Больничные столы с номерами от 1‑го до 15‑го превращаются в анахронизм, а лечебные диеты понемногу, но сдают позиции. С одной стороны, для лечения болезней ЖКТ появляется все больше лекарств, с другой – причины недугов оказываются гораздо разнообразнее и сложнее, чем еда всухомятку, за которую ругали бабушки. Свой коварный удар по диетам нанесло открытие зловредной роли Helicobacter pylori, с которой борются не особым питанием, а антибиотиками. А связь между общим характером пищевого рациона и забо­леваниями ЖКТ могла бы, наверное, восстановить диеты в правах, но доказывается почти так же неубеди­тельно, как и несколько десятилетий назад. У лечебного питания остается один путь – персонализация.

Специалисты по питанию как будто сами отказываются от борьбы за клиента. «Сегодня диетотерапия заболеваний отходит в боль­шинстве случаев на второй план, уступая место лекарственным средствам, – говорит директор Национального общества диетоло­гов и главный врач Центра коррекции веса «Питание и здоровье» Михаил Зейгарник. – Эффективное лечение зависит в первую очередь от правильно назначенной терапии, а изменения в рационе только помогают уско­рить выздоровление». При этом никто не от­менял востребованности диетологов, когда они пытаются помочь человеку похудеть, – это хорошо видно по ценам.

Популярный диетолог Маргарита Королева утверждает, что свою систему она разраба­тывала 20 лет, сама с ее помощью сбросила 30 кило и, помимо похудения, обещает оздо­ровить человека, улучшить его внешний вид и так далее. Первичный 3–3,5-часовой при­ем – если клиенту нужна именно Королева, а не безымянный специалист ее Центра эстети­ческой медицины – стоит 50 тысяч рублей. Ав­торское сопровождение в течение года – 300 ты­сяч. Пожелания известного коллеги Королевой Алексея Ковалькова чуть скромнее. В Клинике коррекции веса доктора Ковалькова программу «Минус 40» сейчас можно пройти со скидкой: 10 консультаций диетолога в течение года обой­дутся в «жалкие» 67 100 рублей. Помощь в сни­жении веса явно остается услугой для немногих избранных. При этом на рынке лечебных диет роль чистого специалиста по питанию снижа­ется. Чаще всего при болезнях ЖКТ лечащий врач заодно выполняет и функции диетолога, причем довольно мягкого.

«Сейчас врачи не провозглашают абсолют­ного запрета на конкретные продукты, – го­ворит гастроэнтеролог Татьяна Полунина, заведующая Гепатологическим центром Евро­пейского медицинского центра (EMC). – Но, конечно, если вы, несмотря на заболевание системы пищеварения, будете все время есть шашлык с кетчупом и запивать пивом, ничего хорошего не получится. Ограничения, конеч­но, есть, но человек, у которого, скажем, га­стрит, и так чувствует, от каких продуктов ему стоит воздерживаться, – таково общее мнение опрошенных нами гастроэнтерологов. За мно­гие виды гастрита ответственна Helicobacter pylori – бактерия, которая ухитряется суще­ствовать в кислой среде желудка. Наиболее зловредные и быстро размножающиеся ее штаммы вызывают заболевание, объясняет Полунина.

Другая сторона вопроса – зависимость болез­ней ЖКТ от типа питания в целом. На этот счет всегда было много более или менее правдоподобных предположений, но с точки зрения доказательной медицины все пока выглядит довольно расплывчато (подробнее – в материале «Суп присяжных»). Если так, чем занимаются нынешние специалисты по лечеб­ному питанию?

ПОВЕРИТЬ АЛГЕБРОЙ

Замдиректора и руководитель Лаборатории нутрицевтики МКНЦ Людмила Костюченко пришла к теме питания через хирургию. И занимается она не обычными диетами, а так называемыми энтеральными и парентераль­ными. И то и другое – по сути, искусственное питание. Только в первом случае оно вводится в желудочно-кишечный тракт с помощью зон­да и всасывается естественным путем, через слизистую, а во втором – попадает в организм через вену. К энтеральному и парентераль­ному питанию во многом применимы те же законы, что и к обычному, – они должны удовлетворять потребности организма и при этом не превосходить возможностей, которы­ми обладают отдельные органы. «Ввести через зонд можно сколько угодно, но надо учиты­вать функциональный резерв, лимитирующий усвоение, как минимум печени и кишечни­ка, – объясняет Костюченко. – Если печень после обширной резекции не может выраба­тывать белок больше определенного количе­ства, мы не можем заставить ее ускориться. Даем столько, сколько в состоянии перерабо­тать организм».

Названия методик, с помощью которых исследуется потенциал отдельных органов, ничего не скажут человеку без специального образования. А в определении потребностей всего организма одним из главных приборов сейчас стал метаболограф. Если составление рациона исходя, скажем, только из веса па­циента, можно условно разместить на заднем крае методологии, то метаболограф, который определяет скорость обменных процессов самым непосредственным образом, через анализ выдыхаемого газа, окажется на другом крае. Сейчас МКНЦ ведет переговоры с ита­льянской компанией, которая заинтересовала центр тем, что внезапно снизила цену мета­болографа вдвое, до 400 тысяч рублей, рас­сказывает Костюченко. До сих пор в МКНЦ работало американское устройство стоимо­стью значительно большей, чем итальян­ское до снижения цены (бренды и названия компаний она не уточняет). Метаболографы, поясняет врач, бывают «средней паршивости переносные» и стационарные – более надеж­ные, но и более сложные в управлении.

«Эти приборы математизируют наше пред­ставление о питании, – говорит Костючен­ко, – ставят дело на более точные рельсы, за­меняют интуицию цифрами. Есть множество формул для расчета потребностей организма, но такая работа с калькулятором – вчераш­ний день». Программы в метаболографах по­зволяют все доподлинно выяснить и рассчи­тать правильный индивидуализированный рацион.

Но кое-чего не хватает. Напрашивается срав­нение: для оценки компании надо не только разобраться в ее операционной деятельности, но и взглянуть на счета – каковы запасы, велики ли долги. В математизированной дие­тологии для определения «запасов», а проще говоря, количества жира в организме, суще­ствует специальный прибор. В МКНЦ это «Медасс», созданный одноименным москов­ским НТЦ. Жирность человека он опреде­ляет через электрическую проводимость его тела. Само исследование устроено очень просто. После заполнения анкеты – рост, вес, окружность груди, бедер и так далее – тебя укладывают на кушетку, подключают электроды к руке и ноге и велят не касаться окружающих предметов, чтобы электриче­ство не утекло мимо прибора. «Медасс» чисто арифметически вычисляет «уместное» для данного индивида количество жира и срав­нивает его с фактическим, которое опреде­ляется по электрическому сопротивлению. Корреспонденту VADEMECUM прибор посоветовал скинуть 3 кг.

Работа с искусственным питанием позволя­ет нутрициологам, в качестве своеобразного бонуса, оценить некоторые идеи специали­стов по обычному питанию. Что происхо­дит, если человек придерживается, скажем, безуглеводной диеты? Дело в том, объясняет Костюченко, что химус – то, что образуется в двенадцатиперстной кишке и верхнем отде­ле тонкой кишки и движется дальше по пи­щеварительному тракту – имеет абсолютно постоянный состав. С некоторыми вариа­циями в рамках индивидуальных особенно­стей конкретного организма. «Если в химусе чего-то не хватает, организм начнет сброс этих элементов внутрь кишки, чтобы стандар­тизировать состав», – объясняет Костюченко. С одной стороны, на этом основаны диеты для похудения, с другой – такие эксперименты могут дорого обойтись организму.

Модную одно время систему раздельного пи­тания (белки, жиры, углеводы – все отдельно друг от друга) нутрициологи в рамках своей науки оправдать не могут: если желудку такое требуется, это, на их взгляд, свидетельствует о какой-то патологии.

Занимаются в МКНЦ и разработкой искус­ственного питания. Свои изобретения центр передал бирюлевскому экспериментальному заводу «Нутрихим». С чисто производствен­ной точки зрения завод справился с заданием МКНЦ, но бизнеса из этого не получилось: «Их технологические мощности рассчитаны на объем производства от 300 кг, а для наше­го стационара, хоть мы и большая больница, это слишком много. Нам нужна только часть, килограммов 50. Но отдела сбыта, который бы собирал и суммировал заказы разных боль­ниц, в Бирюлево, я так понимаю, нет», – рас­сказывает Костюченко.

Особая тема для нутрициологов – питание больных с уменьшенной длиной пищевари­тельного тракта. Сейчас считается нормой поддержание жизни пациента, у которого длина оставшейся кишки – не толстой или тонкой, а суммарная – составляет 50 см (средняя длина тонкой кишки человека – 6 м, толстой – 1,5 м). Но появляются составы, адаптированные для питания организма с новой анатомией, так что в последнее время наметилась тенденция выживания пациентов с кишкой длиной от 35 см. «Был случай – у де­вушки после автомобильной аварии осталось всего 20 сантиметров тонкой кишки, – рас­сказывает Костюченко. – Постепенно удалось перевести ее на пероральное питание, под­кормки приходится давать все меньше. Она ест очень часто, малыми порциями, и ведет вполне самостоятельный образ жизни, ездит на автомобиле». У нее, радуется врач, сейчас, спустя четыре года, произошло некоторое адаптивное увеличение ворсинок в кишке, всасывающая способность увеличилась.

ПЕРЕРАЗГРУЗКА

Следующим поворотом на пути к превраще­нию диетологии в точную дисциплину может стать нутригеномика, прочат специалисты. Эта наука основывается на том, что питание влияет на экспрессию генов – превращение содержащейся в генах информации в опреде­ляемый этим геном признак организма. Гене­ральная задача новой отрасли – определить, какое питание диктует человеку его гено­тип. В мире многие научные центры работают в этом перспективном направлении, в России нутригеномикой занимается, например, одна из лабораторий «третьего меда» – МГМСУ.

Костюченко говорит, что отдельные гены уже можно исследовать с точки зрения нутриге­номики. Тест стоит не очень дорого, но для получения объема информации, позволяюще­го строить пищевой рацион, нужен не один, а десятки или сотни тестов. Так что коммер­ческие перспективы нутригеномики сейчас неясны почти в той же степени, как и 40 лет назад, когда родился этот термин.

Пока же гастроэнтерологи советуют не экспе­риментировать с питанием слишком креатив­но. Даже к разгрузочным дням большинство специалистов относится с сомнением, а срав­нительно безвредное время голодания ограни­чивают двумя-тремя днями: дальше в организ­ме начинаются неблагоприятные изменения.

МЕТАИССЛЕДОВАНИЕ

СУП ПРИСЯЖНЫХ

Связь гастрономических предпочтений и вероятности онкологических заболеваний ЖКТ много изучается, но редко доказывается

Немногие могут утверждать, что питаются правильно, но у большинства все же есть некое представление о том, что такое это «правильно». Несколько последних десятилетий ученые пытаются с помощью все более масштабных и изощренных исследований доказать, что сложившиеся представления имеют под собой почву. Большая работа, обобщившая 20-летний исследовательский опыт, принесла удивительно скудные результаты.

Текст: Алексей Каменский, Софья Лопаева

Стиль питания издавна счи­тается важным фактором развития рака. Причины понятны. В распространен­ности этого заболевания существуют значительные региональные различия. Причем они плохо поддают­ся генетическим объясне­ниям, так как при миграции больших групп населения заболеваемость раком в них может резко менять­ся, а что в первую очередь меняется при смене места жительства, как не пита­ние. В 80-х популярностью пользовалась такая оценка: примерно трети смертей от рака можно было бы избежать путем смены пищевых предпочтений. С тех пор было проведено много исследований на эту тему и сделано множество попыток проверить их на­дежность.

Именно такое метаисследо­вание – работу, посвящен­ную анализу и подведению итогов других исследо­ваний, – международная группа ученых опублико­вала в профильном изда­нии Seminars in Oncology. Предметом их изучения стали замеры, анализиру­ющие связь вероятности заболеть раком с употре­блением в пищу жиров, мяса, клетчатки и ряда других продуктов. Всего было проанализировано 172 работы, многие из кото­рых уже содержали в себе обобщение предыдущих результатов.

Больше прочего ученых интересовали так называе­мые когортные исследова­ния. В такого рода иссле­дованиях для наблюдения отбираются люди, которые пока что изучаемой бо­лезнью не страдают. Что заметно увеличивает на­дежность результата. Когда уже заболевшего человека просят вспомнить, как он питался в последние годы, болезнь сильно искажает воспоминания. Причем, сетуют исследователи, совершенно непредсказуе­мым образом. Кто-то будет бессознательно сгущать краски и рассказывать, как он буквально вгонял себя в гроб. А кто-то постарается снять с себя ответствен­ность, «вспомнив», что все делал, в его собственном понимании, правильно. Отчеты «когорты» от таких искажений свободны.

Свои сложности есть и в методах измерения. Их три – «Пищевой дневник», «Пищевые воспоминания» и «Пищевой опросник». Первый предполагает запись того, что было съе­дено, в режиме реального времени. Второй – под­ведение итогов с опре­деленной периодично­стью, обычно раз в сутки. Третий – периодическое заполнение опросников, где надо указать частоту и количество употребления тех или иных продуктов. Третий метод – самый рас­пространенный, но не ли­шенный недостатков.

Наиболее надежным оказался вывод, что существует «убедитель­ная зависимость» меж­ду употреблением мяса и мясопродуктов и раком толстой кишки. Что важно, с накоплением данных эта зависимость выявляется все определеннее. Но вот по поводу того, который из двух типов продуктов вреднее, сказать пока нечего. Постоянное упо­требление мяса дает, по разным оценкам, рост вероятности заболеть колоректальным раком на 28–35%, мясопродуктов – на 20–49%. Особняком, однако, стоит исследование «Заболеваемость раком среди вегетарианцев» (EPIC-Oxford, 2009 год), показавшее, что риск рака толстой кишки у вегетари­анцев выше, чем в сред­нем по популяции. Дело осложняется тем, что между мясоедством и употребле­нием высококалорийной пищи в целом есть прямая зависимость. И, соответ­ственно, возникает вопрос, каким же из двух факторов объяснять случаи рака. Позже исследователи стали смещать фокус на зависи­мость онкологии не от мяса вообще, а от его конкрет­ных видов и способов приготовления. Но показа­тельных и одновременно надежных результатов и тут пока не получено.

Связь употребления мяса и развития других видов рака изучена еще хуже. Так, метааналитики приво­дят пример двух близких по качеству исследований, одно из которых выявило зависимость рака поджелу­дочной железы от мясоед­ства, а второе показало ее отсутствие.

Неожиданный резуль­тат принесло и изучение вероятности возникнове­ния рака толстой кишки в связи с потреблением клетчатки и злаков. Боль­шая часть исследований показывает то, чему так хочется верить, – употре­бление этих полезных продуктов снижает ве­роятность рака. Однако проведенный в 2005 году анализ 13 когортных исследований показал, что с учетом возрастной корректировки и ряда не связанных с питанием факторов зависимость перестает быть статисти­чески значимой.