРИС в ЕМИАС будут пересылаться изображения – клиницист сможет посмотреть снимки через специальную программу. Из ЕМИАС в ЕРИС будут передаваться направления на исследования, потому что сейчас направления есть в системе ЕМИАС, но они не попадают на аппарат. Интегрировав системы, мы можем направление стандартизировать по назначаемой методике, а под это стандартизировать протокол сканирования на аппарате – и тогда цикл замкнется и станет автономным. То есть это будет стандартное направление, стандартное сканирование, шаблон описания, ответ клиницисту. В модели, в которую будут включены стационары, это позволит резко сократить затраты на пленку.

– Какой экономический эффект от работы ЕРИС?

– Мы посчитали: все московские медицинские организации – городские, федеральные и частные – только на пленку для КТ, МРТ и маммографии тратят 1,5–2 млрд рублей в год. Между тем этот носитель, уже очевидно, уходит в прошлое. Все больше и больше людей говорят просто: «Дайте диск или пришлите на e‑mail». У нас полностью готово техническое задание под проект интеграции всех медучреждений ДЗМ в ЕРИС. Мы сейчас ориентируемся на оптимистичный срок – I квартал 2018 года. Технически все готово. Само внедрение происходит на серверной части. Часть аппаратов, которые не могут делать снимки в цифровом формате, так и останутся вне системы. С этим ничего не поделаешь. Но мы просим главных врачей покупать оцифровщики, ведь использование ЕРИС помогает в работе и врачам, и рентген‑лаборантам. Кроме того, мы не подключаем к ЕРИС рентгеновские аппараты и флюорографы. Но мы подключаем все аппараты маммографии и также приступаем к оценке работы врачей по данной модальности. Вопрос рентгена стратегический: рентгеновские исследования делаются в большом количестве, но зачастую носят формальный характер. КТ и МРТ в Москве прирастают на 25% каждый год, а рентген планомерно снижается на 1% ежегодно.


москва, радиология, департамент здравоохранения москвы, сергей морозов
Поделиться в соц.сетях
Минздрав расширил номенклатуру медицинских специальностей
17 Января 2020, 20:01
Стадченко: ряд регионов в 2019 году некорректно спланировали межтерриториальные расчеты
17 Января 2020, 18:50
Строительство поликлиники на севере Москвы обойдется городу в 900 млн рублей
17 Января 2020, 18:38
Минздрав намерен ввести обязательное тестирование на ВИЧ-инфекцию для граждан в возрасте от 15 до 55 лет
17 Января 2020, 17:38
Строительство поликлиники на севере Москвы обойдется городу в 900 млн рублей
Градостроительно-земельная комиссия Москвы выделила земельный участок общей площадью 0,45 га по адресу: Дмитровское шоссе, вл. 107г, под строительство многопрофильной поликлиники на 750 посещений в смену. Столичные власти планируют, что объект, на строительство которого выделено около 900 млн рублей из городского бюджета, будет готов к сдаче в 2026 году.
17 Января 2020, 18:38
Депздрав Москвы создал отдел адвокатской помощи врачам при расследовании ятрогенных дел
17 Января 2020, 16:48
В Москве создадут сеть шок-центров для больных с осложнениями после инфаркта миокарда
Во второй половине 2020 года в Москве должны заработать 11 шок-центров, оказывающих помощь пациентам, перенесшим инфаркт миокарда и имеющим угрозу развития кардиогенного шока, рассказала на XVIII ассамблее «Здоровая Москва» главный внештатный кардиолог ДЗМ, главврач ГКБ №23 им. И. В. Давыдовского Елена Васильева. Финансирование такой помощи планируется погрузить в систему ОМС.
16 Января 2020, 14:45
Фармдистрибьютор «БСС» займется поставкой лабораторных реагентов
Фармкомпания «БСС» Эдуарда Захрабекова намерена поставлять реагенты для лабораторных исследований в области иммунохимии, биохимии, гематологии, гемостаза, анализа мочи, а также средства для микробиологических лабораторий. Среди потенциальных клиентов «БСС», выручившая в 2019 году на рынке лекарственного госзаказа 8,2 млрд рублей, видит прежде всего своих традиционных потребителей – медучреждения Санкт-Петербурга, Ленобласти и Московского региона.
15 Января 2020, 17:21
Главврач НИИ им. Н.В. Склифосовского стал заместителем руководителя ДЗМ
15 Января 2020, 15:05
Экс-директор Центра по развитию ядерной медицины ФМБА стал фигурантом уголовного дела
14 Января 2020, 19:48
Компании «Р-Опра» дали еще три месяца на подготовку к строительству фармпроизводства в Москве
По офсетному контракту с Москвой «Р-Опра», структура «Р-Фарма», должна в конце января 2020 года отчитаться о завершении проектирования фармацевтического завода и подтвердить получение разрешения на строительство. Заключенным сторонами в конце декабря 2019 года дополнительным соглашением к контракту этот срок продлен до 30 апреля 2020 года.
14 Января 2020, 18:16
Татьяна Мухтасарова стала вице-президентом ВЭБ.РФ
14 Января 2020, 11:38
Елена Громова покинула Департамент здравоохранения Москвы
14 Января 2020, 9:09
В 2020 году МГФОМС намерен направить на медпомощь пациентам из других регионов 35,8 млрд рублей
11 Января 2020, 16:12
Росздравнадзор предупредил МГФОМС о недопустимости отказа в оплате медпомощи пациентам из других регионов
10 Января 2020, 20:08
В СК РФ впервые прокомментировали дело экс-главы роддома №27 Марины Сармосян
10 Января 2020, 20:07
Московское бюро МСЭ незаконно признало инвалидами 238 человек
10 Января 2020, 15:16
В 2018 году объем межтерриториальных расчетов в системе ОМС превысил 136 млрд рублей
9 Января 2020, 21:32
Группа Merlion вложилась в сервис маршрутизации пациентов «Здоров Я»
9 Января 2020, 16:14
Ушел из жизни профессор Леонид Линденбратен

В понедельник, 6 января, на 98-м году жизни скончался профессор Леонид Линденбратен – один из основоположников отечественной рентгенологии, внесший значительный вклад в развитие интервенционной радиологии и ангиографии, в применение контрастных средств и другие направления. Прощание состоится 10 января 2020 года в 12 часов в морге Сеченовского университета (ул. Россолимо, д. 12, стр. 1).

9 Января 2020, 14:34
Мединдустрия
Феодальные волны: что такое межтерриториальные расчеты в системе ОМС
6019
МГФОМС отказался платить по счетам за медпомощь пациентам из других регионов
8 Января 2020, 14:45
ДЗМ утвердил порядок возмещения расходов на препараты от диабета
31 Декабря 2019, 12:26
Минздрав представил еще одну версию Правил посещения пациентов в реанимации. Представители НКО готовят поправки
Учредитель фонда помощи хосписам «Вера» Нюта Федермессер прокомментировала вынесенную на общественное обсуждение очередную версию Правил посещения пациентов в больнице. В нынешней редакции документа разрешено приходить к находящемуся в реанимации человеку только родственникам. «То есть ни друзья, ни соседи или коллеги, ни гражданские мужья и жены больше не вправе навещать человека в больнице», – сетует Федермессер. Сотрудники фонда «Вера» вместе с коллегами из Благотворительного фонда Константина Хабенского и фонда «Детский паллиатив» готовят поправки к проекту.
30 Декабря 2019, 19:07
Яндекс.Метрика