Стоматология, на первый взгляд, – наименее зарегулированный и зависимый от госгарантий сегмент рынка медицинских услуг. Доля государственных стоматологических клиник в инфраструктуре отрасли недотягивает и до 10%, а личные затраты пациентов вместе с компенсациями по программам добровольного медицинского страхования, по разным оценкам, в три‑четыре раза превышают объем средств, направляемых в отрасль из фондов ОМС. Главный внештатный стоматолог Минздрава, ректор Московского государственного медико‑стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Олег Янушевич в интервью Vademecum рассказал, каким он видит будущее госсектора и о задуманных им отраслевых реформах.
«ОМС не покрывает расходов»
– Насколько рынок стоматологических услуг сейчас регулируется государством?
– Мне кажется, мой ответ будет касаться не только стоматологической отрасли, но и медицины в целом. В нашей отрасли все еще существует мировоззренческий диссонанс между традиционной, исходящей из советского периода, философией «самоотверженно врачевать тела и души» и современным прагматичным настроем на извлечение прибыли. Хотя последнее, к слову, совершенно естественно сопряжено с бизнес-моделями не только частных клиник, но и различных федеральных, муниципальных и прочих учреждений. Сейчас, чтобы отрасль в целом стала экономически эффективной, необходимо, чтобы этот диссонанс ушел из умов. Тогда и бизнесу станет проще. Плюс надо учитывать, что особенностью медицинского бизнеса является крайне низкая эластичность спроса. То есть, например, пациент не пойдет к офтальмологу, если его беспокоит зубная боль. Это делает рынок фрагментированным, а конкуренцию в каждом сегменте – высокой. Роль государства в этой ситуации крайне важна и заключается, с одной стороны, в формировании адекватных условий работы бизнеса в каждом из сегментов рынка, с другой – в гарантиях оказания медицинской помощи населению.
– Объем средств, направляемых из фондов ОМС и региональных бюджетов на стоматологическую помощь, на ваш взгляд, покрывает потребность граждан в профильных услугах?
– Сложный вопрос. Дело в том, что у нас до сих пор нет понимания общей потребности населения России в стоматологической помощи. Этот показатель можно рассчитать только на основе эпидемиологических данных в области стоматологии, а у нас эта оценка в основном производится по выявленной заболеваемости. Отчетность, которую мы получаем от регионов, основана на данных, предоставляемых самими медучреждениями, а они нерепрезентативны. Они не учитывают такой, например, показатель, как индекс КПУ [один из основных показателей интенсивности поражения кариесом зубов по возрастным группам. – Vademecum]. Кроме того, на одном зубе может присутствовать несколько кариозных полостей, пациенту поставят несколько пломб, которые в этом случае нужно учитывать как одну, а многие клиники считают эти случаи отдельными. Конечно, это искажает статистику и не дает адекватного представления о совокупной потребности населения России в профильной помощи. Сейчас такое исследование планируется, и, как только выйдет соответствующий приказ Минздрава и будут выделены ресурсы, мы приступим к сбору необходимых данных со всех регионов России об уровне заболеваемости.
– На какие стоматологические заболевания будет нацелено это исследование?
– Мы выделяем три «сигнальных» вида стоматологических заболеваний – кариес, заболевания пародонта и онкологические. Самый главный класс – это, конечно, кариес, который можно спрогнозировать и, применив профилактику, снизить уровень заболеваемости. Здесь я всегда привожу в пример скандинавские страны – использовав превентивные меры, к концу 80-х годов там добились того, что у населения этих территорий старше 30 лет кариесом был поражен в худшем случае один зуб. Сейчас в регионах России наблюдается разный уровень заболеваемости кариесом, и наше исследование поможет выявить эти отличия. Онкологию мы тоже относим к сигнальным заболеваниям, потому что многие нозологии, например, рак полости рта, лейкоплакия, различные виды язв, могут быть диагностированы в кресле у стоматолога. Сейчас это, к сожалению, не всегда происходит. Например, три года назад мы совместно с главным онкологом России проводили мониторинг регионов по онкологическим заболеваниям полости рта. Исследование показало, что пациенты часто попадают к онкологам с раком третьей-четвертой стадий именно потому, что это заболевание пропустили стоматологи. Врожденные патологии, такие как расщелины, заячья губа, мы не считаем сигнальными. Вопрос выявления таких заболеваний относится скорее к компетенции неонатологов и гинекологов.
– А можно, не дожидаясь результатов исследования, оценить: уровень действующих тарифов покрывает хотя бы базовую потребность населения в стоматологической помощи?
– В большинстве случаев – нет. Нам стоит признать, что существующая система ОМС в стоматологии сейчас не покрывает всех расходов. О чем можно говорить, если в некоторых регионах тарифы, выделяемые территориальными фондами ОМС на профильную помощь, не покрывают даже стоимости базовых расходных материалов.
«Проблема всего рынка– неформальные платежи»
– Вы как-то пытались влиять на тарифную ситуацию?
– Пять лет назад мы совместно со Стоматологической ассоциацией России (СтАР) обращались к предыдущему составу Министерства здравоохранения, в Комитет по охране здоровья Госдумы и другие ведомства с предложением определить минимум госгарантий для стоматологии, действующих на всей территории страны. Но потом, когда была принята территориальная программа госгарантий и каждый регион стал самостоятельно определять необходимый ему уровень тарифов, наши инициативы сошли на нет. Сейчас мы понимаем, что система оказания стоматологической помощи нуждается в коренных преобразованиях. Совместно с ведущими отраслевыми объединениями и Всероссийским союзом страховщиков. Мы готовим программу реформирования системы госгарантий в стоматологии, которую планируем направить во все профильные ведомства и в Правительство России. Речь идет о внедрении смешанного механизма финансирования стоматологической помощи. Будет определен некий минимальный социальный пакет по стоматологии, включающий лечение кариеса, удаление и протезирование зубов, возможно, ортодонтическую помощь. Часть затрат на оказание стоматологической помощи по страховке будет покрываться из государственных источников, а другая часть – из внебюджетных источников, личных средств граждан или программ ДМС. При формировании такой модели страхования мы будем учитывать опыт ведущих стран мира. Механизм реализации идеи может быть разным: от создания самостоятельной программы страхования в стоматологии до интеграции профиля в формирующуюся сейчас систему «ОМС+».
– Какие еще предложения отражены в вашей программе реформ?
– Одной из главных проблем рынка остается практика «неформальных» платежей – как в государственном, так и в частном секторе. Это негативно влияет не только на пациентов, для которых первичная медицинская помощь де-юре бесплатна, но и на прозрачность предпринимательского климата, что отпугивает потенциальных инвесторов в нашу отрасль. И здесь я вижу единственную адекватную возможность трансформации рынка стоматологических услуг. Основной бизнес-единицей в российской стоматологии должна стать не клиника, а персональная практика врача-стоматолога, как это принято во всем мире. К этому нас подталкивают и существующие реалии рынка – многие стоматологи уже арендуют частные кабинеты и работают на себя. Теперь их деятельность нужно перевести в законную плоскость, чтобы они были обязаны получать лицензию на стоматологическую деятельность, нести финансовую и юридическую ответственность за свой бизнес. Кроме того, необходимо, чтобы профессиональные сообщества формировались непосредственно врачами, а не только юридическими лицами – медицинскими организациями, как это происходит сейчас. Только тогда врач станет реальным членом такого сообщества, получит большую экономическую самостоятельность, устранит все понятийные нестыковки и обновит свой менталитет. Только тогда механизмы малого и среднего предпринимательства начнут давать зримый эффект. Мы предлагаем ввести персональные практики для таких врачей – эту инициативу я озвучил в начале этого года на заседании общественной организации «Опора России» и почувствовал существенную поддержку со стороны многих представителей отрасли.
– Что сейчас мешает стоматологам зарегистрироваться как ИП, получить лицензию и вести персональную практику?
– Ничего, кроме того, что сейчас им это невыгодно. Зачем платить налоги и тратить деньги на регистрацию, когда они могут просто арендовать кабинет и зарабатывать, не неся при этом никакой ответственности.
– В прошлом году в ходе оптимизации инфраструктуры здравоохранения в Москве были сокращены стоматологические отделения многопрофильных поликлиник, а пациентский поток переведен в специализированные стоматологические поликлиники. Это был шаг к реформам, о которых вы говорите?
– Нет, это решение было принято на уровне Департамента здравоохранения Москвы, и столичные власти были вправе это сделать. В Москве достаточно организаций, оказывающих стоматологические услуги населению, и, насколько мне известно, каких-либо проблем с этой реформой не возникало, а ухудшения качества и снижения доступности стоматологической помощи москвичам не произошло.
– Стоматологи в разных регионах страны жалуются на кадровый дисбаланс – специалисты сосредоточены в Москве и других крупных городах, и этот перекос явно вредит отрасли в целом. Вы согласны с такой оценкой?
– Подобный перекос наблюдается во всем мире. Например, три года назад я был во Франции, и там в крупных и портовых городах число стоматологов приближается к 100% потребности, а в регионах с сельским населением обеспеченность специалистами составляет лишь 40%. А вот, например, в Австрии действует другая система – в каждом регионе государством выделяется ставка для профильного специалиста. Аналогичную систему государственных стоматологических участков включает разработанная нами программа стоматологической страховки. Если она будет реализована, то каждый стоматолог будет знать, что он сможет заработать деньги не только в Москве, но и, например, в Туле и других регионах.
«Неясно, отменят ли интернатуру уже в этом году»
– Как МГМСУ реагирует на стартовавшую реформу медицинского образования и переход к аккредитации специалистов?
– Наш университет совместно со Стоматологической ассоциацией России подготовил все необходимые первичные материалы для аккредитации стоматологов, которая должна начаться в этом году. В апреле мы проведем пробные аккредитационные тесты для выпускников стоматологических вузов на всей территории страны. Однако пока остается открытым вопрос, отменят ли интернатуру именно в этом году. Пока мы ждем окончательного решения по этому вопросу от Минобрнауки.
– На ваш взгляд, отмена интернатуры поможет российской медицине?
– Я считаю эту меру обоснованной, но лишь в том случае, если в образовательных про- граммах будет скорректирован последний год обучения, – в учебной программе должны появиться время и ресурсы на получение студентом практических навыков. В 1991 году я сам учился по такой системе, и вполне успешно. Необходимым условием для того, чтобы предлагаемая модель стала действующей, является наличие достойной материально-технической базы. Мы в МГМСУ уже начали работать над этим. В этом году завершилось строительство лечебной базы университета – клиники в Кусково, она, правда, еще потребует дооснащения медицинским оборудованием, но все необходимые ресурсы для этого имеются. Сейчас задача лечебного факультета – быстро освоить новую площадку, сделать ее университетской. Кроме того, согласно недавнему приказу Минздрава №844, МГМСУ стал стоматологическим кластером и теперь инициирует вопросы интеграции и координации с другими вузами. Сейчас мощный импульс получат лечебный факультет, институт ортопедии, малые факультеты, новые смежные специальности. А катализатором этих процессов является как раз развитие базы в Кусково.
– Основная доля стоматологических материалов и оборудования сейчас поставляется в Россию из других стран. Как в отрасли оценивают перспективу импортозамещения?
– Импортозамещение в стоматологии – стратегическая задача. Уже сейчас в России есть крупные производители стоматологических материалов – такие, например, как завод «Владмива» в Белгородской области. Есть и собственные разработки в сфере исходных материалов. Например, в Белгородском университете был разработан титановый материал для съемных протезов с очень высокой степенью эластичности. Эта технология позволит изготавливать съемные протезы в микроволновой печи. Но пока ни одна из российских разработок не внедрена в производство, в том числе из-за недостатка финансирования. Я считаю, что отечественное производство стоматологических материалов должно быть поддержано на государственном уровне, например, предоставлением льготных кредитов и облегчением налоговой нагрузки для производителей.
