Минздрав РФ в 2023 году, отказавшись от традиции косметических правок перечней высокотехнологичной медпомощи (ВМП), не только значимо изменил состав и стоимость групп ВМП, но и добавил в перечни еще 10 новых позиций. Одни методы подорожали, другие, напротив, заметно подешевели, самые важные корректировки затронули профили «онкология», «педиатрия», «сердечно-сосудистая хирургия» и «офтальмология». О новациях, касающихся как минимум 980 государственных и 160 частных клиник, а также их контрагентов, – в обзоре Vademecum.
Кто и в каких объемах сейчас оказывает ВМП
ВМП вне базовой программы ОМС (ВМП-II, второго перечня)
Средства на наиболее ресурсозатратную ВМП вне базовой программы ОМС федеральным и коммерческим (с 2020 года) клиникам предоставляет федбюджет через ФФОМС, а объемы такой медпомощи распределяет Минздрав. Региональным клиникам такое лечение оплачивают и распределяют местные органы в сфере охраны здоровья.
Объемы ВМП второго перечня в 2021 году, как уточняли в фонде, получили 140 федеральных клиник на общую сумму 108,1 млрд рублей, а также одна частная медорганизация, петербургский МИБС, на 1,5 млрд рублей. В совокупности провайдерам ВМП-II оплатили 315,8 тысячи случаев лечения.
Финальные цифры по ВМП-II 2022 года ФФОМС также еще не озвучил. По данным Аналитического центра Vademecum, за прошлый год 138 федеральных клиник (без учета организаций Минобороны, не раскрывающего такие сведения) освоили 270,7 тысячи квот стоимостью 90,5 млрд рублей, плюс тот же МИБС – 600 случаев протонной терапии на 1,6 млрд рублей.
В конце 2022 года ФФОМС сообщил, что объемы ВМП-II для частных клиник, прежде отправляемые только в МИБС, стали осваивать еще 13 организаций из восьми регионов: пять из них находятся в Москве, одна – в Санкт-Петербурге, две компании – в Новосибирской области и по одному представителю – в Ростовской, Челябинской областях, республиках Татарстан, Башкортостан и Алтайском крае. Общее плановое финансирование этих компаний в сегменте ВМП не превышало 400 млн рублей на 2022 год.
Статистика по ВМП-II, оказываемой региональными госклиниками, ни ФФОМС, ни Минздравом не публикуется. Однако по сведениям Аналитического центра Vademecum, в 2022 году медорганизациям регионального подчинения предоставлено 118,8 тысячи квот с суммарным финансированием в размере 36,1 млрд рублей (выше показателя 2021 года на 3,3 тысячи квот и 2,7 млрд рублей). Абсолютным лидером в этой когорте провайдеров ВМП-II, по данным Аналитического центра Vademecum, стала ККБ №1 им. С.В. Очаповского в Краснодаре мощностью 1 465 коек. Основные профили ККБ – офтальмология (5 тысяч квот), сердечно-сосудистая хирургия (3,7 тысячи) и нейрохирургия (1 тысяча). Следом за краснодарской ККБ идет московская ГКБ им. С.П. Боткина – 4,3 тысячи квот (более половины – по онкологии и офтальмологии) на 1,6 млрд рублей. В профильный ТОП20 из числа региональных клиник входит и МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского (3,2 тысячи квот). Кроме них, заметными объемами ВМП-II обладают региональные больницы в Воронеже, ХМАО, Челябинске и Мурманске.
ВМП базовой программы ОМС (ВМП-I, первого перечня)
Более массовая ВМП в базовой программе ОМС финансируется иначе. Федеральные учреждения с 2021 года стали получать объемы ВМП-I и средства напрямую от Минздрава, в то время как остальные медорганизации продолжили работать по этому сегменту напрямую с ТФОМС и комиссиями по разработке терпрограмм.
В 2021 году ВМП-I оказывали 829 региональных и 159 федеральных госмедучреждений, а также 157 частных медорганизаций. Совокупно эти клиники провели 795,4 тысячи операций на 136,1 млрд рублей. Объемы оказания ВМП-I по итогам 2022 года ФФОМС пока не раскрыл, но уже известно, что за девять месяцев суммарная стоимость таких услуг достигла 80 млрд рублей.
Содержательными данными об объемах ВМП базовой программы ОМС в России делятся чуть более 30 регионов. Основные операторы сегмента – крупные региональные клиники третьего уровня, однако в некоторых субъектах значимыми игроками на этом поле выступают частные сети. В Московской области конкуренцию МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, получившему 8,2 тысячи квот ВМП-I на 1,2 млрд рублей в 2022 году, составили ГК «Медси» (2,6 тысячи квот), ГК «Мать и дитя» (2,3 тысячи квот), АО «Медицина» (1,5 тысячи квот). Около 1 тысячи квот было выделено МИБС в Санкт-Петербурге, 700 случаев по профилю «офтальмология» – ООО «Глазная клиника «Высокие технологии» в Махачкале. В остальных регионах, попавших в периметр анализа, частные клиники редко осваивают более 300 случаев такой ВМП в год.
Список получателей объемов ВМП в 2023 году изменится незначительно. Формально выбыли из контура оказания ВМП-II из-за присоединения в 2022 году к другим крупным федеральным клиникам Российский научно-клинический центр аудиологии и слухопротезирования (его поглотил НМИЦ оториноларингологии ФМБА) и Центральная клиническая больница РАН (она стала частью РНЦХ им. академика Б.В. Петровского). Коллектив и мощности этих клиник перешли к головным учреждениям, к ним же перешли ранее выделяемые объемы ВМП. К примеру, в 2022 году, по данным Аналитического центра Vademecum, Научный центр аудиологии должен был освоить 105 квот по профилю «оториноларингология» на 106,7 млн рублей.
Кроме того, в этом году определятся первые обладатели 456 квот третьего, «эксклюзивного» перечня ВМП (ВМП-III). Уже известно, что в следующем 2024 году запланировано оказание не менее 1 тысячи случаев ВМП-III, однако объем финансирования такой медпомощи и ее операторы не называются.
Как и почему изменились перечни ВМП в 2023 году
Большой корректировке видов ВМП и методов, включенных в них, предшествовала двухлетняя аналитическая работа Минздрава и ЦЭККМП. Регулятор «подчистил» методы, дублирующие друг друга в обоих перечнях ВМП и клинико-статистических группах (КСГ), а заодно – операции, исключенные из клинических рекомендаций. В итоге перечни сократились как минимум на 122 метода, в основном по профилю «онкология».
Массивные правки затронули хирургические методы лечения ЗНО. Из группы 20 (в новой редакции 18) исключили 106 методов лечения – они уже есть в КСГ, уточнили в ЦЭККМП. В номенклатуре ВМП стало значительно меньше операций с тепловым и лазерным воздействием на опухоль – лазерной деструкции, фотодинамической терапии, коагуляции опухолей. Выбыли многие виды резекций желудка, легкого, стентирования при опухолях желчных протоков, поджелудочной железы, трахеи.
Еще 12 методов перенесены в 18-ю группу из перечня ВМП-II, кроме того, изменен ряд формулировок. Переформатирование привело к росту стоимости тарифа со 128,9 тысячи до 220 тысяч рублей за случай, причем тарифы КСГ на профильные вмешательства почти не поменялись. Предпринятая коррекция отчасти удовлетворила просьбам профильных федеральных центров, не один год настаивавших на росте тарифов ОМС в онкохирургии и оперировавших, по их показаниям, в убыток.
Проведенный Минздравом апгрейд, судя по всему, имел и экономическую подоплеку: отсутствие одинаковых видов медпомощи с разными тарифами, по замыслу регулятора, должно приблизить декларируемую стоимость лечения к реальной, а значит, снизить нагрузку на бюджеты фондов ОМС. Провайдеры, а это в основном онкодиспансеры и ведомственные клиники, теперь не смогут выбирать по своему усмотрению наиболее маржинальные тарифы КСГ/ВМП, как утверждали в ЦЭККМП.
Новые группы ВМП
В списках высокотехнологичной помощи появились 10 новых видов лечения по профилям «онкология», «педиатрия», «гематология», «офтальмология» и «травматология и ортопедия».
Онкология
Впервые появилась специальная группа ВМП-II для сопроводительной терапии и лечения осложнений после трансплантации детям костного мозга (ТКМ) и гемопоэтических стволовых клеток. Прежде такое лечение операторы пытались оплатить либо средствами от проведения самой трансплантации (для нее есть две специальные группы ВМП), либо за счет последующей госпитализации. По данным Vademecum, оба варианта оказались для клиник финансово ущербными. В тариф стоимостью почти 2,5 млн рублей за случай лечения теперь включены терапия ведолизумабом, экулизумабом, этанерцептом и сопроводительное лечение.
Вновь открывшимися возможностями с большой вероятностью воспользуются профильные федеральные центры – лидеры по объемам ТКМ: НИИ детской онкологии, гематологии и трансплантологии им. Р. М. Горбачевой, НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова и НМИЦ им. В.А. Алмазова в Санкт-Петербурге, а также НМИЦ ДГОИ им. Димы Рогачева, НМИЦ гематологии, НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина и РДКБ при РНИМУ им. Н.И. Пирогова в Москве, совокупно получившие на такие операции в 2022 году 1,1 квот и 3,4 млрд рублей.
В раздел «онкология» ВМП второго перечня включили еще один вид радионуклидной терапии – терапию 177Lu-ПСМА при раке предстательной железы (483,3 тысячи рублей за случай). Этот вид ВМП, вероятно, активнее всего будут осваивать обладатели мощностей для высокотехнологичной лучевой терапии – Федеральный высокотехнологичный центр медицинской радиологии ФМБА в Димитровграде, НМИЦ радиологии и Российский научный центр рентгенорадиологии, где этот метод начали впервые применять в 2021 году.
Детская ревматология
В перечнях ВМП выделили отдельные четыре группы профиля «педиатрия», включающие инициацию либо смену терапии генно-инженерными биологическими препаратами и селективными иммунодепрессантами (ГИБП и СИ) у детей с ревматическими заболеваниями – юношеским артритом, системной красной волчанкой и дерматополимиозитом. В 2022 году такие типы лечения включались в состав общей группы по профилю «педиатрия» ВМП-II и оплачивались по единому тарифу 180 тысяч рублей. Одна из групп «поликомпонентное лечение юношеского артрита» с тарифом 198,4 тысячи рублей включена в раздел I и будет оплачиваться по ОМС. Оплату трех других с ценниками 305–900 тысяч в качестве методов ВМП-II возьмет на себя федеральный бюджет.
Гематология
В разделе «гематология» появилась новая группа №6 с тарифом 2,54 млн рублей – «Программная комбинированная терапия апластической анемии», подразумевающая лекарственное лечение заболевания у взрослых. Главным претендентом на оказание такой медпомощи является НМИЦ гематологии, получивший в 2022 году 700 квот ВМП-II по профилю на 341 млн рублей.
В обоих списках ВМП появился новый профиль «хирургия», содержащий те же методы, что ранее входили в «абдоминальную хирургию». Кроме того, из первого раздела исключили группу №53 по профилю «травматология и ортопедия» – «Эндопротезирование суставов конечностей» (154 тысячи рублей), ей на смену пришла группа «Эндопротезирование коленных суставов с помощью компьютерной навигации» (185,1 тысячи рублей).
Новые подходы к оплате медпомощи
Минздрав и ФФОМС с 2023 года четко разделили понятия – инициация терапии и лечение с применением ГИБП и СИ. В новых списках ВМП оставили только инициацию либо смену лечения для определенных профилей медпомощи – «дерматология», «гастроэнтерология», «ревматология», «педиатрия».
Основное и сопроводительное лечение переведено в систему КСГ – вместо трех групп, предусматривающих применение ГИБП и СИ, в 2023 году появились сразу 20 тарифов. Такая модель должна облегчить региональным клиникам получение средств ОМС на лечение ГИБП и СИ, приблизив ситуацию к реальности. Компетенции, необходимые для такого ответственного решения, как инициация или переключение пациента на другую терапию, сконцентрированы в федеральных медицинских центрах. После пациент продолжает лечение по месту жительства.
Дифференциации подверглись группы, предназначенные для оплаты химиотерапии при онкогематологии. Группа ВМП-I №22 в 2023 году (комплексная и высокодозная химиотерапия лейкозов, лимфом и солидных опухолей, 147,8 тысячи рублей) разделилась для применения у детей (157,8 тысячи рублей) и взрослых (450 тысяч рублей), причем для последних исключили терапию солидных опухолей. Такое же уточнение коснулось групп №24 и №28 ВМП второго перечня для лекарственного лечения опухолей: вместо них появились четыре группы с тарифами 350–500 тысяч рублей.
Разбивка на более мелкие группы коснулась профиля «сердечно-сосудистая хирургия». Два вида лечения – «Коронарная реваскуляризация миокарда с применением ангиопластики в сочетании со стентированием при ишемической болезни сердца» и «Коронарные ангиопластика или стентирование в сочетании с внутрисосудистой визуализацией <…>» – раздробили на шесть, в зависимости от количества установленных стентов (1, 2 и 3). В итоге два тарифа – 167 тысяч и 330 тысяч рублей – сменились в диапазоне 129,7–329,8 тысячи рублей.
Стоимость тарифов
Тарифы на ВМП в общей массе традиционно показали рост – с учетом инфляции стоимость медпомощи увеличится на 6,45% во втором разделе и на 6,93% в первом. Из правила выбивается группа №41 «офтальмологии» второго перечня (с 2023 года – №44), выросшая на 28%, а также группа №70 «травматологии и ортопедии» (сейчас №76), потерявшая в стоимости 10,9%.
Незначительную динамику показала определяемая Минздравом доля заработной платы в структуре тарифа ВМП-II. Средний рост по этому показателю в каждой группе ВМП составил 0,1-0,2%.
