22 Ноября, 23:12

Схима лечения: почему регионы так аскетичны в закупке передовых противоопухолевых препаратов

Полина Гриценко, Александр Осипов
29 Июля 2019, 12:21
6464
Вице-премьер РФ Татьяна Голикова в июле 2019 года проверила, как реализуется программа по борьбе с онкозаболеваниями в Мурманской области Фото: Лев Федосеев / Мурманский вестник
Вице-премьер Татьяна Голикова 19 июля созвала чиновников, управленцев и клиницистов, причастных к осуществлению федерального проекта по борьбе с онкозаболеваниями, на совещание, посвященное достижениям и провалам первых шести месяцев реализации госпрограммы. Судя по тому, что уже 23 июля замминистра здравоохранения Евгений Камкин объявил о формировании «мультидисциплинарных бригад», которые со дня на день отправятся по стране проверять и улучшать работу региональных онкослужб, благодарностей и грамот от вице-премьера никто не получил. Vademecum, не дожидаясь результатов ведомственного рейда, решил разобраться, когда, что и почему пошло не так.

Ровно год назад, когда верстался бюджет нацпроекта «Здравоохранение» и его самого дорогостоящего онкологического раздела, Вероника Скворцова с цифрами в руках доказывала: исправить эпидемиологическую картину невозможно, не обновив клинические рекомендации и не снабдив отрасль современными препаратами для химиотерапии. На преодоление лекарственного дефицита были брошены беспрецедентные средства федеральной онкопрограммы: финансирование закупок 2019 года, по сравнению с предыдущим, почти удвоилось – с 80 млрд до 150 млрд рублей. В 2016‑м, почувствуйте разницу, на химиотерапию потратили всего 33 млрд.

«Почему нам дали эти деньги, притом что не хватает средств на дороги, на строительство и так далее? Потому что я показала и доказала, что у нас теперь тысячи моделей химиотерапии, что количество препаратов мы увеличили, добавили самые сложные, таргетные», – отмечала личный вклад в проект министр в апреле 2019 года.

Количество схем лечения, объединенных в клинико‑статистические группы (КСГ), в 2019 году, по сравнению с 2018‑м, действительно выросло вдвое, а в перечень ЖНВЛП были включены 12 новых онкопрепаратов. Добавленные онкослужбе через межбюджетные трансферты 70 млрд рублей как раз и предназначались для полноценного лекарственного наполнения обновленных клинрекомендаций.

Как же на самом деле распорядились обрушившимися на отрасль миллиардами на местах? Ответ на этот вопрос Vademecum в кооперации с аналитиками Headway Company искал, отбирая из базы госзакупок информацию о профильных тендерах, разыгранных за шесть месяцев 2019 года. Даже первый взгляд на выгрузку подтвердил: купили много и уже потратили больше, чем за весь 2018 год. Другой вопрос, насколько осмысленными и полезными оказались эти приобретения. Впрочем, обо всем по порядку.

ИЗ ПАЛЕТ ДОНОСИТСЯ

Базой для анализа нам послужил перечень 87 противоопухолевых и вспомогательных препаратов, закупку которых в 2019 году Москва профинансировала сверх федеральных денег, прицельно выделив на передовую терапию 15,6 млрд рублей из городского бюджета. Из них в клинико‑статистические группы, ставшие основой для расчета общероссийской потребности в онкопрепаратах, уже включены 70 лекарственных позиций, еще 17 МНН «московского» перечня должны войти в КСГ в ближайшее время. Из мониторинга нами были исключены препараты для терапии онкогематологических заболеваний – эти нозологии по КСГ еще не распределены, а большая часть профильной номенклатуры централизованно закупается Минздравом по программе 12 ВЗН.

Лидером рейтинга регионов по освоению средств онкопрограммы (подробнее – в инфографике «Освоение территориями») стала Москва, которая уже закупила препаратов для химиотерапии на 14 млрд рублей, как за собственный, так и за федеральный счет. Следом идут Московская область, потратившая на онкопрепараты 4,85 млрд рублей, Краснодарский край (2,7 млрд) и Санкт‑Петербург (2,5 млрд).

Остальные активисты закупочной кампании – Воронежская, Кемеровская, Оренбургская, Ростовская, Свердловская области и Ставропольский край – за полгода успели потратить от 1 млрд до 2 млрд рублей.

Скачайте карту в формате PDF

Но это флагманы из ТОП10. Многие прочие восприняли план закупок по федеральному проекту с заметно меньшим энтузиазмом. В 26 регионах объем целевых расходов вырос, по сравнению с аналогичным периодом 2018 года, менее чем вдвое, в 18 из них сумма затрат осталась практически на прежнем уровне, не превышающем 150 млн рублей.

В хвосте этой группы, как и рейтинга закупочной активности регионов, оказалась Брянская область, ограничившая ассортимент 17 МНН и потратившая на закупку 26,1 млн рублей (на 2,3 млн больше, чем в первом полугодии 2018‑го).

Судя по номенклатуре заказа, местные онкологи отдают предпочтение гормональным средствам (10 млн рублей) и таргетному препарату гефитинибу (9,8 млн), представленному в России Ирессой от AstraZeneca и дженериками от «Нативы» и «Джодас Экспоим», выпущенными до истечения срока действия патента оригинала.

С гефитинибом, к слову, это ускоренное импортозамещение сыграло злую шутку. Оригинатор в судебном порядке ограничил оборот дженериков, и если «Натива» зарегистрированную цену законопослушно отозвала, то «Джодас Экспоим» вердиктами судов нескольких инстанций пренебрег, и низкая стоимость его аналога по‑прежнему повсеместно сказывается на начальной максимальной цене контракта (НМЦК). В результате без поставщиков по стране осталось 25% аукционов на гефитиниб.

Вообще‑то беда с НМЦК – общая, попортившая нервы закупщикам и поставщикам не только гефитиниба, но и многим прочим операторам рынка госзакупок. Впрочем, это отдельная волнительная тема. Что же касается тендеров по онкопрограмме, то за первое полугодие из‑за отсутствия заявок по стране провалились 2 937 аукционов (в среднем около 10% объявленных процедур) с совокупной НМЦК более 10 млрд рублей. Больше прочих от методики формирования НМЦК и срыва аукционов пострадали госзаказчики в Самарской (38,26%), Псковской (31,73%) и Ленинградской (30,37%) областях.

Однако вернемся к списку опережающих и отстающих.

Калужская область, Чукотка, Башкортостан, Бурятия, Северная Осетия и Чувашия объемы закупок онкопрепаратов (полугодие к полугодию) снизили. Особенно драматичным выглядит падение Калуги, где профильный госзаказ сократился с 303 млн до 56 млн рублей, а номенклатура – с 45 до 32 МНН. Регион потратился лишь на таргетный рибоциклиб и химиотерапевтический темозоломид, а препараты иммунной терапии пока не заказывал.

А вот Тульская область разгулялась на 65 МНН. В счет федеральной программы здесь было приобретено в 15 раз больше, чем прежде, доцетаксела, в три раза больше паклитаксела, в четыре раза больше бевацизумаба – на их закупку ушло 250 млн рублей (25% выделенных на полугодие средств), тогда как на современные иммунопрепараты – Опдиво (ниволумаб) и Китруда (пембролизумаб) – Тула потратила 113 млн рублей. Своим выбором туляки проиллюстрировали типичный для региональных закупщиков дуализм: постарались обеспечить как можно большее число пациентов средствами рутинной терапии, но и поддержать инновационную идеологию онкопрограммы не забыли.

Если закупщики, приступая к исполнению федеральной онкопрограммы, в большинстве своем проявили неуверенность, то поставщики встретили финансовое цунами более чем достойно. Записные лидеры рынка лекарственного госзаказа ловко оседлали бюджетную волну, увеличив за полугодие выручку по профильным поставкам в два и более раз. «Р‑Фарм» уже заключил контракты на 6,5 млрд рублей, заняв первую строчку рейтинга поставщиков, «Фармстандарт» – вторую (5,3 млрд). По традиции, компания Виктора Харитонина преуспела на столичных тендерах, а группа «Р‑Фарм» Алексея Репика и аффилированные с ней дистрибьюторы ударно поработали в регионах.

Замкнул ТОП3 «Фармстор», взявший контракты на 5 млрд. Четвертое и пятое места достались «Фармимэксу» и «Ланцету», также удвоившим свои продажи в онкосегменте. Почти половину (1,3 млрд) из 2,9 млрд рублей общей выручки «Фармимэксу» Александра Апазова принес препарат для лечения меланомы и немелкоклеточного рака легкого Тафинлар (дабрафениб), который Novartis упаковывает на принадлежащем «Фармимэксу» заводе «Скопинфарм». Еще 700 млн рублей пришлось на Афинитор (эверолимус), также разработанный Novartis.

«Ланцету» треть от совокупной выручки в 2,7 млрд рублей дали таргетные таблетированные онкопрепараты от Pfizer.

Удвоил обороты и «Биотэк». Из 2,2 млрд рублей почти треть – 700 млн – пришлась на закупки абиратерона. Причем, как следует из контрактной документации, компания Бориса Шпигеля поставляла сразу четыре ТН этого препарата – оригинальную Зитигу от J&J, дженерики «Технологии лекарств», «Фармасинтеза» и «НьюВак» («дочка» «ХимРаРа»).

ЗАКРЫТО НА ОБЕТ

В рейтинге востребованности онкопрепаратов, выстроенном по объему закупок, первые строчки держат трастузумаб и бевацизумаб – 3 млрд и 2,7 млрд рублей (Москва, закупки которой в табеле МНН не учитывались, приобрела эти препараты на 596 и 330 млн рублей) соответственно. Впрочем, лидерство этой парочки можно было предсказать: еще в сентябре 2018 года эксперты Минздрава и ФФОМС назвали схемы терапии на основе бевацизумаба и трастузумаба самыми популярными (на их долю пришлось почти 60% от всех госпитализаций с химиотерапией), в том числе за счет невысокой стоимости курса – в среднем 26,7 тысячи рублей.

Оба МНН доступны в России в двух версиях – упакованные в «Р‑Фарме» оригинальные Герцептин и Авастин от Roche, биоаналоги Гертикад и Авегра от «Биокада». Правда, и доля несостоявшихся аукционов по бевацизумабу и трастузумабу довольно высока – 20% и 14% соответственно. И это тоже скороспелые плоды импортозамещения. Зарегистрированные «Биокадом» цены на дженерики через НМЦК повлияли на аукционную практику, отвратив от участия в тендерах поставщиков оригинальных препаратов.

Тогда как сам «Биокад», по‑видимому, верстал производственные планы без учета внезапно открывшейся перспективы. Так или иначе перебои с поставками обоих препаратов случались многократно по всей стране. Комментируя Vademecum сложившуюся ситуацию, в «Биокаде» заявили, что дефицит возможен в отдельных учреждениях и вызван тем, что дистрибьюторы не успевают вовремя доставлять препараты по запросу заказчика. В компании пообещали, что после запуска второй очереди промплощадки в Стрельне производство бевацизумаба и трастузумаба увеличится пятикратно.

Третью и четвертую строчки рейтинга МНН по объему закупок заняли вошедшие в обновленный перечень ЖНВЛП‑2019 ниволумаб (Опдиво от BMS) и пембролизумаб (Китруда от MSD). Каждый из этих иммунопрепаратов собрал на региональных рынках более 2 млрд рублей (Москва закупила Опдиво на 1,2 млрд, Китруду – на 624 млн). Естественно, в связи с высокой стоимостью (78 тысяч рублей за упаковку самой большой дозировки Опдиво, 170 тысяч – Китруды), увеличения объема закупок в натуральном выражении, то есть масштабного перехода на передовые схемы лечения, не произошло.

Впрочем, и клинрекомендации, и сами онкологи предлагают назначать иммунопрепараты крайне осмотрительно – после тестирования, не в первой линии терапии и уж точно не всем пациентам подряд. Мы же отметим иной «медицинский» факт: Китруда уже упаковывается на мощностях «Р‑Фарма», Опдиво готовят к локализации на «Фармстандарте».

Куда меньше в этом смысле повезло их конкуренту по группе иммунотерапевтических противоопухолевых средств – Тецентрику (атезолизумаб) от Roche. Этот препарат, одобренный в США для лечения различных видов рака в 2016 году, был зарегистрирован в РФ и тут же включен в перечень ЖНВЛП и клинрекомендации в 2018‑м. Объем закупок Тецентрика в 2019 году едва превысил 500 млн рублей, и планов по его локализации пока никто не озвучивал.

ИСТОПТАЛИ КЛОБУКИ

С какой стороны ни просчитывай полугодовой закупочный спурт, плавная линия осмысленного вхождения отрасли в федеральный онкопроект не выстраивается. Выходит, к освоению щедрого химиотерапевтического бюджета толком никто (столичные центры профильных компетенций и оборотистые дистрибьюторы не в счет) не готовился? Хотя о перспективах вроде бы знали все.

Невооруженным глазом видно, что рассчитать потребность в препаратах заказчики не могут. Хотя Минздрав весной 2019-го и упоминал о неких «счетчиках», помогающих принимать оптимальные решения при составлении заявок, калькуляции у большинства операторов вышли кривые.

Крупнейшие дистрибьюторы, как рассказал Vademecum близкий к Минздраву источник, пытались применить для прогнозирования своих продаж КСГ, сделав ставку на наиболее маржинальные схемы, но эта хитрость им особо не помогла – в реальности запросы регионов оказались совсем другими.

Если не считать регулярных «выкриков» с мест о нехватке тех или иных противоопухолевых препаратов, первый тревожный сигнал о системном сбое онкопрограммы прозвучал в начале июня на одной из площадок ПМЭФ‑2019, где главный внештатный онколог Минздрава, директор НМИЦ радиологии Андрей Каприн признался: «Мы не получили плана подготовки наших химиотерапевтов для покупки препаратов».

«Некоторые врачи не сформировали заявку на 2019 год и в конце марта», – укорял коллег замдиректора НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина Александр Петровский, выступая в конце июня на главном отраслевом форуме «Белые ночи».

А нет внятных заявок – нет своевременных отгрузок. Необходимо время, чтобы скорректировать свои планы производства и импорта в ответ на возросший спрос, замечает директор по обеспечению доступа на рынок Pfizer в России и Белоруссии Алексей Мигулин. Заказчики заблаговременно не запланировали необходимый объем поставок, что в условиях длительного производственного цикла вызвало в первом полугодии дефектуру препаратов, сообщают представители «Р‑Фарма». Да, были случаи, когда производители отказывали в поставках, подтверждает совладелец дистрибьюторской компании «Евросервис» Александр Минин.

Производители отказываются поставлять Сунитиниб‑натив, Ибрансу, Эрбитукс, Абраксан, Ервой – сообщал Андрею Каприну в апреле главный онколог ПФО Рустем Хасанов (Vademecum ознакомился с петицией и приложенными к ней письмами от Sanofi, Pfizer, BMS, «Нативы» от января – апреля 2019 года, сообщающими о временном отсутствии препаратов на складах). Дефектуру онкопрепаратов Vademecum подтвердили представители профильных ведомств Татарстана, Башкортостана, Самарской и Свердловской областей.

Перебои с бевацизумабом наблюдались в медучреждениях Татарстана с конца 2018 года до второго квартала 2019‑го. Там, равно как и в Свердловском онкодиспансере, хотели закупить препарат у «Биокада», но производитель поступившие заявки обслужить не смог.

«Пришлось собирать врачебные комиссии, чтобы обеспечить пациентов необходимыми препаратами», – рассказал Vademecum главврач свердловского онкодиспансера Владимир Елишев. В Татарстане не удается обеспечить медучреждения трастузумабом: по данным республиканского Минздрава, препарата нет ни у Roche, ни у «Биокада».

Ответы на претензии закупщиков от компании Дмитрия Морозова мы уже цитировали. А что говорят другие производители?

Представители «Нативы» весенние перебои в поставках оставили без комментариев, зато заверили Vademecum, что сегодня свои обязательства перед контрагентами по сунитинибу «компания выполняет в полном объеме».

Перебои в поставках Абраксана в первом полугодии директор по корпоративным связям Sanofi в России Юрий Мочалин склонен относить к техническим ошибкам, вызванным пресловутой методикой формирования НМЦК.

«Несмотря на краткосрочную дефектуру по Ибрансе, Pfizer нашла возможность закрыть потребность в препарате, и сейчас объем поставок в Россию существенно увеличен», – утверждает Алексей Мигулин.

В BMS тоже корректируют график отгрузок из‑за возросшего спроса, сообщила представитель компании Алиса Джангирянц: объем производства Ервоя для российского рынка, по ее словам, увеличен в четыре раза, новые укрупненные партии проходят сертификацию, уточнены производственные планы и увеличены объемы по Опдиво (на нехватку ниволумаба Vademecum жаловались, например, в Башкортостане).

Разбавить поток корпоративной лирики хочется последним, но уж очень убедительным примером по‑настоящему государственнического подхода к делу: пресловутые миллиарды просачиваются в отрасль через клапан подушевого норматива финансирования. Это значит, что лекарственные затраты медучреждениям возместят по факту проведения курсов химиотерапии. А свободных денег на предварительную закупку препаратов у большинства регионов как не было, так и нет.

онкопрепараты, дистрибьюторы, нацпроект, голикова, р-фарм, фармстандарт, химиотерапия, ксг, схема лечения, ффомс, тарифы
Источник Vademecum №6, 2019
Поделиться в соц.сетях
Минпромторг разработал законопроект о регистрации лекарств по требованиям ЕАЭС
Сегодня, 22:12
Минздрав обновит программы допобразования по 27 специальностям
Сегодня, 20:09
Самарский Минздрав соберет предложения для модернизации работы поликлиник
Сегодня, 19:07
Татьяну Клименко назначили замгендиректора НМИЦ им. В.П. Сербского
Сегодня, 17:18
Московские поликлиники получат 59 млн рублей на раннее выявление онкозаболеваний
Руководитель Департамента здравоохранения Москвы Алексей Хрипун подписал ведомственный приказ, согласно которому 25 столичных медучреждений по итогам первой половины 2019 года были признаны победителями конкурса на получение грантов правительства Москвы «Ранняя диагностика. Рак победим». Суммарно поликлиникам выделено 58,8 млн рублей.
20 Ноября 2019, 18:48
Аптечная сеть «Мега Фарм» реструктурирует бизнес
20 Ноября 2019, 12:52
Госдума приняла закон о стимулирующих выплатах врачам за раннее выявление онкозаболеваний
Госдума приняла в окончательном, третьем, чтении закон, согласно которому ФФОМС будет выделять медучреждениям субсидии на премии медикам за раннюю диагностику онкозаболеваний в ходе диспансеризации и профосмотров, на ликвидацию кадрового дефицита, а также на ВМП, не включенную в систему ОМС. Соответствующие поправки были внесены в ФЗ-326 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и ст. 34 и 83 ФЗ-323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
19 Ноября 2019, 19:19
Мединдустрия
Откуда кликуши растут: Что заставляет пациентские организации говорить о провале в России глобальной стратегии борьбы с ВИЧ
1885
Врачи московской ГКБ №40 попросили не политизировать ситуацию вокруг больницы
Сотрудники московской ГКБ №40 в ответ на обращение пациентов, обеспокоенных закрытием отделений больницы, расположенных в Северо-Восточном округе столицы, в связи с запуском новых клинических мощностей на юго-западе, в Коммунарке, написали открытое письмо. Медики попросили общественность не политизировать ситуацию вокруг ГКБ №40.
15 Ноября 2019, 15:00
Заработал официальный сайт по экспортному продвижению услуг российских клиник
Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения (ЦНИИОЗ) Минздрава РФ запустил портал russiamedtravel.ru, который станет официальным каналом продвижения российских медицинских учреждений за рубежом. Сайт предлагает пользователям поиск клиник по 35 медицинским направлениям, включая пластическую хирургию, трансплантологию и онкологию.
14 Ноября 2019, 18:40
Закупки для сельского здравоохранения могут централизовать
14 Ноября 2019, 8:35
Республике Алтай не хватает средств для строительства ФАПов по нацпроекту «Здравоохранение»
Глава Республики Алтай Олег Хорохордин попросил премьер-министра РФ Дмитрия Медведева учесть при распределении субсидий по нацпроектам затраты на разработку проектно-сметной документации, так как у региона не хватает средств на строительство социально значимых объектов на селе. В частности, речь идет о фельдшерско-акушерских пунктах (ФАП), школах, детских садах.
13 Ноября 2019, 18:50
RUSSCO: открытие ЦАОПов не снизило нагрузку на онкодиспансеры
Эксперты Российского общества клинической онкологии (RUSSCO) провели анкетирование региональных представительств организации, показавшее, что появление на местах центров амбулаторной онкологической помощи (ЦАОП) никак не повлияло на ситуацию с лекарственным обеспечением профильных пациентов.
12 Ноября 2019, 19:55
Москва добавит в свою программу лекобеспечения онкопациентов еще четыре нозологии
Правительство Москвы расширяет программу обеспечения онкопациентов таргетными и иммунопрепаратами. В перечень из шести онкологических заболеваний, на лекарственную терапию которых город выделяет дополнительные средства, добавлены еще четыре позиции – это злокачественные новообразования яичников, головы и шеи, мочевого пузыря и желудка, сообщила на Российском онкологическом конгрессе замдиректора ГБУЗ «Московский клинический научный центр им. А.С. Логинова» Людмила Жукова.
12 Ноября 2019, 18:43
Ion Beam Applications выиграла годовой контракт на 362 млн рублей по обслуживанию протонного центра в Димитровграде
Российское представительство бельгийского производителя циклотронов Ion Beam Applications (IBA) – ООО «Ай.Би.Эй» – выиграло аукцион на техническое обслуживание в 2020 году протонной установки, которой оборудован Федеральный высокотехнологичный центр медицинской радиологии (ФВЦМР) в Димитровграде, общей стоимостью 362 млн рублей. В связи с тем, что к моменту принятия решения на аукционе осталась лишь заявка от «Ай.Би.Эй», тендерная комиссия акцептовала заключение контракта с единственным поставщиком.
12 Ноября 2019, 14:08
ФФОМС: 30,1% россиян доплачивают за лечение при госпитализации по полису ОМС
Как показал опрос, проведенный по инициативе Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС) в партнерстве со Всероссийским союзом страховщиков (ВСС), 69,9% респондентов не понесли никаких затрат на лечение в стационаре, получив медпомощь по полису ОМС, тогда как о дополнительных расходах при получении госпитальной помощи сообщили 30,1% пациентов.
11 Ноября 2019, 15:00
Росстат оценил долю ведущих здоровый образ жизни россиян
Росстат опросил россиян на тему их приверженности здоровому образу жизни (ЗОЖ). Оказалось, что из 131 тысячи респондентов лишь 12% не курят, правильно питаются и физически активны. Такое исследование служба провела впервые и планирует сделать его регулярным.
8 Ноября 2019, 11:12
Голикова поручила увеличить количество квот на трансплантацию костного мозга
Вице-премьер РФ Татьяна Голикова по итогам заседания Совета при правительстве по вопросам попечительства в социальной сфере поручила Минздраву РФ в 2019 году предоставить медицинским учреждениям дополнительное финансирование трансплантации костного мозга (ТКМ) и гемопоэтических стволовых клеток. Этот вид высокотехнологичной медпомощи, не погруженной в базовую программу ОМС, оказывают в НМИЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева, НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова и еще в 13 медцентрах.
7 Ноября 2019, 19:23
Для дешевых препаратов в правилах перерегистрации цен могут сделать исключение
Для дешевых препаратов из перечня ЖНВЛП снимут ограничение по шагу повышения предельной отпускной цены при перерегистрации, сообщила на заседании комиссии Минздрава по формированию лекарственных перечней директор Департамента лекарственного обеспечения и регулирования обращений медицинских изделий Елена Максимкина. ФАС, по ее словам, уже поддержала это предложение.
7 Ноября 2019, 16:14
«Р-Фарм» оспорил штрафы ФАС на 97 млн рублей за участие в картеле
«Р-Фарм» доказал свою непричастность к заключению антиконкурентных соглашений при проведении лекарственных закупок в Хакасии, а потому не должен уплачивать назначенный компании ФАС России штраф в размере 97 млн рублей. Арбитражный суд Москвы 29 октября 2019 года вынес вердикт по длившемуся год разбирательству в пользу «Р-Фарм», признав недействительным прежнее решение ФАС.
6 Ноября 2019, 18:58
Медицинский патронаж при оказании паллиативной помощи добавят в Номенклатуру медуслуг
Минздрав РФ планирует дополнить Номенклатуру медицинских услуг «медицинским патронажем», который проводят врачи или средний медперсонал при оказании паллиативной помощи. Общественное обсуждение проекта ведомственного приказа продлится до 15 ноября.
5 Ноября 2019, 19:07
Яндекс.Метрика