Возможность выбрать схему оплаты ВМП впервые появилась у провайдеров в 2014 году, когда методы лечения начали погружаться в базовую программу ОМС. Тогда в программе госгарантий появились два списка – ВМП-I (за счет ОМС) и ВМП-II (за счет бюджетных средств). Параллельно система ОМС тестировала модель КСГ, которые тоже описывали часть высокотехнологичных методов, применяемых региональными медорганизациями. Механизм отнесения того или иного метода лечения к ВМП при этом отработан не был, поэтому одна и та же медуслуга могла оказаться сразу в двух, а то и в трех списках. Например, сейчас стереотаксическая дистанционная лучевая терапия представлена как метод лечения злокачественных новообразований головы и шеи одновременно в первом и втором перечнях, причем с большой разницей в цене, а группа ВМП-I с хирургическими методами онкологических вмешательств дублируется в КСГ почти полностью. Федеральные медцентры, как операторы ВМП всех трех перечней, в ситуации сориентировались и научились ею управлять, по возможности делая выбор в пользу ВМП-I и ВМП-II, где и тариф выше, и пространства для маневра при распоряжении средствами (нет структуры тарифа, как в ОМС) больше.

ФФОМС все эти годы ограничивался замечанием в методрекомендациях по оплате: отнести лечение к перечням ВМП можно, только когда случай формально соответствует всем составляющим конкретного вида ВМП – методу, диагнозу и модели пациента. Если хотя бы один из параметров не совпадает, оплата проводится по разделу спецмедпомощи и КСГ.

В 2017 году Минздрав выпустил приказ №484н, определивший порядок формирования перечней ВМП, но этот документ проблемы дублирования методов лечения в КСГ не снял. Более того, приказ не позволял исключать метод из перечней в течение года, а любую правку предписывал обосновывать клинической и экономической практикой под контролем межведомственной комиссии. Такая лакуна, позволявшая методам «размножаться», помогала операторам ВМП легально обходить правила оплаты медпомощи по ОМС, избегая претензий страховщиков.

Только в 2021 году Минздрав поручил Центру экспертизы и контроля качества медпомощи (ЦЭККМП) собрать список методов-дублей. Больше всего повторов обнаружилось в общей, торакальной и сердечно-сосудистой хирургии, неонатологии, оториноларингологии, офтальмологии и онкологии. Дилемму – что убрать, а что оставить в перечнях – ЦЭККМП помогали решать профильные НМИЦ и врачебные ассоциации.

Результатом коллективной работы стал обновленный в июле 2022 года приказ №484н: документ позволяет корректировать названия видов и методов лечения ВМП, а также удалять позиции, дублирующиеся в обоих перечнях или совпадающих с КСГ. Тематические предложения от федеральных медцентров, главных внештатных специалистов, профильных департаментов министерства регулятор готов принимать «в произвольной форме с обосновывающей информацией». Замминистра Евгений Камкин рассчитывает, что к началу 2023 года ведомству удастся завершить селекцию, а также согласовать с Минфином и Правительством РФ включение в список ВМП-II новых методов, недавно прошедших апробацию.

Главным препятствием для реализации этого плана остается Номенклатура медуслуг. По данным ЦЭККМП, ни один из 391 проанализированного метода из перечня ВМП-I (всего их на 2022 год – 537) с действующей номенклатурой не коррелирует. Тотальное разграничение методов по принципу «отсюда убрать, а там добавить» может быть лишь временным решением, говорила в феврале на одной из конференций заместитель гендиректора ЦЭККМП Инна Железнякова.

В этом году планируется как минимум пересмотреть перечень ВПМ в части применения генно-инженерных препаратов, а также точечно поправить списки по сердечно-сосудистой хирургии, офтальмологии и некоторым другим профилям, уточнила Железнякова. А вот актуализация самого объемного блока ВМП – хирургических методов – будет возможна только после утверждения новой Номенклатуры медуслуг. Проект документа Минздрав представил еще в апреле 2022 года и планировал принять до начала лета, но из-за множества поступивших замечаний сдвинул дедлайн на неопределенный срок.

Но тянуть с корректировкой списков тоже нельзя. Дело в том, что с 2021 года федеральные медцентры получают финансирование напрямую из ФФОМС. Созданная для этого тарифная сетка была призвана увеличить в федцентрах долю сложного и дорогого лечения при сокращении (путем снижения тарифов) доли рутинных методов, что в целом по стране было достигнуто. Однако в Москве сложилась иная практика.

В большинстве регионов тарифы на онкологические хирургические КСГ для рядовых организаций колеблются в пределах 30–128 тысяч рублей за случай. В то же время в столице для федеральных клиник лимит установлен на уровне 300 тысяч рублей, что открывает для прописанных тут операторов прекрасную возможность – выбрать из двух тарифов (КСГ и ВМП) наиболее маржинальный, то есть КСГ, поскольку группа ВМП-I №20, где содержатся те же методы лечения, ограничена для Москвы «жалкими» 140 тысячами.

Схема работает только для федеральных клиник в Москве, выяснил Vademecum, подсчитав тарифы ОМС по тем же хирургическим онкологическим КСГ на 2021 год для федеральных клиник Минздрава, расположенных в других регионах. Две самые дорогие КСГ с наибольшим коэффициентом затратоемкости – операции на кишечнике и анальной области и на нижних дыхательных путях и легочной ткани при злокачественных новообразованиях. В Москве для минздравовских медцентров без учета коэффициента сложности лечения они стоили 296 тысяч рублей за случай, в Новосибирской области – 196 тысяч, в Московской области – 192 тысячи, а в Ростовской – 172 тысячи.

По данным Минздрава, 2021 год в целом федеральные медцентры закрыли «с плюсом» благодаря новым повышенным тарифам и упрощенной схеме маршрутизации (без необходимости задействовать модель межтерриториальных расчетов). Суммарно 324 федеральные клиники провели по базовой программе ОМС 1,8 млн случаев лечения на 136 млрд рублей, а еще 104,2 млрд рублей освоили на квотах ВМП-II. Примечательно, что изначально бюджет ОМС выделил «федералам» 119,4 млрд рублей, что аппетиты клиник не удовлетворило. Пришлось доплачивать.

Зампредседателя ФФОМС Ольга Царева в мае 2022-го поясняла, что обновленная схема маршрутизации пациентов простимулировала регионы чаще отправлять жителей на лечение в федеральные клиники. Например, в Кабардино-Балкарии число таких направлений, по сравнению с 2019 годом, увеличилось в семь раз, в Тыве – в четыре раза, в Чечне – в три раза, в Орловской области – в 2,8 раза. Фонд также рапортовал, что федцентры, как и задумывалось, нарастили долю более затратных методов лечения до 31% (на 9% выше показателей 2019-го и на 6% выше уровня 2020-го).

Однако эти выводы оказались не применимы к генеральной совокупности. Опрошенные Vademecum еще в 2021 году «федералы» признались, что перетасовка тарифов сделала их работу по ряду позиций менее выгодной – в некоторых профилях, например, медицинской реабилитации, тариф для клиники третьего звена может быть даже выше, чем для федеральной медорганизации, не говоря уже о разнице с тарифами Москвы.

Стоимость контрактов на сервис оборудования, закупку расходных материалов и лекарственных препаратов сопоставима с тратами крупных московских федцентров, а с учетом доставки зачастую и превышает их, рассказал на условиях анонимности сотрудник одного из региональных медцентров: «Да, формально финансовое благополучие медцентра мы поддержим, но денег на развитие не остается».

Нынешний пересмотр перечней, а значит, и тарифов, как это случалось и прежде, способен не только затормозить развитие одних операторов ВМП, но и заметно усложнить жизнь другим, поскольку грозит сокращением финансирования.

Проблему отчасти может сгладить бюджетный транш в 48 млрд рублей, запланированный в 2023 году на увеличение объемов госзадания по ВМП для федмедцентров по онкологии и сердечно-сосудистой хирургии, о чем на прошедшей в начале июля стратегической сессии правительства сообщил министр здравоохранения РФ Михаил Мурашко. Вероятно, большая часть из этой суммы пойдет на финансирование пока не внедренного в практику перечня ВМП-III, эксклюзивные восемь методов которого применяются главным образом в нескольких передовых клиниках Москвы и Санкт-Петербурга.