По данным Аналитического центра Vademecum, в ближайшие годы на рынок реабилитации планируют выйти не менее 10 стартапов с многомиллионными инвестициями. Ниша пока практически свободна – по профилю работают не более 10 частных специализированных медцентров. Все они, по сути, ориентированы на пациентов государственных клиник, не имеющих в базе такой опции, как восстановление после лечения. Vademecum выяснил, как развиваются частные реабилитационные проекты и на что уповают инвесторы, рискнувшие зайти в гипотетически привлекательный сегмент.

«Самое сложное позади – соглашение с региональным правительством подписано, земля выделена. Осталось только построить. Уже сейчас к нам поступают предложения от инвесторов – они готовы выкупить проект на самой ранней стадии», – говорит Иван Лужаев, совладелец московской строительной компании «Премиум Строй», которая планирует выстроить в Барнауле реабилитационный центр со стационаром небывалой для частного проекта такого профиля мощности в 148 коек.

Еще пять лет назад коммерческий сегмент медицинской реабилитации был представлен лишь несколькими заметными игроками, половина из которых выросла на базе государственных клиник – Лечебно-реабилитационный центр Минздрава, Центральная клиническая больница восстановительного лечения ФМБА, центр «Ортос» при Новосибирском институте травматологии и ортопедии (НИИТО) им. Я.Л. Цивьяна, московский центр «Преодоление» и подмосковный «Три сестры». В последние два года, замечают участники рынка реабилитационных медуслуг и продавцы соответствующего оборудования, расклад кардинально меняется. По оценкам Аналитического центра Vademecum, сегмент уже представлен десятком частных медцентров (подробнее – в инфографике «Доли долечивающих»), а к выходу на рынок готовятся еще как минимум 10 рехаб-проектов (подробнее – в инфографике «Дела поправимых»). Дефицит реабилитационных услуг в госсекторе – даже на коммерческой основе, не говоря уже о системе ОМС, – спровоцировал инвестиционную активность девелоперов, вдруг осознавших, что системы здравоохранения без реабилитации не бывает.

Этими соображениями, в общем-то, и руководствовался Иван Лужаев из «Премиум Строя». В 2011 году он возглавлял дирекцию ФГУП «ДЕЗЗ Росздрава» в Барнауле и курировал строительство Федерального центра травматологии и ортопедии. «В центре ежегодно делается по 6 тысяч операций, но реабилитационных коек и мощностей нет. Экстренные вмешательства проводятся в краевой и нескольких городских больницах, но реабилитацией никто прицельно не занимался, и мы решили ликвидировать этот пробел», – говорит он. Компания «Премиум Строй» уже получила в аренду землю под проект, а это, по словам строителя Лужаева, «90% успеха». Барнаульский центр реабилитации, по замыслу авторов, сможет восстанавливать до 3 200 человек в год, и это только стационарные пациенты. Вложения объемом около 500 млн рублей девелоперы планируют окупить за три-четыре года.

Если судить по действующим и анонсированным проектам, самые востребованные профили сегмента – нейрореабилитация (восстановление после инсультов, черепно-мозговых и спинальных травм), травматологическая и ортопедическая реабилитация (после сложных переломов и эндопротезирования). Реже встречается кардиореабилитация, и совсем слабо развита онкореабилитация. Считается, что организовать ортопедическую реабилитацию проще, чем, например, нейро- или онкологическую. «В ортопедическую реабилитацию вовлечено меньше специалистов и зачастую не нужен стационар, поскольку у таких пациентов нет ни когнитивных, ни речевых нарушений. А человек, перенесший инсульт, требует комплексного восстановления при участии разных специалистов – невролога, физиотерапевта, уролога, логопеда, эрготерапевта и других», – говорит Анна Симакова, генеральный директор центра «Три сестры».

Глава стационарного кластера «Медси» Константин Лядов, поставивший рехаб на широкую коммерческую ногу в ЛРЦ Минздрава, считает, что самым перспективным направлением с точки зрения бизнеса является нейрореабилитация: «Пожалуй, это самое актуальное сегодня направление, но и самое дорогое, как для инвестора, так и для пациентов. Популярная реабилитация после эндопротезирования тазобедренного сустава, на мой взгляд, большого будущего не имеет. Количество операций увеличивается, отрабатывается и улучшается техника их выполнения, что приводит к снижению потребности в этом виде реабилитации».

ДОЛИ ДОЛЕЧИВАЮЩИХ

Действующие частные реабилитационные центры

* - в центре нет круглосуточного стационара

Источник: Аналитический центр Vademecum

КОЕЧНЫЙ ФОН

Из-за отсутствия практики организации специализированных реабилитационных медпредприятий, хоть сколько-нибудь четких представлений о рынке и перспективах получения госзаказа первопроходцам сегмента приходилось перестраивать первоначальную модель бизнеса на марше. Основатели московского центра «Преодоление» в качестве основного профиля сначала выбрали реабилитацию пациентов, перенесших травмы спинного мозга, и больных с ДЦП, но впоследствии расширили перечень услуг за счет постинсультной реабилитации, восстановления после ЧМТ, эндопротезирования. Позже в «Преодолении» открылось поликлиническое отделение с МРТ-диагностикой. Но получение новых компетенций принципиально не изменило структуру пациентского потока, большая часть которого – инвалиды-колясочники 1-й и 2-й групп, за их реабилитацию платит Департамент соцзащиты Москвы. И хотя «Преодоление» на 25% + одна акция принадлежат городу, прямого бюджетного финансирования центр не получает, а квоты госзаказа выигрывает через тендеры. «Развивать новые реабилитационные направления центр начал во многом потому, что из-за экономической ситуации и в ходе оптимизации бюджетных расходов московское правительство снизило стоимость курса комплексной реабилитации, доступной по госзаданию, – поясняет заместитель генерального директора «Преодоления» Юлия Иванова. – Спонсорское участие в проекте тоже сократилось, а полностью переходить на коммерческие рельсы было бы нецелесообразно из-за отсутствия платежеспособных пациентов в данном сегменте рынка». Действуя таким образом, «Преодоление» выручило в 2016 году, по данным СПАРК-Интерфакс, 228 млн рублей.

Подмосковный центр «Три сестры», организованный в 2012 году по инициативе выходцев из «Северстали» Анны Симаковой и Дмитрия Санина, изначально был ориентирован на постинсультных пациентов, но практика заставила сместить акценты – почти 50% загрузки центру дают люди, перенесшие спинальные и черепно-мозговые травмы. В какой-то момент здесь начали, с большой осторожностью, брать на реабилитацию и онкологических пациентов и даже планировали организовать под эти цели операционную, но от сложно реализуемой идеи отказались из-за отсутствия свободных инвестиций. В прошлом году в «Трех сестрах» был достроен второй корпус, общая площадь помещений центра выросла до 6 тысяч кв. м, а госпитальная мощность – с 35 до 95 палат, в том числе для нейрореабилитации детей. Подмосковные реабилитологи рассчитывают, что в новом формате через два года смогут генерировать более 570 млн рублей выручки против нынешних 220 млн в год.

Часть инвесторов пришли в реабилитацию из бизнеса по уходу за пожилыми людьми, а потому в новой для себя медицинской теме сохранили ориентацию на возрастных пациентов. Типичный пример – организованный НПФ «Благосостояние» подмосковный реабилитационный центр «Монино», начинавший с гериатрии и выросший в полноценное медучреждение по нейро-, кардио- и ортопедической реабилитации. В прошлом году в фонде анонсировали создание еще нескольких аналогичных «Монино» центров с примерной стоимостью по 800 млн рублей каждый. Рассказать подробнее о статусе этих проектов в НПФ «Благосостояние» на момент подготовки этого материала не смогли.

Свернул в реабилитацию и открывшийся в прошлом году в знаменитом поселке Комарово пансионат «Спутник». Председатель совета директоров группы «Илим» Захар Смушкин инвестировал в этот проект $17 млн, а управлять «Спутником» пригласил основателя санкт-петербургской сети стоматологических клиник «Уни Дент» Сергея Киновича. «Проект задумывался как гериатрический центр уровня четырех-,пятизвездочной гостиницы – с номерами на одного человека, ресторанным питанием, уходом и охраной. Но первые же расчеты показали, что цена проживания в таких условиях будет неподъемной. Поэтому мы решили сменить курс на реабилитацию, – рассказывает Кинович. – Сначала был задействован первый корпус, его сразу заняли самые тяжелые пожилые пациенты – те, которые почти лишены движения, люди с деменцией, которых нельзя оставлять без присмотра. Буквально на днях открыли второй корпус с реабилитацией после инсульта, травм, инфаркта и так далее».

По той же схеме планируют расширение и в Ижевском реабилитационном центре. Пока учреждение ориентировано на уход за пожилыми пациентами, но в дальнейшем здесь намерены организовать медицинскую часть – начать восстанавливать больных после инсульта. По словам гендиректора центра Эльзы Михайловой, сейчас в Удмуртии нет ни одного реабилитационного медпредприятия, поэтому инвесторы в проект верят и изучают возможность оказания услуг по ОМС. Курирует начинание фонд ИСГЦ «Опека», соучредителем которого помимо Михайловой выступает ижевский предприниматель Константин Прокошев.

ПОЛОЖЕНИЕ К ВОССТАНОВЛЕНИЮ

Основная проблема частных реабилитационных проектов – вне зависимости от профилей – подбор персонала. Примечательно, что центральные роли в процессе восстановления отведены не столько врачам-реабилитологам, сколько среднему медперсоналу, физиотерапевтам, инструкторам ЛФК, эрготерапевтам, заново обучающим пациента рутинным повседневным движениям. В некоторых медцентрах кадровая обойма пополняется кинезитерапевтами, психологами и логопедами. Возглавляет реабилитационную команду врач, базовая специализация которого подходит под нужды пациента: в нейрореабилитации, например, это невролог, в кардиореабилитации – кардиолог.

По мнению Анны Симаковой, эффективность восстановления зависит не от технических возможностей медучреждения, а от уровня квалификации специалистов. «Важно, как оснащен центр, особенно работающий в сфере травматологии и ортопедии, но это отнюдь не главное. На первом месте – специалисты, они дорогие и их мало, – солидарен с коллегой медицинский директор EMC Евгений Аветисов. – Мы постоянно обучаем наших врачей и средний медперсонал, привлекаем к работе иностранцев». Поскольку отечественной школы реабилитации фактически не существует, все профильные медцентры вынуждены заниматься подготовкой и переквалификацией кадров сами и за свой счет, направляя их на стажировки и выписывая из-за рубежа в Россию менторов.

Структура расходов частного центра реабилитации соответствующая. На первом месте – фонд оплаты труда, значительная часть средств уходит на аренду или содержание помещения, далее по затратности – закупка расходных материалов, организация питания, реклама и маркетинг. Техническая база, как правило, незамысловатая – три-четыре вида оборудования, например, стол для Бобат-терапии (нейроразвивающей), массажные кушетки, системы подвешивания, зал ЛФК, специальные тренажеры для разработки конечностей и так далее. По оценкам игроков рынка, стоимость специальных устройств варьируется от 500 тысяч до 1 млн рублей, но бывает и дороже.

Рентабельность бизнеса участники рынка оценивают в среднем на уровне 12–15%. «Рентабельность может достигать и 20%, но здесь важен эффект масштаба – этот показатель напрямую связан с количеством коек», – считает Анна Симакова из «Трех сестер». Положим, мощности есть. Но как их загружать?

В «Премиум Строе», например, хоть и рассчитывают на госзаказ и перспективу увеличения внимания к реабилитации со стороны ФОМС, но пока больше верят в модель софинансирования. «Сейчас тариф на реабилитацию составляет около 3 тысяч рублей в сутки, мы ожидаем, что к моменту нашего запуска он увеличится хотя бы до 5-6 тысяч. В качестве альтернативы мы готовы внедрить реабилитацию по ОМС с доплатой в размере 2-3 тысяч за сервисные услуги», – говорит Иван Лужаев.

В среднем по стране тариф на реабилитацию ниже того, что берет за ориентир «Премиум Строй»: где-то на уровне 1,5–2 тысяч рублей в сутки. В «Преодолении» привыкли строить расчеты от стоимости квоты Департамента соцзащиты Москвы, явно более щедрой, чем ОМС-расценки, – 7 500 рублей в сутки. «Квотники» составляют 85% от общего числа пациентов «Преодоления», в 2016 году центр получил за их реабилитацию почти 91 млн рублей. В «Трех сестрах» этот показатель едва добирается до 30%, но и расценки здесь выше, чем у конкурентов: в среднем сутки обходятся в 12,2 тысячи рублей.

Не стоит сбрасывать со счетов и то обстоятельство, что за поток платежеспособных (неважно, за чей счет) пациентов готовы бороться стационары частных многопрофильных клиник: все крупнейшие игроки этого сегмента рынка в том или ином виде предлагают услуги реабилитации, чем только вызывают у специализированных операторов скепсис. «Сейчас само слово «реабилитация» стало модным – порой им называют даже спа- и велнес-программы, которые не имеют почти ничего общего с настоящей реабилитацией – после травм и острых заболеваний, – считает Анна Симакова. – Реабилитацией должна заниматься отдельная команда специалистов, а в многопрофильной клинике это направление зачастую становится просто дополнительной опцией, например, такой как массаж».

Свои реабилитационные отделения сегодня есть в ОАО «Медицина», в сети «Семейный доктор», в госпитале ГК «Мать и дитя» в Лапино, в клинике «К+31» и так далее. Например, в сети «Медси» был создан центр реабилитации на базе Клинической больницы на Пятницком шоссе: он предназначен для восстановления при заболеваниях опорно-двигательного аппарата и после травм, здесь же принимают пациентов на нейро- и кардиореабилитацию, также реабилитация проводится на базе санатория «Отрадное». Стоимость услуг в центре реабилитации варьируется от 7 тысяч до 15 тысяч рублей в сутки.

В EMC тоже есть реабилитационное отделение – при клинике травматологии и ортопедии, ориентированное, естественно, на профильных пациентов. «Правильно организованное отделение реабилитации должно быть одним из самых рентабельных в клинике за счет высокой эффективности использования площадей и трудовых ресурсов. Затраты на амортизацию оборудования при этом относительно невысоки, – рассказывает медицинский директор ЕМС Евгений Аветисов. – Мы работаем на внутренний поток пациентов, со стороны пока приходят немногие». Привлечением пациентской аудитории EMC придется заниматься уже очень скоро – в декабре 2017 года владельцы клиники рассчитывают достроить в подмосковной Жуковке специализированный центр реабилитации со стационаром на 30–40 коек.

ДЕЛА ПОПРАВИМЫХ

Реабилитационные инвестпроекты

Источник: Аналитический центр Vademecum

ГОРИЗОНТЫ ВЕРТИКАЛИЗАЦИИ

И проекты сторонних инвесторов, и планы действующих лидеров рынка медуслуг, по большому счету, точечные, осторожные. На их фоне довольно дерзко (как минимум оригинально) выглядят перспективы развития сетевого реабилитационного бизнеса или продажа профильной франшизы.А такие попытки были. «Три сестры», например, собирались открыть филиал в Твери. «Это было ответом на предложение местного предпринимателя, а не стратегическим шагом. Долго и трудно получали лицензию, но в результате разошлись в видении перспектив бизнеса с партнером и решили этот проект закрыть. Реабилитация – бизнес для терпеливых инвесторов», – говорит Анна Симакова.

Намерение инвестировать в создание сети клиник реабилитации в конце 2016 года анонсировало российское подразделение латвийского холдинга Integral Management Group – компания IMG Russia. Первое предприятие под брендом «Междисциплинарный центр реабилитации» (МЦР) со стационаром на восемь коек открылся 1 марта в Москве. В проект было вложено порядка 3,5 млн евро, из которых 2,2 млн были потрачены на оборудование. Профили, заявленные на сайте МЦР, вполне стандартны – реабилитация после инсульта, ЧМТ, спинальных травм, ортопедии и протезирования, при рассеянном склерозе, ДЦП и даже в онкологии. «Изначально предполагалось, что после открытия двух-трех центров в Москве мы начнем развитие в Санкт-Петербурге. Однако сейчас у нас есть несколько предложений о сотрудничестве от партнеров из Рязани, Тулы, Махачкалы, Екатеринбурга, и мы не исключаем возможности, что локализация сети будет изменена», – говорит генеральный директор МЦР Александра Славянская. И все-таки МЦР – это в основном амбулаторная реабилитация, стационар, по словам руководителя центра, появился ради пациентов из других городов.

«Нам тоже неоднократно предлагали разработать франшизу или открыть филиалы в регионах, например, в Калининграде или в Крыму. Но мы рисковать не стали – во-первых, нет свободных средств, во-вторых, непонятно, как контролировать работу в регионах и где искать специалистов, – говорит Юлия Иванова из «Преодоления». – Амбулаторный формат для мобильных пациентов, конечно, проще тиражировать, но это тоже не для нас – даже сейчас курсы лечения в дневном стационаре мы связали с программой Департамента соцзащиты, самостоятельно оплатить такое лечение пациенты не в состоянии».

Зато клиника амбулаторной реабилитации требует гораздо меньше вложений, чем госпитальный проект. Например, производитель и дистрибьютор профильного оборудования ГК «Мадин», организовавшая в Нижнем Новгороде собственный центр реабилитации «Экзарта», уложилась в «несколько миллионов рублей», говорит директор ММЦ «Мадин» Андрей Бурмистров. Вообще-то «Экзарту» замышляли как шоу-рум для продукции компании и базу для проведения обучающих курсов, но впоследствии предприятие превратилось в полноценный центр реабилитации неврологических и ортопедических больных. «На первых порах мы установили очень низкие цены, почти не вкладывали средств в продвижение центра и привлечение пациентов, – рассказывает Бурмистров. – Сработало «сарафанное радио», направления от врачей, которые нас уже знали. Первые 2,5 года центр работал «в минус», поскольку мы платили сотрудникам достойную зарплату и за свой счет обучали их современным методикам. С марта 2017 года, то есть почти через два года после получения лицензии, мы вышли «в плюс», но докупаем новое эффективное оборудование, поэтому очередь до возврата инвестиций пока не дошла».

Сейчас «Мадин», «по просьбам партнеров и прошедших обучение специалистов», разрабатывает программу франчайзинга «Экзарты». На кого ориентирован этот формат? По словам Бурмистрова, курс амбулаторной реабилитации может начинаться с 10 посещений – от трех – пяти раз в неделю до одного-двух, при условии выполнения пациентом домашних заданий. Самая значительная часть аудитории «Экзарты» – дети с ДЦП, с ортопедическими нарушениями и деформациями, взрослые после травм и операций на позвоночнике и суставах, инсульта и травм спинного мозга. «У стационарных центров есть преимущество, так как они могут получить гарантированный поток на реабилитацию по ОМС и дополнять его уже за счет пациентов, готовых платить из своего кармана, – рассуждает Бурмистров. – Зато небольшие амбулаторные центры или кабинеты реабилитации можно открыть в каждом районе города, чтобы, как поликлиника или фитнес-центр, быть ближе к месту жительства или работы пациента».