Организация системы долговременного ухода за пожилыми людьми подразумевает комплексный подход к обеспечению активного долголетия – помимо увеличения коечного фонда домов престарелых, это расширение доступности услуг патронажных служб и центров дневного пребывания, а также развитие сети гериатрических отделений и кабинетов в медорганизациях. Минтруд РФ предварительно оценил расходы на содержание системы долговременного ухода за пожилыми и инвалидами в 300–600 млрд рублей в год, но предложенные коллегами расчеты уже завернул Минфин. Как бы там ни было, Правительству РФ предстоит к началу 2022 года определить источник финансирования мероприятий инициированного президентом проекта.

В настоящий момент, по данным Минтруда, численность пожилых людей и инвалидов, уже охваченных долговременным уходом различного формата, не превышает 113,6 тысячи человек. Всего же в уходе могут нуждаться не менее 3 млн граждан старше 60 лет, каждому пятому из них (около 600 тысяч человек), по оценкам НП «Мир старшего поколения», необходимы наиболее затратные уходовые услуги – стационарная помощь. Имеющихся сегодня в распоряжении государства профильных мощностей явно недостаточно для удовлетворения потребности, признают регуляторы. К 2019 году, по данным Росстата, в стране действовало всего 1,3 тысячи учреждений социального обслуживания для пожилых и инвалидов, включая психоневрологические интернаты (ПНИ), с общим коечным фондом 261 тысяча мест. Добавим к ним койки сестринского ухода (15,9 тысячи) и получим максимум 276,9 тысячи мест. Для сравнения: во Франции коечный фонд, предназначенный исключительно для содержания пожилых граждан, достигает 600 тысяч мест.

Колоссальный разрыв между растущей потребностью и очень условным фактом очевиден. Как закрывать эту брешь? Некоторые инфраструктурные планы внесены в федеральный проект «Старшее поколение» – из госбюджета на возведение в разных регионах страны 18 стационарных объектов (в основном ПНИ) на 2,2 тысячи мест выделено 2 млрд рублей. «Строить новые объекты социальной инфраструктуры планируем с применением механизмов государственно-частного партнерства», – пообещал в июне 2021 года премьер-министр Михаил Мишустин.

Затея с ГЧП, прямо скажем, не нова. Еще в 2014 году тогдашний министр труда и соцзащиты РФ Максим Топилин докладывал президенту Путину, что «инвесторы достаточно плохо реагируют» на возможное партнерство, и предлагал различные меры стимулирования – субсидии на погашение ставки рефинансирования, предоставление земельных участков с инфраструктурой и так далее. Впервые профильное ГЧП было реализовано в Башкирии – в 2017 году в одном из районов республики на условиях концессии (параметры не раскрываются) открылся центр социального обслуживания населения «Семья», затем – АНО «Центр социального обслуживания населения «Доверие-К» (инвестиции в ремонт помещений – 5,5 млн рублей). До конца 2021 года должен стартовать еще один проект – АНО «Центр социального обслуживания населения «Родник добра» (вложения – 13,6 млн рублей). Условия соглашений во всех трех случаях схожи – концессия на 25 лет и гарантированное госзадание на большую часть коечного фонда. Аналогичный пример ГЧП Vademecum отыскал в Санкт-Петербурге – в 2017 году СГЦ «Опека» заключил с правительством региона концессионное соглашение, обязавшись к 2022 году организовать здесь пансионат на 275 мест, но пока к строительству не приступил.

Тем не менее оперирующие в уходовом сегменте частники уже сегодня располагают весьма значительным коечным фондом – по озвученным самими игроками очень примерным оценкам, порядка 150 тысяч мест. Готово ли государство принять эту инфраструктуру во внимание?

РАКУРСЫ ПРИЗРЕНИЯ

В России за стариками традиционно ухаживали дети и другие родственники. Патронаж пожилых и немощных системного развития практически не получал. Подопечными стационарных заведений для престарелых на рубеже XIX–XX веков становились люди, оставшиеся без семьи и средств к существованию. После революции на смену домам призрения и богадельням пришли дома-интернаты больничного типа для пенсионеров и инвалидов. Функционал советских социальных учреждений естественным образом перераспредился на больницы, куда госпитализировались пожилые пациенты с хроническими заболеваниями, причем далеко не всегда в связи с обострением, а скорее из-за потребности в постоянном уходе.

Проблему непрофильной нагрузки на клиники пытался разрешить Минздрав РСФСР, выпустивший в 1991 году специальный приказ №19 «Об организации домов сестринского ухода, хосписов и отделений сестринского ухода многопрофильных и специализированных больниц». Документ, действовавший, несмотря на скорую смену государственного устройства, аж до 2015 года, предписывал улучшить медико-социальную помощь «больным пожилого и старческого возраста, одиноким, детям-инвалидам и другим лицам, страдающим хроническими заболеваниями», которым по состоянию здоровья нужно поддерживающее лечение, и повысить «эффективность использования коечного фонда лечебно-профилактических учреждений».

На основе этого ведомственного акта регионы страны уже в новой истории принялись разрабатывать и принимать собственные положения о домах и отделениях сестринского ухода, но значительных перемен отрасли это не принесло. В правительстве Москвы только в 1997 году признали, что проблема перегрузки медучреждений все еще не решена по причине отсутствия единой концепции и каких-либо нормативных документов (кроме приказа №19), тогда как численность пожилых москвичей к тому моменту достигла 20,6% населения города. «Госпитализация этих больных в специализированные отделения значительно снижает эффективность использования дорогостоящего коечного фонда больниц, создает дефицит медицинского персонала, а также выявляет его неподготовленность к выполнению специфических медицинских и социальных функций. В результате на практике люди пожилого и старческого возраста с естественными для них хроническими болезнями, снижением трудоспособности и ограничением привычной деятельности оказываются социально незащищенными, лишенными медико-социальной помощи», – отмечалось в «Рекомендациях по проектированию домов сестринского ухода», разработанных Москомархитектурой.  Тогда же ведомство впервые провело аудит эксплуатации и проектных решений действующих в столице домов-интернатов для престарелых, выявив массу недостатков.

Среди основных замечаний – неоправданная сегрегация и изоляция пожилых из-за расположения интернатов на окраинах города, не совместимый с комфортным проживанием коечный фонд (500–600 мест), многоместные палаты (от трех и более коек), не соответствующие потребностям помещения санитарно-гигиенического назначения, отсутствие пандусов и подъемников и так далее.

За прошедшие с тех пор годы кардинально изменить ситуацию не удалось. «В больницах до 40% пациентов, которые попали туда не с острыми заболеваниями и не с обострением хронических болезней. У них просто хронические заболевания. Им нужен уход, но не все из них должны получать его в больнице. Некоторые могли бы лежать дома. Либо они могут находиться на койках в социальных учреждениях», – заявлял в 2013 году вице-мэр Москвы Леонид Печатников, обосновывая грядущую оптимизацию столичного здравоохранения.

Дефицит уходового предложения в госсекторе спровоцировал в начале нулевых стихийное открытие частных пансионатов. Назвать безусловного пионера отрасли сегодня уже не получится. Генеральный директор и совладелец сети Senior Group Алексей Сиднев впервые задумался о таком бизнесе еще в 1999 году, но к реальным действиям приступил только в 2007-м. «Я учился в бизнес-школе в США, и одним из кейсов была компания Marriott, направления ее бизнеса – резиденции для пожилых, кейтеринг и, собственно, гостиницы. Я увидел, что пожилые люди живут в гостиницах, получают дополнительный уход, и занимаются этим мировые операторы. Оказалось, что это прибыльно, что здесь можно заработать деньги и привлечь инвестиции. Я подумал, что неплохо бы это повторить в России, мы же знаем, в каких условиях бабушки здесь живут: дома или в государственной системе, которая не всегда соответствует мировым стандартам», – рассказывал Vademecum в 2013 году Сиднев. В 2014-м контрольный пакет Senior Group выкупил Европейский медицинский центр, пообещавший вложить в развитие проекта 600 млн рублей. Сегодня возглавляемая Сидневым компания является крупнейшим в столичной агломерации профильным игроком с годовым оборотом более 900 млн рублей.

В числе первых разглядел перспективу в уходовом бизнесе владелец и гендиректор компании «Желтый крест» Рамаз Ахметели, который в 2005 году открыл в Москве свой первый частный дом престарелых в формате мини-отеля. Наиболее мощный, по прикидкам Vademecum, игрок рынка – сеть пансионатов «Опека» – начал свое становление в 2008 году. Тогда выпускник факультета кораблестроения и океанотехники СПбГМТУ Алексей Маврин, успевший набрать компетенций в нише патронажной помощи, открыл в Санкт-Петербурге свой первый пансионат. Сегодня оборот «Опеки» превышает 1 млрд рублей. Среди других заметных отраслевых операторов (а судить об их мощности можно, главным образом, только по количеству филиалов) стоит отметить подмосковные компании «Забота» и «Теплые беседы», «Вечерние беседы» из Самарской области, «Близкие люди» из Ростовской области, «Уют» из Краснодарского края.

Наиболее развитая в плане организации частниками долговременного ухода за пожилыми людьми территория – Москва и Московская область, где функционирует не менее 10 тысяч коек. В активе операторов Санкт-Петербурга и Ленинградской области – 4-5 тысяч коек. Помимо двух столиц, выделяется тот же Башкортостан, где действует не менее 100 организаций с общим коечным фондом 1,5 тысячи мест. Если отталкиваться от упомянутой выше совокупной мощности частного сектора в 150 тысяч мест, то при средней стоимости койко-дня в 1 тысячу рублей и 70-процентной годовой загрузке объем рынка стационарных уходовых услуг может достигать 38,3 млрд рублей.

Другое дело, что качество этих услуг, мягко говоря, часто оказывается негодным – на рынке превалирует так называемое неформатное предложение. Коммерческие пансионаты сегодня в большинстве своем не утруждают себя соблюдением правил, описанных немногочисленными и невнятными отраслевыми регламентами (442-ФЗ, СанПиН и приказ Минтруда №940н). Ни для кого не секрет, что множество домов престарелых располагаются в жилых зданиях (коттеджах), абсолютно не приспособленных для ухода за пожилыми людьми. Порог входа в бизнес низкий: значительных расходов для старта не нужно – хватит и 30 млн рублей (при условии покупки недвижимости). Тогда как капитальное строительство соответствующего требованиям и назначению объекта (который будет классифицироваться как коммерческая недвижимость) оценивается не менее 6 млн рублей на койку.

ТАРИФ НА ЧАС

Вступивший в силу в 2015 году федеральный закон №442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в РФ» барьера для недобросовестных игроков не создал. Этот документ позволяет претендующим на получение услуг гражданам выбрать любой пансионат, в том числе частный, из утвержденного регионом реестра поставщиков, а включенным в реестр операторам – частично или полностью компенсировать затраты на содержание постояльцев за счет органов соцзащиты.

Однако возможность привлечь аудиторию через получение госзаказа мелким игрокам неинтересна – по оценкам Минтруда, из 1,4 тысячи негосударственных организаций соцобслуживания по всей стране в перечнях поставщиков соцуслуг состоят лишь 255 компаний. И вот почему, как позволил выяснить опрос операторов. Во-первых, присутствие в реестре привлекает внимание всевозможных контролеров – региональных органов исполнительной власти, прокуратуры, ТО Роструда, Роспотребнадзора, МЧС. Нелегалов, к которым регуляторы относят всех не состоящих в реестрах игроков, проверяют заметно реже – либо по факту чрезвычайного происшествия, либо в ходе вызванной громким инцидентом надзорной кампании. Во-вторых, госзадание ограничено, а тарифы заметно скуднее издержек. По закону частный оператор может принимать столько получателей социальных услуг, сколько позволяет его коечный фонд, на деле работать можно в строго оговоренном объеме, установленном региональными властями.

«Вхождение в этот реестр не обязательное и сложностей повлекло для большинства бизнесменов больше, чем бонусов. В условиях высокого спроса на уход за пожилыми людьми у них и без всякого реестра заполняются места. Да, вхождение в реестр иногда помогает заполнить койки клиентами по направлению социальной защиты – с субсидией на их проживание, объем которой далеко не всегда покрывает даже расходы в хорошем пансионате, не говоря уже о получении прибыли», – отмечает гендиректор фонда «Старость в радость» Елизавета Олескина.

Того же мнения придерживается гендиректор Фонда 60+ Вадим Бараусов: «Финансирование по 442-ФЗ изначально задумывалось как более или менее прогрессивная схема, однако проблемы, заметные уже на этапе подготовки закона, не разрешены до сих пор. Все эти вариации – условия вхождения в реестр, установление тарифов, признание человека нуждающимся в соцуслугах – к сожалению, не идут на пользу ни получателям, ни поставщикам услуг». К тому же, считает Бараусов, закон не способствует развитию конкуренции: «Что бы ни было написано в законе, в действительности предоставление по нему услуг определяется не потребностью, а наличием средств у региона. Как существовала у нас основная государственная система, связанная с уходом, и очень странная, непонятно развивающаяся частная система, так это и осталось».

Даже крупные игроки с трудом укладываются в формат сотрудничества, предлагаемый региональными органами соцзащиты. Гендиректор сети «Опека» Алексей Маврин говорит, что в Санкт-Петербурге, начиная с 2016 года, тариф составлял около 4 тысяч рублей на человека в сутки. Но в начале 2021-го, когда городской Комитет по соцполитике решил перейти на новую модель, в основе которой выборочное возмещение затрат поставщика по представленным им отчетам, тариф сократился в среднем на 50% – до 2 тысяч рублей. На этом основании «Опеке» недоплатили за пять месяцев 2020 года 100 млн рублей, что поставило под вопрос дальнейшее участие сети в реализации госзаказа. И хотя «Опека» полностью от этой практики не отказалась, численность постояльцев, проживавших за счет города, пришлось сократить на 20% – они переехали в госинтернаты.

Также Маврину пришлось изменить условия проживания по льготе, в связи с чем семьи, которые предпочли оставить родственников в «Опеке», доплачивают за проживание 20–40 тысяч рублей в месяц. «Это доплата за качество услуг и настоящую заботу. Наши стандарты выше, чем государственные, и дети наших пожилых подопечных это ценят. Ну, условно, не можем же мы кормить одних постояльцев одной едой, а других – другого качества и меньшей стоимости? Мы так не делаем», – объясняет Маврин.

У Комитета по соцполитике Санкт-Петербурга свои аргументы в пользу тарифного секвестра. По словам председателя ведомства Александра Ржаненкова, частные поставщики соцуслуг допускали нецелевое расходование средств – на командировки сотрудников, повышенную заработную плату, медицинские услуги, расширение меню и другие цели. «Мы за то, чтобы было эффективно, но не надо кормить наших пожилых шампанским, красной рыбой и так далее. Не это цель! <…> Теперь мы обязаны заключить соглашение под конкретные объемы людей, которые будут обслуживаться тем или иным негосударственным учреждением», – рассказывал чиновник на пресс-конференции в марте 2021 года.

«Социальная служба «Помощник» (межрегиональный проект Senior Group), вошедшая в реестр поставщиков в 2019 году, столкнулась с задержкой оплаты услуг госзаказчиком – все тем же питерским Комитетом соцполитики. Компания с августа прошлого года не может получить компенсацию расходов на сопровождение пенсионеров. «Отказаться мы не можем – продолжаем работать, надеясь, что нам все же заплатят. Если нет, мы будем использовать все легальные способы получения денег за уже оказанные услуги», – говорит Алексей Сиднев. «Помощник» пытается получить госзадание и в Московской области, но пока безуспешно. По словам Сиднева, Министерство соцразвития региона по разным формальным причинам заявки отклоняет, хотя Senior Group с 2016 года состоит в реестре и оказывает 28 подмосковным пенсионерам стационарные услуги.

Работает сеть в качестве поставщика соцуслуг и в Москве, но здесь, по информации Алексея Сиднева, другой формат ограничения конкуренции: потенциальным подопечным, вопреки требованиям 442-ФЗ, попросту не дают выбрать частный пансионат или патронаж и направляют в госучреждения. «Второй важный момент – тарифы. Расценки на надомное обслуживание не менялись с 2016 года и составляют 315 рублей в час, а вот стоимость стационарных услуг снизилась, но не за счет уменьшения тарифа, а за счет того, что всех постояльцев разбили на четыре группы. И если стоимость проживания в сутки у «тяжелых» групп не изменилась, то «легкие» группы теперь оплачиваются иначе. Раньше в среднем мы получали 3 тысячи рублей в сутки за человека, теперь 2 500, – констатирует Сиднев. – В результате доля госзадания в структуре выручки наших стационаров постепенно сократилась с 50% до 15%. Что ж, мы переориентировались на коммерческих клиентов. Я бы очень хотел сделать так, чтобы нашими услугами смогли пользоваться даже те, кто не в состоянии оплатить их полную стоимость, но вижу один общий тренд – государство поддерживает только собственных поставщиков услуг».

По словам Романа Матушевского, совладельца включенной в столичный реестр поставщиков подмосковной сети «Забота», справедливое сотрудничество с государством на основании 442-ФЗ какое-то время было эффективным, но сейчас ситуация изменилась: «Люди хотят к нам попасть, но сделать это у них, скорее всего, не получится, – государство не даст нам денег. Разными правдами и неправдами субсидирование приостановлено. Пока госфинансирование очень туманная перспектива, хотя многие игроки набрасывали под него бизнес-планы и, естественно, такого кардинального разворота не ожидали».

Похожая картина наблюдается в других регионах. «В реестр мы вошли сразу, как открылись, – рассказывает основатель и гендиректор самарского пансионата «Гармония» Ольга Кондрашова. – Пока для нас это имиджевая составляющая». Впрочем, она уверена, что членство в реестре все равно необходимо, так как является гарантом прозрачности компании. «Входящие в реестр организации пристальнее проверяются, но тень «плохих» поставщиков лежит на всех. Из-за этого легальный поставщик социальных услуг сильнее страдает: его чаще проверяют, к нему априори негативное отношение контролирующих органов, ему сложнее выдержать конкуренцию с пансионатами, которые работают в «тени» – не платят налоги, не тратятся на поддержание высокого качества услуг. Честных предпринимателей, готовых работать открыто, нужно поддерживать и стимулировать. А у нас, к сожалению, всех гребут под одну гребенку», – говорит Кондрашова.

КАЛАНЧЕЙ НЕ ЗАМАНИШЬ

Велика вероятность (особенно теперь, после появления президентского поручения), что в обозримом будущем вхождение операторов в реестр перестанет быть делом добровольным, а сам статус поставщика соцуслуг наполнится новым содержанием. Ключевое условие обновления – утверждение лицензионных правил, которые Минтруд должен разработать к осени 2022 года. «Мы четко осознаем и понимаем, что в ходе лицензии должны быть определены такие параметры, как помещения, удовлетворяющие санитарно-эпидемиологическим требованиям, это материально-техническое обеспечение для каждого конкретного учреждения, это штатное расписание, штатная численность сотрудников, которые оказывают соответствующие услуги в учреждениях, они также должны соответствовать необходимым требованиям», – говорил в начале 2021 года министр труда и соцзащиты РФ Антон Котяков.

«Инициативы по введению лицензирования появлялись регулярно, буквально после каждого пожара или другого несчастного случая. Эксперты всякий раз объясняли: если нет процедуры лицензирования – нет легальных и нелегальных домов престарелых, все это «серая» зона. Спасибо Курултаю Башкирии, который после очередной трагедии довел-таки вопрос о лицензировании до Госдумы и Минтруда, которое озвучило свою концепцию. Вопрос о лицензировании назрел очень давно, многие люди погибли в приютах и пансионатах, никем не зарегистрированных и не проверенных, прежде чем вопрос стал обсуждаться на высоком уровне», – говорит Елизавета Олескина из фонда «Старость в радость».

Только в Московской области, Санкт-Петербурге, Башкортостане и Тюменской области за последние семь-восемь месяцев в домах престарелых произошло пять крупных пожаров, унесших жизни 35 постояльцев. И лишь один из горевших пансионатов – подмосковный «Третий возраст» – работал легально, то есть состоял (и состоит в настоящее время) в реестре поставщиков соцуслуг Департамента труда и социальной защиты населения Москвы, а кроме того, имел лицензию на оказание амбулаторных медуслуг. Этот проект в 2014 году запустили экс-председатель совета директоров «Аптечной сети «36,6» Сергей Кривошеев и бывший глава Росздравнадзора Рамил Хабриев. Резиденция «Третий возраст», расположенная в поселке Рублево-Мякинино, позиционировалась как пансион премиум-класса: стоимость койко-дня здесь достигала 5,3 тысячи рублей, в распоряжении постояльцев (за дополнительную плату) были соляная пещера, ванный зал, массажный кабинет. В момент случившегося в апреле 2020 года пожара в жилом корпусе резиденции находились 60 человек, пятеро из них погибли. Сейчас идет следствие по уголовному делу по ч. 3 ст. 219 УК РФ (нарушение требований пожарной безопасности), а сам объект по профилю не используется.

Серия ЧП спровоцировала очередную волну надзорных мероприятий. После нескольких прокурорских проверок в марте 2021 года закрылся один из двух филиалов «Желтого креста» – пансионат в подмосковном Воскресенске. По словам владельца компании Рамаза Ахметели, нарушение не влекло риска для жизни постояльцев, однако в городской прокуратуре настояли на приостановке деятельности. В начале лета 2021 года Лобненская прокуратура проверила флагманский филиал сети «Забота» и, по итогам рейда, подала к компании иск о прекращении деятельности – опять же из-за обнаруженных нарушений правил пожарной безопасности.

«Прежде всего борются с теми, кто на виду. То есть с теми, кто ведет свою деятельность официально, кто зарегистрирован, кого легко найти. Возникает парадоксальная ситуация, когда под видом борьбы с нелегальными игроками претензии предъявляют не к какому-то коттеджу, где нарушают все возможные нормы (а таких в области много), а к абсолютно правильным зданиям. Наш «Шереметьевский» филиал, например, это бывшее здание профилактория, изначально по всем стандартам построенный капитальный объект, он работает на протяжении пяти лет и входит в реестр поставщиков Москвы», – недоумевает совладелец сети Роман Матушевский.

Но одними пожарными инспекциями всех проблем отрасли точно не решить. «Важно, чтобы проверялись не только здания, но и качество жизни подопечных в этих зданиях. Если там широкие беспороговые дверные проемы, но некачественная пища – разве это нормально? Если там отличный пандус, но в смене одна нянечка на 30 маломобильных пожилых людей – это нормально? Если она подопечных своих не успевает посадить и кормит лежа с риском, что они подавятся, или вообще ставит миску пожилой женщине на грудь и выходит. Можно так работать? Да нет же», – говорит Елизавета Олескина из фонда «Старость в радость».

По данным Vademecum, планируется введение нескольких видов лицензий – для организаций, которые предоставляют соцуслуги несовершеннолетним, пожилым и гражданам с психическими расстройствами, но все держатели лицензий будут в обязательном порядке входить в реестры.

Рассматриваются варианты поощрения игроков, которые предоставляют качественные услуги, – например, для них могут быть введены льготы (в частности, 0% налога на прибыль). Кроме того, уже сегодня решено, что для организаций, включенных в реестр поставщиков социальных услуг, будет действовать переходный период – до 1 января 2025 года. Игроки негосударственного сектора надеются принять участие в процессе разработки лицензионных требований – через своих представителей в рабочей группе общественного совета при Минтруде РФ.

Пока готовятся лицензионные правила, а правительство ищет деньги на всероссийский уходовый проект, к очистке профильного рынка от нелегалов подключилось МВД. В начале 2021 года сотрудникам подразделений полиции по охране общественного порядка (ППС и участковые) приказано: выявлять на патрулируемых территориях «частные пансионаты для престарелых граждан», не числящиеся в реестре поставщиков соцуслуг, и в случае нахождения таковых сообщать об этом в органы государственной власти, прокуратуру, ТО МЧС и Роспотребнадзора «для реагирования». А при обнаружении в деятельности соцучреждений «признаков составов преступлений или административных правонарушений, относящихся к компетенции полиции, организовать их отработку с привлечением оперативных подразделений в целях документирования противоправных деяний и принятия соответствующих мер».