В конце июля Минздрав РФ утвердил обновленную версию ведомственного приказа №484н, позволяющего исключить из перечней ВМП дорогостоящие методы лечения, уже отраженные в системе клинико-статистических групп (КСГ). Смысл маневра, затрагивающего в основном ВМП хирургического и онкологического профилей, – оптимизация расходов: дублирование методик в разных перечнях по сей день позволяет федеральным медцентрам управлять схемами оплаты, выбирая, естественно, наиболее маржинальные. Vademecum разбирался, как апгрейд тарифной политики повлияет на бюджеты операторов ВМП.
Возможность выбрать схему оплаты ВМП впервые появилась у провайдеров в 2014 году, когда методы лечения начали погружаться в базовую программу ОМС. Тогда в программе госгарантий появились два списка – ВМП-I (за счет ОМС) и ВМП-II (за счет бюджетных средств). Параллельно система ОМС тестировала модель КСГ, которые тоже описывали часть высокотехнологичных методов, применяемых региональными медорганизациями. Механизм отнесения того или иного метода лечения к ВМП при этом отработан не был, поэтому одна и та же медуслуга могла оказаться сразу в двух, а то и в трех списках. Например, сейчас стереотаксическая дистанционная лучевая терапия представлена как метод лечения злокачественных новообразований головы и шеи одновременно в первом и втором перечнях, причем с большой разницей в цене, а группа ВМП-I с хирургическими методами онкологических вмешательств дублируется в КСГ почти полностью. Федеральные медцентры, как операторы ВМП всех трех перечней, в ситуации сориентировались и научились ею управлять, по возможности делая выбор в пользу ВМП-I и ВМП-II, где и тариф выше, и пространства для маневра при распоряжении средствами (нет структуры тарифа, как в ОМС) больше.
ФФОМС все эти годы ограничивался замечанием в методрекомендациях по оплате: отнести лечение к перечням ВМП можно, только когда случай формально соответствует всем составляющим конкретного вида ВМП – методу, диагнозу и модели пациента. Если хотя бы один из параметров не совпадает, оплата проводится по разделу спецмедпомощи и КСГ.
В 2017 году Минздрав выпустил приказ №484н, определивший порядок формирования перечней ВМП, но этот документ проблемы дублирования методов лечения в КСГ не снял. Более того, приказ не позволял исключать метод из перечней в течение года, а любую правку предписывал обосновывать клинической и экономической практикой под контролем межведомственной комиссии. Такая лакуна, позволявшая методам «размножаться», помогала операторам ВМП легально обходить правила оплаты медпомощи по ОМС, избегая претензий страховщиков.
Только в 2021 году Минздрав поручил Центру экспертизы и контроля качества медпомощи (ЦЭККМП) собрать список методов-дублей. Больше всего повторов обнаружилось в общей, торакальной и сердечно-сосудистой хирургии, неонатологии, оториноларингологии, офтальмологии и онкологии. Дилемму – что убрать, а что оставить в перечнях – ЦЭККМП помогали решать профильные НМИЦ и врачебные ассоциации.
Результатом коллективной работы стал обновленный в июле 2022 года приказ №484н: документ позволяет корректировать названия видов и методов лечения ВМП, а также удалять позиции, дублирующиеся в обоих перечнях или совпадающих с КСГ. Тематические предложения от федеральных медцентров, главных внештатных специалистов, профильных департаментов министерства регулятор готов принимать «в произвольной форме с обосновывающей информацией». Замминистра Евгений Камкин рассчитывает, что к началу 2023 года ведомству удастся завершить селекцию, а также согласовать с Минфином и Правительством РФ включение в список ВМП-II новых методов, недавно прошедших апробацию.
Главным препятствием для реализации этого плана остается Номенклатура медуслуг. По данным ЦЭККМП, ни один из 391 проанализированного метода из перечня ВМП-I (всего их на 2022 год – 537) с действующей номенклатурой не коррелирует. Тотальное разграничение методов по принципу «отсюда убрать, а там добавить» может быть лишь временным решением, говорила в феврале на одной из конференций заместитель гендиректора ЦЭККМП Инна Железнякова.
В этом году планируется как минимум пересмотреть перечень ВПМ в части применения генно-инженерных препаратов, а также точечно поправить списки по сердечно-сосудистой хирургии, офтальмологии и некоторым другим профилям, уточнила Железнякова. А вот актуализация самого объемного блока ВМП – хирургических методов – будет возможна только после утверждения новой Номенклатуры медуслуг. Проект документа Минздрав представил еще в апреле 2022 года и планировал принять до начала лета, но из-за множества поступивших замечаний сдвинул дедлайн на неопределенный срок.
Но тянуть с корректировкой списков тоже нельзя. Дело в том, что с 2021 года федеральные медцентры получают финансирование напрямую из ФФОМС. Созданная для этого тарифная сетка была призвана увеличить в федцентрах долю сложного и дорогого лечения при сокращении (путем снижения тарифов) доли рутинных методов, что в целом по стране было достигнуто. Однако в Москве сложилась иная практика.
В большинстве регионов тарифы на онкологические хирургические КСГ для рядовых организаций колеблются в пределах 30–128 тысяч рублей за случай. В то же время в столице для федеральных клиник лимит установлен на уровне 300 тысяч рублей, что открывает для прописанных тут операторов прекрасную возможность – выбрать из двух тарифов (КСГ и ВМП) наиболее маржинальный, то есть КСГ, поскольку группа ВМП-I №20, где содержатся те же методы лечения, ограничена для Москвы «жалкими» 140 тысячами.
Схема работает только для федеральных клиник в Москве, выяснил Vademecum, подсчитав тарифы ОМС по тем же хирургическим онкологическим КСГ на 2021 год для федеральных клиник Минздрава, расположенных в других регионах. Две самые дорогие КСГ с наибольшим коэффициентом затратоемкости – операции на кишечнике и анальной области и на нижних дыхательных путях и легочной ткани при злокачественных новообразованиях. В Москве для минздравовских медцентров без учета коэффициента сложности лечения они стоили 296 тысяч рублей за случай, в Новосибирской области – 196 тысяч, в Московской области – 192 тысячи, а в Ростовской – 172 тысячи.
По данным Минздрава, 2021 год в целом федеральные медцентры закрыли «с плюсом» благодаря новым повышенным тарифам и упрощенной схеме маршрутизации (без необходимости задействовать модель межтерриториальных расчетов). Суммарно 324 федеральные клиники провели по базовой программе ОМС 1,8 млн случаев лечения на 136 млрд рублей, а еще 104,2 млрд рублей освоили на квотах ВМП-II. Примечательно, что изначально бюджет ОМС выделил «федералам» 119,4 млрд рублей, что аппетиты клиник не удовлетворило. Пришлось доплачивать.
Зампредседателя ФФОМС Ольга Царева в мае 2022-го поясняла, что обновленная схема маршрутизации пациентов простимулировала регионы чаще отправлять жителей на лечение в федеральные клиники. Например, в Кабардино-Балкарии число таких направлений, по сравнению с 2019 годом, увеличилось в семь раз, в Тыве – в четыре раза, в Чечне – в три раза, в Орловской области – в 2,8 раза. Фонд также рапортовал, что федцентры, как и задумывалось, нарастили долю более затратных методов лечения до 31% (на 9% выше показателей 2019-го и на 6% выше уровня 2020-го).
Однако эти выводы оказались не применимы к генеральной совокупности. Опрошенные Vademecum еще в 2021 году «федералы» признались, что перетасовка тарифов сделала их работу по ряду позиций менее выгодной – в некоторых профилях, например, медицинской реабилитации, тариф для клиники третьего звена может быть даже выше, чем для федеральной медорганизации, не говоря уже о разнице с тарифами Москвы.
Стоимость контрактов на сервис оборудования, закупку расходных материалов и лекарственных препаратов сопоставима с тратами крупных московских федцентров, а с учетом доставки зачастую и превышает их, рассказал на условиях анонимности сотрудник одного из региональных медцентров: «Да, формально финансовое благополучие медцентра мы поддержим, но денег на развитие не остается».
Нынешний пересмотр перечней, а значит, и тарифов, как это случалось и прежде, способен не только затормозить развитие одних операторов ВМП, но и заметно усложнить жизнь другим, поскольку грозит сокращением финансирования.
Проблему отчасти может сгладить бюджетный транш в 48 млрд рублей, запланированный в 2023 году на увеличение объемов госзадания по ВМП для федмедцентров по онкологии и сердечно-сосудистой хирургии, о чем на прошедшей в начале июля стратегической сессии правительства сообщил министр здравоохранения РФ Михаил Мурашко. Вероятно, большая часть из этой суммы пойдет на финансирование пока не внедренного в практику перечня ВМП-III, эксклюзивные восемь методов которого применяются главным образом в нескольких передовых клиниках Москвы и Санкт-Петербурга.
